降低卒中患者誤吸發(fā)生率

降低卒中患者誤吸發(fā)生率2023醫(yī)院介紹重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院以科、教、研為主國家三級甲等中醫(yī)院，醫(yī)院始終秉持“立德明道、濟世惠明”的院訓，以精湛的醫(yī)療技術(shù)、便捷的服務流程、良好的醫(yī)德醫(yī)風全心全意為全市居民健康保駕護航！00圈的成員LOGO00圈員介紹LOGO01030402全體圈員市場現(xiàn)狀圈名：精準圈組圈時間：2023年1月職務

姓名年齡職稱學歷圈內(nèi)工作輔導員王玉佳40副主任護師本科協(xié)調(diào)、指導、督查、評價圈長詹穎33主管護師本科策劃、組織、分工、培訓、追蹤蔣棟秀39主管護師本科數(shù)據(jù)收集、相片采集伍玲35主管護師本科數(shù)據(jù)收集、制作幻燈片朱靜36主管護師本科數(shù)據(jù)收集、相片采集圈員牟有梅32主管護師本科數(shù)據(jù)收集、活動措施落實楊丹32主管護師本科數(shù)據(jù)收集、活動措施落實楊麗君25護師?？茢?shù)據(jù)收集、活動措施落實凌馨27護師專科數(shù)據(jù)分析、記錄宋雨25護師專科數(shù)據(jù)分析、記錄00全體圈員LOGO精準圈以“團結(jié)奮進，創(chuàng)人文優(yōu)質(zhì)護理”為口號，以專科特色為依托、以優(yōu)質(zhì)護理為抓手，解決護理工作最實際的問題。宗旨給病人帶去精致、細心的護理和戰(zhàn)勝病魔康復的希望。發(fā)現(xiàn)患者的需求，瞄準患者的需求，滿足患者的需求。意義00我們的圈徽LOGO計劃（PLAN）實施（DO）確認（CHECK）處置（ACTION）1、主題選定2、活動計劃擬定3、現(xiàn)狀把握4、目標設(shè)定5、解析6、對策擬定7、對策實施與檢討8、效果確認9、標準化10、檢討與改進（無效果時）（有效果時）00QCC活動步驟LOGO01LOGO主題選定主題評價題目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定1.提高規(guī)范化測量血壓執(zhí)行率212025259122.降低輸液病人自行調(diào)節(jié)滴速發(fā)生率251525158043.提高長期監(jiān)護病人的依從性251525158044.降低卒中患者誤吸發(fā)生率25252518981★5.提高老年患者陪護依從性25152557056.提高出入量記錄準確性151515156067.提高健康教育執(zhí)行率2525201888301主題評分表LOGO評價項目與等級分數(shù)分數(shù)可行性迫切性圈能力上級政策1不可行明年再說吧需多屬單位配合沒聽說過3可行半年后再說需少數(shù)單位配合爾耳告知5高度可行分秒必爭能自行解決常常提醒01選題依據(jù)LOGO吞咽障礙神經(jīng)功能的恢復吞咽障礙是嚴重并發(fā)癥之一球囊擴張術(shù)1234目前臨床上普遍認為吞咽障礙與大腦皮質(zhì)、延髓吞咽中樞、腦神經(jīng)、椎體外系等結(jié)構(gòu)受損關(guān)系密切，這些結(jié)構(gòu)功能受損會導致與吞咽有關(guān)的肌肉出現(xiàn)麻痹、肌張力障礙等現(xiàn)象，進而影響吞咽活動的正常進行[7-9]。腦卒中患者不能安全有效的把食物由口送至胃內(nèi)從而獲得足夠的營養(yǎng)和水分，出現(xiàn)營養(yǎng)、水分攝入不足，或者誤吸入肺導致肺炎甚至窒息等并發(fā)癥。[7]簡郭血驕，李春蕊，胡素芹，等.利咽通竅方對舌下神經(jīng)損傷后大鼠舌肌收縮功能的作用[J].北京中醫(yī)藥大學學報，2019，42（11）：7.[8]賴日英.電針結(jié)合經(jīng)顱直流電刺激對腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2017.[9]溫澤迎，張海宇.熒光吞咽造影定量分析在針刺聯(lián)合康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙療效觀察中的應用研究[J].中國臨床醫(yī)學影像雜志，2019，30（8）：533-536.