超低出生體重兒的管理課件

超低出生體重兒的管理超低出生體重兒的管理定義：體重〈1000克

(大部分胎齡〈28周）

超低出生體重兒：Extremelylowbirthweightinfant(ELBWI)Veryverylowbirthweightinfant超早產(chǎn)兒：Extremelyprematureinfant（超未成熟兒）超低出生體重兒的管理發(fā)展史在新生兒醫(yī)學(xué)史上70年代開始有超低出生體重兒成活的記錄。日本1990年每年出生超低出生體重占新生兒數(shù)0.2%。國外資料病死率60年代〉90%，90年代降至20%。廣州市婦嬰醫(yī)院新生兒科

2004～2006年25例ELBWI的存活率較達(dá)80%。后遺癥15%（美國、日本資料）在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與NICU中占有重要的地位，是醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、醫(yī)德、凝聚力的綜合評(píng)價(jià)。超低出生體重兒的管理目前我國早產(chǎn)兒發(fā)生率1、早產(chǎn)兒我國發(fā)生率由5%上升至10%；2、每年180萬早產(chǎn)兒出生；3、我國3億兒童中早產(chǎn)兒累計(jì)達(dá)3000萬；4、VLBW早產(chǎn)兒為2%，兒童期VLBW累計(jì)達(dá)600萬每年40萬。超低出生體重兒的管理超低出生體重兒中的醫(yī)學(xué)問題機(jī)體小，未成熟使常規(guī)操作十分謹(jǐn)慎。代謝：水電紊亂、低體溫、佝僂病、血糖、血脂與氨基酸紊亂、營養(yǎng)不良。呼吸系統(tǒng)：RDS、無呼吸、呼吸肌不成熟、氣管狹窄、BPD。循環(huán)系統(tǒng)：PDA、心肌功能不全。中樞神經(jīng)系統(tǒng)：ICH、PVL、膽紅素腦病、未成熟視網(wǎng)膜癥。消化系統(tǒng)：NEC、胎糞粘滯、腸麻痹、一過性膽囊增大。超低出生體重兒的管理監(jiān)護(hù)與基礎(chǔ)治療一、常規(guī)監(jiān)護(hù)：SPO2、T(深體溫)、R、P、BP（有創(chuàng)、無創(chuàng)）、GM。二、日常測量、觀察：體重、頭圍、身長；血?dú)?、反?yīng)、24H出入量、嘔吐、膚色、感染灶等。三、建立治療與監(jiān)護(hù)通道：臍靜脈、臍動(dòng)脈插管、PICC、周圍動(dòng)靜脈留置等。超低出生體重兒的管理臍動(dòng)靜脈插管超低出生體重兒的管理超低出生體重兒的管理臍靜脈置管超低出生體重兒的管理PICC置管超低出生體重兒的管理體溫管理生后處理：馬上擦干，薄膜保濕，在封閉式暖箱轉(zhuǎn)運(yùn)。（在常溫下5分鐘體溫下降1℃）暖箱濕度：100%，3~4天后降至90%，以后逐漸下調(diào)。

