危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展課件

危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科方邦江危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展危重癥概述危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展危重病概述危重病醫(yī)學(xué)(criticalcaremedicine)是一門研究危重病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其監(jiān)護(hù)與治療的科學(xué)，具有多學(xué)科交叉、滲透、綜合性特點(diǎn)，趨于從整體上探討各種危重病的發(fā)生機(jī)制、發(fā)展過程、綜合救治以及預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。重癥加強(qiáng)治療病房（intensivecareunit,ICU）是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地，它對(duì)因各種原因?qū)е乱粋€(gè)或多個(gè)器官與系統(tǒng)功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者及時(shí)提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)和救治技術(shù)，是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展危重病概述ICU應(yīng)用先進(jìn)的診斷、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)病情進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察，并通過有效的干預(yù)措施，為重癥患者提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善生存質(zhì)量重癥患者的生命支持技術(shù)水平，直接反映醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU發(fā)展史ICU始于對(duì)呼吸衰竭的集中治療和護(hù)理

1952年夏，丹麥哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通過氣管切開保持呼吸道暢通并進(jìn)行肺部人工通氣，使死亡率顯著下降。治療效果的改善，使有關(guān)醫(yī)生認(rèn)識(shí)到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療的重要性。50年代初，英國建立呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房(RICU)。美國1961年麻省總醫(yī)院RICU一年就治療400例病人。50年代，體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)的成功為現(xiàn)代ICU的建立提供了客觀需要。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU的分類綜合性ICU(generalICU)、?？艻CUSICU，外科ICU(surgicalICU)CCU，冠心病ICU(coronaryheartdiseasecareunit)RCU，呼吸系統(tǒng)疾病ICU(respiratorydiseasecareunit)EICU，急診ICU(emergencycareunit)PICU，兒科ICU(pediatricICU)

心肺重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CPICU)心臟外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(CSICU)神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)治療病房(NSICU)危重腎病重癥監(jiān)護(hù)治療病房(UICU)嬰幼兒重癥監(jiān)護(hù)治療病房(IICU)移植ICU危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)占醫(yī)院病床總數(shù)的2％~8％為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加每個(gè)ICU管理單元以8~12張床位為宜床位使用率以65％~75%為宜，超過80％則表明ICU的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要，應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU的人員配備ICU?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為0.8~1:1以上。醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為2.5~3:1以上危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU的收治范圍急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療死亡風(fēng)險(xiǎn)可能降低的患者在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ICU的收治范圍危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)ICU開放式病床每床的占地面積為15~18m2(管理年要求≥10m2)每個(gè)ICU最少配備一個(gè)單間病房，面積為18~25m2

