產(chǎn)后出血指南

產(chǎn)后出血指南產(chǎn)后出血指南產(chǎn)后出血指南背景、定義孕產(chǎn)婦死亡的首要原因（全世界每年有14萬(wàn)婦女死于產(chǎn)后出血，每4分鐘有一個(gè)孕產(chǎn)婦死亡）絕大多數(shù)產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡可避免，關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理參考加拿大、美國(guó)和英國(guó)等國(guó)家關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)產(chǎn)后出血：（陰道分娩）胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量＞500ml,或剖宮產(chǎn)術(shù)后＞1000ml22021/1/12人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。背景、定義孕產(chǎn)婦死亡的首要原因（全世界每年有14萬(wàn)婦女死于產(chǎn)后出血，每4分鐘有一個(gè)孕產(chǎn)婦死亡）絕大多數(shù)產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡可避免，關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理參考加拿大、美國(guó)和英國(guó)等國(guó)家關(guān)于產(chǎn)后出血的診斷與治療指南及最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)產(chǎn)后出血：（陰道分娩）胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量＞500ml,或剖宮產(chǎn)術(shù)后＞1000ml2021/1/122產(chǎn)后出血的原因與高危因素原因 病因 高危因素

宮縮乏力 全身因素 產(chǎn)婦體虛、合并慢性疾病或精神緊張等(70%-90%) 藥物 過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑 產(chǎn)程因素 急產(chǎn)、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等 產(chǎn)科并發(fā)癥 子癇前期等 羊膜腔內(nèi)感染 破膜時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱等 子宮過(guò)度膨脹 羊水過(guò)多、多胎、巨大兒等 子宮肌壁損傷 多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后等 子宮發(fā)育異常 雙子宮、雙角、殘角子宮等

2021/1/123產(chǎn)道損傷 宮頸、陰道或會(huì)陰裂傷 急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈（20%） 水腫或瘢痕等 剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷 胎位不正、胎頭位置過(guò)低 子宮破裂 前次子宮手術(shù)史 子宮內(nèi)翻 多產(chǎn)次、宮底部胎盤(pán)、第三產(chǎn) 程處理不當(dāng)胎盤(pán)因素 胎盤(pán)異常 多次人流或分娩、子宮手術(shù)史、（10%） 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝 胎盤(pán)、胎膜殘留 產(chǎn)次多、既往有胎盤(pán)粘連史凝血功能障礙 血液系統(tǒng)疾病 遺傳性凝血功能疾病、血小板(1%) 減少癥 肝臟疾病 重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝 產(chǎn)科DIC 羊水栓塞、Ⅱ、Ⅲ度胎盤(pán)早剝 死胎滯留時(shí)間長(zhǎng)、重度子癇前 期及休克晚期 2021/1/124產(chǎn)后出血的診斷失血量的測(cè)量和估計(jì)

妊娠末期總血量：非孕期體重（㎏）×7%×1.4估計(jì)失血量方法

1稱重法或容積法

2監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)

3休克指數(shù)：休克指數(shù)=心率／收縮壓

4血紅蛋白測(cè)定：血紅蛋白每下降10g/l,失血400-500ml失血速度：＞150ml／min；3h內(nèi)出血量超過(guò)血容量50%；24h內(nèi)出血量超過(guò)全身血容量2021/1/125產(chǎn)后出血的預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前保?。褐委熁A(chǔ)疾病；認(rèn)識(shí)高危因素；轉(zhuǎn)診積極處理第三產(chǎn)程（1）預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（2）胎兒娩出后(45·90s)及時(shí)鉗夾并斷臍，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤(pán)娩出（3）按摩子宮產(chǎn)后2h密切觀察子宮收縮和出血情況，及時(shí)排空膀胱2021/1/126產(chǎn)后出血的處理流程

產(chǎn)后2h內(nèi)出血＞400ml

求助 建立兩條可靠靜脈通道 吸氧 監(jiān)測(cè)生命體征、尿量 查血常規(guī)、凝血功能、交叉配血 積極尋找原因并處理

預(yù)警線：一級(jí)急救處理2021/1/127

出血量：500-1500ml抗休克治療病因治療宮縮乏力產(chǎn)道損傷胎盤(pán)因素凝血功能障礙擴(kuò)容、給氧、監(jiān)測(cè)出血量、生命體征、尿量等按摩子宮使用縮宮劑宮腔水囊或紗條填塞B·lynch及其他子宮縫合子宮血管結(jié)扎縫合裂傷清除＞3cm血腫恢復(fù)子宮解剖位置人工剝離胎盤(pán)刮宮等補(bǔ)充凝血因子新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板處理線：二級(jí)急救處理2021/1/128

出血量：＞1500ml

繼續(xù)抗休克和病因治療 呼吸道管理容量管理

DIC的治療使用血管活性物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺等重癥監(jiān)護(hù)危重線：三級(jí)急救處理2021/1/129產(chǎn)后出血的處理原則一般處理病因處理2021/1/1210宮縮乏力子宮按摩或壓迫法應(yīng)用縮宮劑手術(shù)治療2021/1/1211產(chǎn)道損傷縫合、止血、清除血腫※子宮內(nèi)翻：經(jīng)陰道或經(jīng)腹還納術(shù)※子宮破裂：子宮修補(bǔ)或切除2021/1/1212胎盤(pán)因素胎盤(pán)未娩出伴活動(dòng)性出血，立即行人工剝離胎盤(pán)胎盤(pán)、胎膜殘留，手取或器械清宮胎盤(pán)植入伴活動(dòng)性出血，子宮楔形切除或全子宮切除2021/1/1213凝血功能障礙血小板：低于（20-50）×109／L或血小板降低出現(xiàn)不可控制的滲血新鮮冰凍血漿：幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。10-15ml/kg冷沉淀：纖維蛋白原低于150g/l輸注。1-1.5u/10kg纖維蛋白原：1g提升纖維蛋白原25g/l,1次2-4g2021/1/1214謝謝！2021/1/1215產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)失血量占血容量比例 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓差 CAP再充盈速度 尿量 精神狀態(tài)＜20% 正常 14~20 正常 正常 正常 ＞30 正常20~30% ＞100 20~30 稍下降 偏低 延遲 20~30 不安30~40% ＞120 30~40 下降 低 延遲 ＜20 煩躁＞40% ＞140 ＞40 顯著下降 低 缺少 0 昏迷返回2021/1/1216休克指數(shù)與失血量休克指數(shù) 估計(jì)失血量 占血容量比例＜0.9 ＜500 ＜20%1.0 1000 20%1.5 1500 30%≥2.0 ≥2500 ≥50%

BACK2021/1/1217縮宮劑的用法藥物劑量副作用禁忌征縮宮素10uim10·20uivdrip24h:60u高血壓、水鈉潴留等過(guò)敏者欣母沛0.25mgim總量不超過(guò)8支暫時(shí)性惡心、嘔吐哮喘、心臟病、青光眼米索前列醇0.2·0.6mg舌下給藥惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等青光眼、哮喘、過(guò)敏體質(zhì)2021/1/1218按摩子宮2021/1/1219手術(shù)治療①宮腔填塞：陰道分娩后水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中紗條填塞??！密切觀察出血量、子宮高度、生命體征變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋白、凝血功能，24-48h取出，預(yù)防