[10]HinesS,KynochK,MundayJ.NursingInterventionsforIdentifyingandManagingAcuteDysphagiaareEffectiveforImprovingPatientOutcomes:ASystematicReviewUpdate[J].JNeurosciNurs,2016,48(4):215-223.DOI:10.1097/JNN.00000000000200.吞咽障礙導管球囊擴張術(shù)主要是通過輕微牽拉直接作用于食管上括約肌，促進環(huán)咽肌完全開放，增強咽部肌肉推動力，提高進食能力。另外在牽拉刺激過程中還可對控制吞咽功能的各中樞神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激作用，促進病人主動吞咽［1］。臨床實踐證明［2］，球囊擴張術(shù)對環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙，早期的干預能夠有效地改善吞咽功能。林錦雪[3]的臨床研究表明，球囊擴張術(shù)結(jié)合常規(guī)康復療法對于腦卒中后吞咽障礙具有明顯的療效。[1]龍小娜，儲浩然，孫培養(yǎng)，等．電針結(jié)合導管球囊擴張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩致吞咽障礙臨床觀察[J]．安徽中醫(yī)藥大學學報，2020，40（5）：45-48.[2]田曄，孫麗娜．球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩的臨床療效研究［J］．中國創(chuàng)新醫(yī)學，2019，16(1):128－129．[3]林錦雪.球囊擴張術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙的系統(tǒng)評價[J].福建中醫(yī)藥大學,2018.神經(jīng)功能的恢復其中環(huán)咽肌失弛緩是其常見表現(xiàn)［1］。吞咽障礙導致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎等并發(fā)癥，可造成患者營養(yǎng)不良、誤吸等引起肢體痿廢、吸入性肺炎，嚴重者可因窒息而死［2］。[1]ROBBINSJ，BUTHERSG，DANIELSSK，etal．Swallowinganddysphagiarehabilitation:translatingprinciplesofneuralplasticityintoclinicallyorientedevidence［J］.JSpeechLangHearRes，2008，51(1):276－300．[2]LEEBJ，EOH，LEEC，etal.Usefulnessofthemodifiedvideofluoroscopicdysphaginscaleinchoosingthefeedingmethodforstrokepatientswithdysphagia［J］.Healthcare，2021，9（6）：632.吞咽障礙是腦卒中嚴重并發(fā)癥之一導管球囊擴張術(shù)主要是通過輕微牽拉直接作用于食管上括約肌，促進環(huán)咽肌完全開放，增強咽部肌肉推動力，提高進食能力。另外在牽拉刺激過程中還可對控制吞咽功能的各中樞神經(jīng)產(chǎn)生一定的刺激作用，促進病人主動吞咽［1］。臨床實踐證明［2］，球囊擴張術(shù)對環(huán)咽肌失弛緩所致吞咽障礙，早期的干預能夠有效地改善吞咽功能。林錦雪[3]的臨床研究表明，球囊擴張術(shù)結(jié)合常規(guī)康復療法對于腦卒中后吞咽障礙具有明顯的療效。[1]龍小娜，儲浩然，孫培養(yǎng)，等．電針結(jié)合導管球囊擴張術(shù)治療腦卒中后環(huán)咽肌失弛緩致吞咽障礙臨床觀察[J]．安徽中醫(yī)藥大學學報，2020，40（5）：45-48.[2]田曄，孫麗娜．球囊擴張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩的臨床療效研究［J］．中國創(chuàng)新醫(yī)學，2019，16(1):128－129．[3]林錦雪.球囊擴張術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙的系統(tǒng)評價[J].福建中醫(yī)藥大學,2018.球囊擴張術(shù)治療卒中后吞咽障礙定義誤吸誤吸：是指進食（或非進食）時，在吞咽過程中液體或固體食物進入到聲門以下。毫無自覺地發(fā)生（無癥狀）50%-70%。