溫度應(yīng)維持在（24.0±1.5）℃左右。每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU必配設(shè)備每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持。每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上，氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口2個(gè)以上每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，進(jìn)行心電、血壓、脈搏血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)。三級(jí)醫(yī)院的ICU應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī)，每床配備簡(jiǎn)易呼吸器（復(fù)蘇呼吸氣囊），每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)1臺(tái)危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU必配設(shè)備每床均應(yīng)配備輸液泵和微量注射泵，其中微量注射泵每床2套以上。另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備醫(yī)院或ICU必須有足夠的設(shè)備，隨時(shí)為ICU提供床旁B超、X線、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展ICU選配設(shè)備簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）輸液加溫設(shè)備胃黏膜二氧化碳張力與pHi測(cè)定儀呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備體外膜肺（ECMO）床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和左心輔助循環(huán)裝置防止下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生的反搏處理儀器胸部震蕩排痰裝置危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展監(jiān)護(hù)系統(tǒng)及臨床應(yīng)用危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)一般按臟器分系統(tǒng)、分級(jí)監(jiān)測(cè)，其中以心、肺、腎三臟器功能障礙（三衰）的監(jiān)護(hù)措施及手段作為重要，臨床上把合并有兩個(gè)臟器以上的功能障礙統(tǒng)稱為多臟器衰竭（MSOF）呼吸系統(tǒng)：包括潮氣量、呼吸頻率、肺活量、氣道壓力、有效順應(yīng)性及血?dú)夥治?。床旁配備肺氣量儀、經(jīng)皮02、C02測(cè)定儀、血?dú)夥治鰞x實(shí)現(xiàn)基本監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)：包括心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷、心肌收縮力和心肌的氧供四要素，實(shí)際的監(jiān)測(cè)是通過swan-ganz飄浮導(dǎo)管、持續(xù)心電示波和血壓測(cè)定儀三者實(shí)現(xiàn)的腎功能監(jiān)測(cè)：包括血、尿生化、肌苷和尿素氮的測(cè)定，尿比重、尿酸堿度、尿蛋白分析定量、代謝產(chǎn)物清除率以及24小時(shí)尿量的監(jiān)測(cè)其他系統(tǒng)：水電解質(zhì)平衡和代謝、中樞、血液、消化系統(tǒng)、細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)等危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目（一）基本生命征象的監(jiān)護(hù)（二）心血管功能監(jiān)測(cè)（三）呼吸功能監(jiān)測(cè)（四）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)：（五）腎功能監(jiān)測(cè)（六）肝功能監(jiān)測(cè)（七）凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)（八）水、電解質(zhì)、滲透壓情況的監(jiān)測(cè)（九）免疫功能與感染監(jiān)測(cè)（十）內(nèi)分泌功能監(jiān)測(cè)危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展基本生命征象的監(jiān)護(hù)—體溫正常人體溫可有變化，但基本上在37±0.4℃，如超越此范圍，常表示為病理狀態(tài)。發(fā)熱程度：低熱（37.4-38℃）、中等高熱（38-39℃）、高熱（39-40℃）、超高熱（>40.1℃）熱型：稽留熱、弛張熱、消耗熱、間歇熱、波狀熱、雙峰熱、回歸熱、不規(guī)則熱等危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展基本生命征象的監(jiān)護(hù)—脈搏脈率脈律緊張度強(qiáng)弱對(duì)稱脈搏的波形危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展基本生命征象的監(jiān)護(hù)—呼吸呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸的頻率、節(jié)律尚須注意有無異常呼吸音與啰音、呼吸道是否通暢、有無咯血或嘔血、呼出氣體有無異味、應(yīng)警惕窒息、盡量保持頭側(cè)位危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展基本生命征象的監(jiān)護(hù)—血壓無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)臨床意義危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展心血管功能監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)機(jī)械功能心率動(dòng)脈壓脈壓中心靜脈壓血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)組織供血供氧狀態(tài)危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展呼吸功能監(jiān)測(cè)一般監(jiān)測(cè)皮膚色澤，有無呼吸困難呼吸運(yùn)動(dòng)幅度呼吸運(yùn)動(dòng)頻率肺容量的監(jiān)測(cè)肺容量用力呼出曲線流量-容積曲線呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)胸廓順應(yīng)性和肺順應(yīng)性及胸肺順應(yīng)性呼吸道阻力氣道壓力呼吸作功量壓力-容量環(huán)危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展肺氣體交換功能的監(jiān)測(cè)無創(chuàng)脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)（SPO2）呼吸末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)（tcPCO2）動(dòng)脈血?dú)夥治鑫Ｖ夭”O(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展呼吸機(jī)的監(jiān)測(cè)機(jī)械呼吸是用人工的方法或機(jī)械裝置代替通氣、控制式輔助患者呼吸的一種治療手段。它具有增加通氣量，改善換氣功能，減少呼吸功能消耗等作用，有助于糾正缺氧和排出二氧化碳，是搶救呼吸衰竭的一項(xiàng)應(yīng)急措施。呼吸機(jī)根據(jù)吸和呼氣的互相轉(zhuǎn)換形式可分為：定容型、定壓型、定時(shí)型。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展呼吸機(jī)的調(diào)控潮氣量與呼吸頻率