暖箱溫度：中性溫度（36℃左右），以維持深溫36.7~37.2℃。超低出生體重兒的管理溫度與濕度日齡0天5天10天20天箱溫36℃35℃34℃33℃濕度100%~90%~80%~70%超低出生體重兒的管理超低出生體重兒的管理免疫發(fā)育與感染特點(diǎn)：免疫系統(tǒng)發(fā)育未成熟、免疫功能不完善處于易感染環(huán)境容易發(fā)生各種感染、很難避免是早產(chǎn)兒死亡的主要原因之一，占到20-30%超低出生體重兒的管理感染部位：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、敗血癥、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎、休克、DIC等。癥狀：缺乏特異性，時(shí)刻警惕。高血糖、硬腫癥、呼吸暫停、體溫不穩(wěn)定、皮疹、喂養(yǎng)不耐受、黃疸、肝脾腫大等。診斷：CRP可能有意義（8天后），BPC、WBC（經(jīng)典方法）變化。治療：抗生素（早用早停）、IVIG、輸血注意移植物對(duì)宿主反應(yīng)。超低出生體重兒的管理院內(nèi)感染重點(diǎn)！！2008年9月5日至15，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院發(fā)生8名新生兒院內(nèi)感染事故，院長和主管副院長的職務(wù)被撤，新生兒科主任、護(hù)士長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部負(fù)責(zé)人被免職。新華網(wǎng)天津2009年3月22日電：天津市薊縣婦幼保健院，18日到19日發(fā)生的新生兒院內(nèi)感染，6例重癥新生兒相繼轉(zhuǎn)往北京兒童醫(yī)院救治，5例死亡。醫(yī)護(hù)人員的手是院內(nèi)感染最主要來源，嚴(yán)格執(zhí)行“一次操作，一次洗手”是預(yù)防感染的重要措施。超低出生體重兒的管理消化系統(tǒng)NEC：注意營養(yǎng)方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。動(dòng)力性腸麻痹：溫生理鹽水灌腸qd；泛影葡胺稀釋2~3倍，可做診斷性治療；紅霉素、（西沙比利慎重）。膽汁淤積：直膽升高，B超膽囊〉3Cm，即可診斷，TPN者易發(fā)生，中鏈脂肪酸較好。黃疸：出現(xiàn)黃疸即予光療，持續(xù)8小時(shí)，暫停4~6小時(shí)，盡量予腸道營養(yǎng)、灌腸。超低出生體重兒的管理不同出生體重早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)推薦標(biāo)準(zhǔn)出生~24h

~48h

~72h出生體重

光療

換血

光療

換血

光療

換血<1000g≥1~5≥5~7≥5~7≥7~9≥7≥9~101000~1500g≥1~6≥5~9≥6~9≥8~13≥9≥11~151500~2000g≥1~6≥5~10≥6~10≥10~15≥10~12≥15~172000~2500g≥1~7≥5~11≥7~12≥12~17≥12~14≥16~18超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道內(nèi)營養(yǎng)

盡早開始腸道內(nèi)營養(yǎng)

開始喂養(yǎng)：最好母乳或早產(chǎn)兒專用配方乳，生后3~4天后出現(xiàn)腸鳴音或/和排胎便后開奶，第一次試喂糖0.5~1ml，3小時(shí)后回抽確定有否殘留。持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)：0.5ml/h×10h，間隙2小時(shí)。以后每天增加0.5ml/h。如出現(xiàn)腹張、腸鳴音消失、殘留、感染等情況須停止喂養(yǎng)。超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道內(nèi)營養(yǎng)間隙鼻飼喂養(yǎng)：體重〉1000克，胎齡〉32周，無呼吸暫停。當(dāng)體重〉1500克，胎齡〉35周，可停鼻飼，奶量達(dá)120ml/Kg可停靜脈輸液。

超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道內(nèi)營養(yǎng)微量喂養(yǎng):在腸道營養(yǎng)難以耐受時(shí)應(yīng)積極開始非營養(yǎng)為目的早期微量喂養(yǎng)（0.5ml/h，維持5~10天）.動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：全靜脈營養(yǎng)的小鼠,僅僅禁食3天，就會(huì)出現(xiàn)腸粘膜萎縮、腸絨毛變平以及乳糖酶發(fā)育受阻。早期微量喂養(yǎng)能提高早產(chǎn)兒胃腸激素的水平,促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟。超低出生體重兒的管理超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道外營養(yǎng)分類：部分胃腸外營養(yǎng)（PPN）與全部胃腸外營養(yǎng)（TPN）；周圍胃腸外營養(yǎng)與中央胃腸外營養(yǎng)。禁忌癥：嚴(yán)重?cái)⊙Y、NIC等；嚴(yán)重酸中毒；循環(huán)衰竭、腎功能衰竭，尿素氮≥12.9mmol/L；嚴(yán)重缺氧。超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道外營養(yǎng)

能量需要：基礎(chǔ)代謝=30Kcal/Kg·d；+活動(dòng)=50Kcal/Kg·d+生長=120Kcal/Kg·d。

糖：4~5mg/mim.每克糖產(chǎn)生4Kcal（16.7KJ）熱卡；以維持血糖濃度2~7mmol/L為準(zhǔn)。超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道外營養(yǎng)氨基酸：開始時(shí)間有爭論,0.5g/Kg·d開始，每天增加0.5g/Kg，最大量3.0g/Kg·d，輸入濃度1.5~2.0%。每克氨基酸產(chǎn)生4Kcal（16.7KJ）熱卡，蛋白質(zhì)/能量：3克/100Kcal較合適。超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道外營養(yǎng)脂肪乳劑：脂肪乳劑的意義在于提供必需脂肪酸和能量,維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。副作用：⑴膽紅素腦病；⑵白細(xì)胞功能下降；⑶血小板；⑷肺氣體交換功能降低；⑸高脂血癥：20%制劑；⑹膽汁淤積：中鏈不飽和脂肪.超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道外營養(yǎng)脂肪乳劑成分：20%Lipoven：富含n-6長鏈多價(jià)不飽和脂肪酸及中長鏈脂肪乳劑，以豆油為主的脂肪乳?？赡茉黾舆^氧化風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)免疫功能的負(fù)面影響。20%Clinoleic：富含n-9單價(jià)飽和脂肪酸、以橄欖油為主的脂肪乳(豆油20%、橄欖油80%)。在臨床應(yīng)用中安全有效,有較好的耐受性,長期應(yīng)用不會(huì)造成EFA的缺乏,其對(duì)免疫功能及肝功能影響較小,并且會(huì)降低脂質(zhì)過氧化發(fā)生的可能性，富含a-生育酚(VitE的活性形式)。10%Omegaven：魚油為原料的n-3脂肪乳（n-3PUFAs）制劑，EPA和DHA可增加細(xì)胞膜磷脂n-3PUFAs成分，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)一系列細(xì)胞因子的水平并免疫功能。超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道外營養(yǎng)脂肪乳劑用法：劑量：0.5g/Kg·d開始，每天增加0.5g/Kg，最大量2.0~3.0g/Kg·d。與氨基酸、葡萄糖混合后24小時(shí)平均輸入，濃度≤0.12g/Kg·h；一般5天后，膽紅素≤10mg/dl，全身情況較穩(wěn)定后用。超低出生體重兒的管理營養(yǎng)--腸道外營養(yǎng)體液管理:濕度為100%，不顯性失水降到20%左右，補(bǔ)液可從50~60ml/Kg·d開始，以后每天增加10~20ml/Kg·d增加至120~150~180ml/Kg·d。根據(jù)血鈉、尿量（1~3ml/kg·h）、體重（早期體重下降1~3%·d，晚期體重增加15g/Kg）調(diào)節(jié)。補(bǔ)液方案:第一天：7.5~10%GS：5０~60ml/Kg·d，測血鈉q8h，維持鈉135~145mmol/l。第二天：增加10ml/Kg·d，如高鈉增加20ml/Kg·d。四天后：鈉開始下降后補(bǔ)鈉1~2mmol/Kg·d。

超低出生體重兒的管理體液管理--電解質(zhì)紊亂低鈉：1)

早期低鈉（0~1天）：由于抗利尿激素不足，稀釋性低鈉，控制輸液量。2)