吸氣/呼氣時(shí)間比率（I/E）機(jī)械通氣壓力

吸入氣氧濃度部分機(jī)械通氣模式

危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展部分機(jī)械通氣模式控制通氣（CMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）同步間歇指令通氣（SIMV）高頻通氣（HFV）輔助通氣（ASV）危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)腦電圖誘發(fā)電位腦血流灌注監(jiān)測(cè)腦血流量監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)腦血流速度和腦血管管徑監(jiān)測(cè)腦代謝監(jiān)測(cè)頸靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)近紅外線光譜磁共振波譜危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展腎功能監(jiān)測(cè)1、腎小球?yàn)V過率：臨床采用血清肌酐、尿素氮、尿量等的動(dòng)態(tài)變化來衡量。2、腎小管濃縮稀釋功能：根據(jù)尿量、尿比重結(jié)合血肌酐、尿素氮變化。3、腎酸化鈉回吸收功能受損：通過尿pH大于5.5，尿鈉小于或等于40mmol/L，結(jié)合血?dú)夥治?、血電解質(zhì)來評(píng)價(jià)腎遠(yuǎn)曲小管的損害程度。此外，監(jiān)測(cè)尿電解質(zhì)變化，每日檢查尿常規(guī)，隔日測(cè)腎功能。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展肝功能監(jiān)測(cè)體檢：有無皮膚、鞏膜黃染、肝掌、出血傾向，肝、脾大小與質(zhì)地等。實(shí)驗(yàn)室檢查：

①酶學(xué)：丙氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酶氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）和γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）及其同功酶、肝酶譜、膽堿酯酶等。②膽紅質(zhì)；血清總膽紅素、1分鐘膽紅素、尿膽紅素、尿膽原等。③蛋白合成：血清血蛋白、免疫球蛋白、脂蛋白等。④凝血因子：有因子I、II、V、VII、IX、X等，監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）的延長。⑤氨基酸：支鏈氨基酸下降，芳香氨基酸上升，正常時(shí)兩者比大于1。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展凝血機(jī)制監(jiān)測(cè)從血管、血小板、凝血因子及纖溶功能、肝功能幾方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)凝血試驗(yàn)全血凝固時(shí)間（CT）血漿凝固時(shí)間（RT）部分凝血活酶時(shí)間（PTT）和活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）硅化凝血時(shí)間（S-CT）活化凝血時(shí)間（ACT）危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展水、電解質(zhì)、滲透壓情況的監(jiān)測(cè)因患者存在內(nèi)分泌激素的代謝障礙，容易引起水、電解質(zhì)平衡的異常，故監(jiān)測(cè)其改變有重要的臨床意義。測(cè)血清鉀、鈉、氯、鈣、糖每日1次，有條件者檢查患者的血漿滲透壓、尿滲透壓、血乳酸和鎂等微量元素，注意酸堿失衡。每日監(jiān)測(cè)出入水量、體重。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展免疫功能與感染監(jiān)測(cè)MOF時(shí)患者的免疫活性細(xì)胞如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞等均存在不同程度的凋亡現(xiàn)象、功能明顯受抑，使患者的免疫功能低下，易發(fā)生繼發(fā)性院內(nèi)感染或條件致病菌移位而致感染。每周一次檢測(cè)免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)、自然殺傷細(xì)胞（NK）活性、T細(xì)胞亞群、補(bǔ)體含量、吞噬細(xì)胞功能及自身抗體如類風(fēng)濕因子（RF）、Coom’b試驗(yàn)、抗ANA抗體等。對(duì)痰、血、尿及各創(chuàng)面做細(xì)菌、真菌培養(yǎng)每周1~2次。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展內(nèi)分泌功能監(jiān)測(cè)尸解危重癥患者可發(fā)現(xiàn)其垂體、腎上腺、甲狀腺、卵巢、睪丸等內(nèi)分泌器官存在明顯的急性炎癥表現(xiàn)，可見點(diǎn)片狀的壞死，其功能明顯下降，表現(xiàn)為嚴(yán)重的病理生理失衡如水、電解質(zhì)、糖、脂肪、蛋白質(zhì)、激素本身等的代謝異常等。故有必要檢測(cè)患者的內(nèi)分泌腺功能，如測(cè)定T3、T4、TSH、血糖和胰島素水平，根據(jù)需要測(cè)血漿香草扁桃醇（VMA）、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、醛固酮等。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展?fàn)I養(yǎng)狀態(tài)的監(jiān)測(cè)危重癥患者的營養(yǎng)衰竭不同于饑餓狀態(tài)下的營養(yǎng)不良。危重癥患者因應(yīng)激原因、感染等加重而啟動(dòng)全身性炎癥反應(yīng)，各種應(yīng)激激素的大量分泌而使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)監(jiān)測(cè)危重病人的營養(yǎng)狀態(tài)已成為當(dāng)代危重病醫(yī)學(xué)的熱門課題之一。監(jiān)測(cè)內(nèi)容分為靜態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測(cè)和平衡營養(yǎng)監(jiān)測(cè)危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展胃粘膜氧張力計(jì)—組織氧合監(jiān)測(cè)胃、腸道粘膜可做為機(jī)體的“早期組織”反應(yīng)組織缺氧狀態(tài)，缺氧時(shí)，無氧酵解增加，組織液中H+濃度增加，pH值降低。故用胃粘膜氧張力計(jì)監(jiān)測(cè)胃、腸道組織的氧合情況對(duì)于監(jiān)測(cè)早期的休克、判斷其預(yù)后有非常重要的意義。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展心肺復(fù)蘇進(jìn)展危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展CPR三個(gè)階段ABCD四步法最初階段：第一個(gè)ABCD