晚期低鈉：由于腎再吸收鈉下降或長期用利尿劑引起，純母乳喂養(yǎng)者更易發(fā)生。高鈉：補(bǔ)鈉或糾酸不當(dāng)引起。生后2~4天可因低滲尿過多而引起高滲性脫水。超低出生體重兒的管理體液管理--電解質(zhì)紊亂高鉀：〉6.7mmol/l，生后24小時(shí)是高峰，因腎濾過功能低引起。生后24小時(shí)內(nèi)〉9mmol/l為搶救基準(zhǔn)，尿〈2ml/Kg·h，或胎齡〈24周時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用葡萄糖+胰島素（5克+1單位），心電圖異常時(shí)予8.5%葡萄胎酸鈣1~2mg/Kg，靜脈慢推。室顫須心外按摩。超低出生體重兒的管理體液管理--電解質(zhì)紊亂補(bǔ)鉀：〈5mmol/l，開始補(bǔ)鉀，1~2mmol/Kg·d。如已開始胃腸喂養(yǎng)可不需靜脈補(bǔ)。代酸：生后4~6天即可能出現(xiàn)，補(bǔ)碳酸氫鈉以維持PH7.25左右。代堿：應(yīng)用利尿劑引起，補(bǔ)氯化鈉。超低出生體重兒的管理其他維生素、礦物質(zhì)與微量元素等：

ELBWI的代謝性佝僂病主要是由于鈣磷攝入不足、VitD不足與活性障礙引起，發(fā)生率53~90%，如不予防治，必然會(huì)發(fā)生。超低出生體重兒的管理呼吸問題導(dǎo)致死亡：占早產(chǎn)兒死亡的40-50%在基層醫(yī)院占60-70%發(fā)生腦損傷：反復(fù)缺氧，導(dǎo)致腦損傷最主要并發(fā)癥：早期RDS、晚期BPD超低出生體重兒的管理呼吸管理-出生時(shí)處理因未梢通氣功能單位較細(xì)小，第一次呼吸需壓力〉30CmH2O。有哭聲，心率〉100次/min，予面罩吸氧，（皮膚可吸收氧），注意氧濕度與壓力。呼吸不佳或心率〈100次/min即予氣管插管（2.5Cm插管，深度6~7Cm，床頭胸片確定部位）

超低出生體重兒的管理關(guān)于RDS目前熱點(diǎn)產(chǎn)前應(yīng)用激素對(duì)RDS有明顯的預(yù)防作用。早產(chǎn)兒病情的處理用氧和氣道正壓通氣等問題。肺表面活性物質(zhì)（PS）替代治療。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（NCPAP）。支持治療等問題。超低出生體重兒的管理RDS治療使用PS后，通過“INSURE”技術(shù)（氣管插管-使用PS-拔管使用CPAP），部分患兒能避免機(jī)械通氣，這一技術(shù)已經(jīng)被隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)。（PS預(yù)防量100mg/kg）需要機(jī)械通氣者，目標(biāo)是盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，避免高氧血癥和低碳酸血癥。接受氧療的早產(chǎn)兒血氧飽和度應(yīng)控制在93%以下，不能超過95%，以避免發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變（ROP）和支氣管肺發(fā)育不良（BPD如果RDS在進(jìn)展，可考慮重復(fù)使用PS。治療量200mg/kg,預(yù)防與重復(fù)劑量100mg/kg。拔管撤機(jī)后，需使用CPPA直至患兒情況穩(wěn)定。超低出生體重兒的管理呼吸管理--呼吸暫停多沙普侖：0.5mg/Kg·h氨茶堿:2~3mg/Kg·d，q12h。保持血濃度5ug/ml。副作用：煩躁、心率增快、驚厥、胃腸道出血、胃腸動(dòng)力下降、高血糖及NS副作用。機(jī)械通氣：超低出生體重兒的管理CLD與BPD存在有：新生兒慢性肺疾病(chroniclungdisease,CLD)與支氣管肺發(fā)育不良(bronchopulmonarydysplasia,BPD)BPD二種病名。在2000年6月由美國國家兒童保健和人類發(fā)展研究院(NICHD),美國國家心臟、肺和血液研究院及少見疾病委員會(huì)共同舉辦的BPD研討會(huì)上,一致通過采用BPD這一名稱,廢用CLD,以在流行病學(xué)、病因和預(yù)后方面區(qū)別于嬰兒期的其他慢性肺疾病。同時(shí)制定了BPD新定義。超低出生體重兒的管理病理和病理生理

胎肺發(fā)育致經(jīng)歷5期,即胚胎期(孕4～6周)、腺體期(孕7～16周)、小管期(孕17～27周)、囊泡期(孕28～35周)和肺泡期(孕36～生后3歲)。胎齡<28周的早產(chǎn)兒出生時(shí)肺剛脫離小管期進(jìn)入囊泡期。由于肺發(fā)育不成熟,早產(chǎn)兒出生后比足月兒接受氧療機(jī)會(huì)要多,暴露于機(jī)械通氣、高濃度氧、炎癥損傷等不利環(huán)境之中。簡言之：BPD是不成熟的肺對(duì)各種致病因素所致急性肺損傷的反應(yīng)。超低出生體重兒的管理經(jīng)典型BPD由Northway等于1967年首次報(bào)道：①早產(chǎn)兒,但胎齡和出生體重相對(duì)較大(平均胎齡34周、平均出生體重2.2kg);②原發(fā)疾病為嚴(yán)重RDS;③有長期接受100%濃度氧、高氣道壓、無呼氣末正壓(PEEP)的機(jī)械通氣史;④因呼吸困難、低氧、高碳酸血癥持續(xù)輔助用氧超過28d;⑤胸片特征性改變。超低出生體重兒的管理輕型BPD(“新型BPD”)特點(diǎn)為:①通常是出生體重<1000g,胎齡<26周的極不成熟早產(chǎn)；②出生時(shí)僅有輕度或無肺部疾病;③不需給氧或僅需低濃度氧;④患兒在住院期間逐漸出現(xiàn)氧依賴,并且持續(xù)時(shí)間超過糾正胎齡36周。超低出生體重兒的管理不同BPD診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比超低出生體重兒的管理BPD治療1、營養(yǎng)支持：足夠能量、補(bǔ)充維生素維生素A、糾正貧血等；2、限制液體，合理使用利尿劑；3、氧療：氧濃度應(yīng)控制在最低限度,盡量減少插與機(jī)械通氣，盡可能早期應(yīng)用鼻塞持續(xù)氣道正壓給氧(nCPAP)。4、腎上腺糖皮質(zhì)激素：產(chǎn)前激素應(yīng)用，激素吸入、靜脈、肌注等不同途徑。5、其他：控制感染，支氣管擴(kuò)張劑吸入等超低出生體重兒的管理循環(huán)系統(tǒng)--出生時(shí)處理

心率〈100次/分，須心臟按壓，頻率100~120次/分。腎上腺素10倍稀釋（1：10000）0.1ml/Kg靜脈或氣管內(nèi)滴入。無失血者擴(kuò)溶應(yīng)慎重，防止ICH。超低出生體重兒的管理循環(huán)系統(tǒng)-PDA

診斷：雜音、心擴(kuò)大（B超、X線表現(xiàn)）。治療：禁食，無感染出血、腎衰、并其它先心。限水60~80ml/Kg·d。多巴胺或/和多巴酚丁胺以維持心率、血壓正常。布洛芬（美林）：首次：10mg/Kg，第2~3次10mg/Kg，q24h，PO。布洛芬首次：10mg/Kg，第2~3次5mg/Kg，q24h，IV5.無效者須手術(shù)治療。

超低出生體重兒的管理血液系統(tǒng)

貧血：1、失血性（醫(yī)源性）：急性：AT〈0.35或急性下降〉10%；輸血或濃縮紅細(xì)胞，以維持AT〉0.4；慢性：AT〈0.25或HB〈80g/L；輸濃縮紅細(xì)胞，10~15ml/Kg，4~6h輸入，心衰時(shí)控制在2ml/Kg·h內(nèi)。2、早產(chǎn)兒貧血：Hb〈140g/L時(shí)可用EPO200Iu/Kg·d，q3d，皮下注射+鐵2~4mg/Kg·d。