A

開放氣道B

人工呼吸C

胸外按壓D

體外除顫第二階段：第二個(gè)ABCD

A

氣管插管B

正壓通氣C

繼續(xù)CPRD

藥物應(yīng)用第三階段：第三個(gè)ABCD

A

氣道控制B

高濃給氧C

體征評(píng)估D

鑒別預(yù)后以往的指南：A開放氣道、B人工呼吸、C胸外按壓、D藥物應(yīng)用、E心電監(jiān)測(cè)、F體外除顫、G鑒別預(yù)后、H全身支持、I重癥監(jiān)護(hù)（ICU）危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展評(píng)價(jià)病人的無反應(yīng)性2000年指南：對(duì)現(xiàn)場(chǎng)救助者判斷“猝死”取消脈搏檢查，改以評(píng)估循環(huán)體征（正常呼吸、咳嗽和人工呼吸時(shí)的活動(dòng)反應(yīng)）2005年指南：除根據(jù)脈搏、無循環(huán)體征、身體活動(dòng)及呼吸判斷外，新的改進(jìn)包括如病人僅有臨終呼吸應(yīng)判為心臟停搏，即應(yīng)做CPR。急救人員應(yīng)該詢問旁觀者關(guān)于倒地病人生命體征表現(xiàn)，特別注意臨終呼吸的識(shí)別，并將其作為心臟停搏的標(biāo)志危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展通氣裝置使用問題2000年指南：適當(dāng)?shù)那蚰遥嬲质饺斯ず粑赡芘c氣管插管式人工呼吸同樣有效。2005年指南：目前還沒有比較采用簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管在心臟停搏時(shí)通氣的對(duì)照臨床試驗(yàn)。院前急救醫(yī)師認(rèn)為，球囊及面罩復(fù)蘇器(BVM)與氣管插管對(duì)心臟停搏通氣一樣安全有效。無比較院內(nèi)的研究資料。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展胸外按壓與通氣2000指南：心臟按壓頻率應(yīng)為100次/min，無論單人或雙人CPR，按壓/通氣比例均為15:22005指南：在CPR時(shí)，將胸外按壓與通氣比由過去15∶2改為15∶1或者30∶2，而對(duì)嬰幼兒則可為15∶2。原因：胸部按壓中斷可影響復(fù)蘇效果。在CPR最初幾分鐘僅胸外按壓有效，胸外按壓中斷常與通氣(吹氣)有關(guān)。目前15∶2即胸部按壓15次、吹氣2次可導(dǎo)致過度通氣，而過度通氣會(huì)引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷,胸部也不能完全松弛，對(duì)復(fù)蘇不利。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展電擊除顫2000年指南負(fù)責(zé)心肺復(fù)蘇的醫(yī)務(wù)人員需要接受訓(xùn)練，配備設(shè)備并授權(quán)使用體外自動(dòng)除顫器。醫(yī)院應(yīng)保證能提供最便利的交通工具到達(dá)醫(yī)院周圍，使患者能及早得到除顫。2005年指南有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。因?yàn)椴贿m當(dāng)?shù)腃PR可能會(huì)拖延時(shí)間,導(dǎo)致除顫機(jī)會(huì)喪失，降低CPR成功率。對(duì)于沒有除顫心律表現(xiàn)者，在除顫前推薦做CPR1.5~3分鐘。對(duì)于院外表現(xiàn)為室顫或無脈室速者，在急救人員到達(dá)之前，做CPR可能有益。強(qiáng)調(diào)只除顫1次，立即行CPR，因?yàn)槌澙速M(fèi)時(shí)間，導(dǎo)致胸外有效按壓中斷。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展電擊除顫注意事項(xiàng)檢查除顫器性能，及時(shí)充電導(dǎo)電膠涂抹要均勻，防止皮膚灼傷放電除顫時(shí)，注意病人和其他人、物絕緣兒童能量選擇：首次2J/kg,第二次2-4J/kg，第三次4J/kg對(duì)于能明確區(qū)分QRS波群和T波的室速，應(yīng)進(jìn)行同步電復(fù)律；無法區(qū)分者，采用非同步電復(fù)律同步電復(fù)律選擇稍低的起始能量，選擇能量前應(yīng)按下“同步”鍵。