超低出生體重兒的管理神經(jīng)系統(tǒng)一、顱內(nèi)出血/腦室周圍白質(zhì)軟化：

重在預(yù)防，生后1周內(nèi)常規(guī)內(nèi)B超；以后定期復(fù)查；胎齡34周后仍有呼吸暫停注意腦室周圍白質(zhì)軟化的發(fā)生，查MR或B超。二、腦功能障礙、體格與智力發(fā)育偏差：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常早期干預(yù)。三、聽力損傷：LBWI中4~16%存在聽力損傷，注意噪音性耳聾。超低出生體重兒的管理早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（ROP）衛(wèi)生部已于2004.5.發(fā)布《早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南》的通知。世界上已公認(rèn)ROP的發(fā)病率可作為衡量NICU質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一。超低出生體重兒的管理

BW

2000g生后發(fā)生危重情況、曾接受氧療的早產(chǎn)兒ROP--篩查對(duì)象

（國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)）超低出生體重兒的管理視力發(fā)育的關(guān)鍵階段:0-6個(gè)月嬰兒期出生1個(gè)月2個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月D.Teller和T.Young，1997年成年人的視力嬰兒眼中的世界超低出生體重兒的管理早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）發(fā)病率

嬰兒死亡率ROP致失明的比例>60/1000verylittleorno（部分地區(qū)水平）<10/10006~20%，（上海水平）10~60/1000最主要（國內(nèi)大部分地區(qū)水平）

超低出生體重兒的管理ROP-危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)，低出生體重?。⊙醑熯z傳

其它超低出生體重兒的管理視網(wǎng)膜病變分期Ⅰ期：視網(wǎng)膜后極部有血管區(qū)與周邊無血管區(qū)之間出現(xiàn)一條白色的細(xì)分界線.Ⅱ期：白色分界線進(jìn)一步變寬且增高，形成高于視網(wǎng)膜表面的嵴形隆起，（發(fā)生于平均35W）.Ⅲ期：嵴形隆起愈加顯著，并呈粉紅色—伴纖維增生，并進(jìn)入玻璃體，（發(fā)生于平均36W）.Ⅳ期：A級(jí)：無黃斑脫離部分視網(wǎng)膜脫離B級(jí)：黃斑脫離Ⅴ期：視網(wǎng)膜全脫落，常呈漏斗型（約在生后10W）超低出生體重兒的管理三種特殊病變附加病變（plus）：后極部視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張、迂曲，或前部虹膜血管高度擴(kuò)張，存在該病時(shí)病變分期的期數(shù)旁寫“+”—預(yù)后不良域值病變：Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的Ⅲ期+相鄰病變達(dá)5個(gè)鐘點(diǎn)，或累積達(dá)8個(gè)鐘點(diǎn)，（發(fā)生于平均37W）域值前病變：Ⅰ區(qū)的Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，Ⅱ區(qū)的Ⅱ期伴plus、Ⅲ期伴或不伴plus，（發(fā)生于平均36W）超低出生體重兒的管理demarcationlineavascularretina超低出生體重兒的管理ridge超低出生體重兒的管理超低出生體重兒的管理Stage4a

PartialRetinal

Detachmentnotinvolvingthemacula超低出生體重兒的管理Stage4b

PartialRetinal

Detachmentmacularinvolvement超低出生體重兒的管理Stage5TotalRetinalDetachment（完全剝離）超低出生體重兒的管理ROP-遠(yuǎn)期不良后果

視力減退視野缺損青光眼白內(nèi)障（與先天性鑒別，發(fā)病率0.3%）黃斑變性視網(wǎng)膜脫離

失明

增加社會(huì)負(fù)擔(dān)增加家庭負(fù)擔(dān)影響患兒正常發(fā)育運(yùn)動(dòng)語言社會(huì)接受教育超低出生體重兒的管理超低出