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展藥物選擇主張首選、較大劑量應(yīng)用腎上腺素復(fù)蘇藥物仍首選腎上腺素，因其具有增加心肌和外周血管張力，興奮心室高低起搏點(diǎn)，使心率增快，心排血量增加，冠狀動(dòng)脈血流量增加而改善心肌缺血的作用，有利于心臟復(fù)跳開放靜脈通道時(shí)不應(yīng)選用含糖液應(yīng)用含糖液體可使心跳驟停存活者的神經(jīng)病學(xué)結(jié)果惡化。由于心跳驟停后組織器官缺血缺氧，機(jī)體在應(yīng)激情況下，內(nèi)源性兒茶酚胺釋放和外源性兒茶酚胺的作用，血糖生成增加和組織利用降低導(dǎo)致血糖水平增加復(fù)蘇期間糖代謝主要是酵解過程致酸性產(chǎn)物增多，腦組織酸中毒，若輸入含糖液可損害腦細(xì)胞，延長CPCR成功選用pH在6～6.8的林格氏液或0.9%鹽水。危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展藥物選擇碳酸氫鈉應(yīng)延時(shí)、間歇、慎用以往強(qiáng)調(diào)應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)備碳酸氫鈉輸注，目的在于消除心跳驟停時(shí)代謝性酸中毒的損害作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)心跳驟停后最初10min主要是呼吸性酸中毒，而不是代謝性酸中毒。碳酸氫鈉最大缺點(diǎn)是不提高除顫成功率，也不增加短暫心搏驟停的存活率，還有降低主動(dòng)脈舒張壓和使右房壓升高，從而使冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，降低成功率碳酸氫鈉使外周血pH提高而使氧解離曲線左移，抑制氧在組織末梢的釋放心搏驟停超過10min或常規(guī)CPR10min后待有效循環(huán)建立后，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果才考慮間歇使用危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展2005年新指南變化的要點(diǎn)危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展強(qiáng)調(diào)有效胸外按壓2005版指南中如何改進(jìn)、簡(jiǎn)化復(fù)蘇培訓(xùn)程序和提高復(fù)蘇成功率是重點(diǎn)關(guān)注的問題有效胸外按壓的重要意義被提到前所未有的高度危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展CPR流程的變化所有院外突然的意識(shí)喪失，應(yīng)在打電話求救后，攜AED迅速返回現(xiàn)場(chǎng)后開始CPR及除顫。兒童不同于成人，主張先作5個(gè)周期的CPR,歷時(shí)2分鐘后再呼救。醫(yī)務(wù)人員急救時(shí)應(yīng)根據(jù)不同年齡段、患者的猝死原因?qū)嵤┖侠淼膹?fù)蘇程序。對(duì)于呼吸停止的無意識(shí)患者時(shí)，用5－10s（<10s）檢查是否存在呼吸，如無呼吸，先進(jìn)行2次人工呼吸后立即開始胸外按壓。刪除了非專業(yè)急救者開始胸外按壓之前的生命體征的評(píng)估。指導(dǎo)非專業(yè)急救者識(shí)別心臟驟停后第1分鐘后表現(xiàn)的嘆息樣呼吸。重視高質(zhì)量不間斷CPR危重病監(jiān)護(hù)與搶救進(jìn)展關(guān)于人工呼吸的變化所有人工呼吸（無論口對(duì)口、口對(duì)面罩、球囊對(duì)面罩或球囊對(duì)高級(jí)氣道），有或無氧通氣均應(yīng)持續(xù)吹氣1s以上?？趯?duì)口人工呼吸前，正常呼吸即可通氣以見到胸廓起伏為度，避免迅速而強(qiáng)力的人工呼吸而導(dǎo)致過度通氣