或有先兆的發(fā)生（有癥狀）01主題選定-主題釋義LOGO顯性誤吸隱形誤吸

伴隨進食、飲水、及胃內(nèi)容物反流突然出現(xiàn)的呼吸道癥狀（如咳嗽、發(fā)紺）或吞咽后出現(xiàn)的聲音變化。呼吸困難是其首發(fā)和突出表現(xiàn)

往往直到出現(xiàn)吸入性肺炎才被察覺，不易引起家屬及醫(yī)務人員的注意，有的病人僅表現(xiàn)為精神萎靡、神志淡漠、反應遲鈍。原因是吞咽、咳嗽反射減弱以及腦血管和其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。01主題釋義LOGO提高患者滿意度降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

確?；颊哚t(yī)療安全性提高護理操作技能對患者而言對同仁而言對醫(yī)院而言減輕患者痛苦減少并發(fā)癥的發(fā)生保證患者醫(yī)療安全01選定理由LOGO02LOGO計劃擬定02活動計劃擬定LOGOWHATWHENWHOHOWWHERE主題日期1月2023年2月2023年3月2023年4月2023年5月2023年6月2023年7月8月負責人品管工具實施地點周數(shù)3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周P主題選定

伍玲評價法、頭腦風暴法醫(yī)生辦公室計劃擬定

詹穎甘特圖醫(yī)生辦公室現(xiàn)況把握

蔣棟秀流程圖、柏拉圖病房目標設(shè)定

牟有梅柱狀圖醫(yī)生辦公室解析

楊丹魚骨圖、頭腦風暴病房對策擬定

凌馨評價法、頭腦風暴法醫(yī)生辦公室D實施與檢討

楊麗君柱狀圖病房C效果確認

伍玲柏拉圖病房A標準化

宋雨流程圖醫(yī)生辦公室檢討與改進

伍玲頭腦風暴法醫(yī)生辦公室03LOGO現(xiàn)狀把握03現(xiàn)狀把握FinancialdataanalysisreporttemplateLOGO發(fā)現(xiàn)患者誤吸清理呼吸道分泌物予以刺激咳嗽通知醫(yī)生吸氧配合搶救記錄

誤吸發(fā)生原因數(shù)量百分比累計百分比經(jīng)口進食方式速度844.44%44.44%患者體位633.33%77.78%鼻飼的操作211.11%88.89%操作后的護理211.11%100.00%總計9100.00%03現(xiàn)狀把握LOGO5W2H內(nèi)容What查檢內(nèi)容卒中患者誤吸發(fā)生率情況Why查檢原因了解患者誤吸發(fā)生率When查檢時間1.28-2.10Where查檢地點腦病科Who查檢人詹穎How查檢方法回顧性分析2022年6月-2022年7月期間數(shù)據(jù)Howmuch查檢樣本量調(diào)查患者104人數(shù)據(jù)收集期間，調(diào)查卒中患者104人，發(fā)生誤吸18人，卒中患者誤吸發(fā)生率=18/104=17.31%柏拉圖03現(xiàn)狀把握LOGO04LOGO目標設(shè)定圈能力姓名朱靜伍玲詹穎牟有梅楊丹蔣棟秀楊麗君宋雨總分自我評價5333533328圈能力28/40=70%評分標準能自行解決需要一個單位配合需要多數(shù)單位配合參考分值53104目標設(shè)定—圈能力LOGO依現(xiàn)狀把握柏拉圖分析結(jié)論為77.78%；改善重點依現(xiàn)狀把握收集資料所得現(xiàn)況值為17.31%現(xiàn)況值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點×圈能力=17.31%-17.31%×77.78%×70%=

7.89%目標值=(現(xiàn)況值-目標值)／現(xiàn)況值=(17.31%-7.89%)／17.31%=54.42%改善幅度04目標設(shè)定LOGO現(xiàn)況目標7.89%17.31%

04目標設(shè)定LOGO=(現(xiàn)況值-目標值)／現(xiàn)況值=(17.31%-7.89%)／17.31%=54.42%改善幅度改善幅度54.42%05LOGO原因分析05原因分析LOGO物人法環(huán)固體性狀平臥位喂養(yǎng)喂養(yǎng)速度過快喂養(yǎng)過程中觀察不仔細監(jiān)督機制不到位護工管理不到位護理喂養(yǎng)人員不固定鼻飼患者喂養(yǎng)前未沖管流質(zhì)食物鼻飼患者喂養(yǎng)后未沖管配合度不足經(jīng)驗不足為何患者發(fā)生誤吸家屬、護工護士知識缺乏觀察巡視不及時年輕護士缺乏經(jīng)驗危險意識不夠工作繁重分心缺乏主動服務意識食物方法方法無專門評估工具評估工具不統(tǒng)一評估工具不規(guī)范工具評估培訓欠缺05原因分析LOGO物人法環(huán)食物流質(zhì)食物引起嗆咳為準確判斷吞咽情況固體食物難以吞咽喂養(yǎng)前未回抽流質(zhì)食物引起嗆咳胃管制度巡視制度不完善缺少獎懲制度未明確監(jiān)督班次未明確責任人缺乏必要溝通體位不合適喂養(yǎng)方法評估不到位方法病房監(jiān)管困難布局不合理夜間警惕性差突發(fā)事件多環(huán)境為何會觀察不到位情緒不佳疾病知識缺乏患者躁動依從性不高配合度不夠護士缺乏心理干預溝通能力不足缺乏責任心年輕護士缺乏經(jīng)驗疼痛干預不足觀察巡視不及時05解析-要因分析表LOGO05解析-要因分析表LOGO05解析-要因分析表LOGO5W2H內(nèi)容What查檢內(nèi)容Why查檢原因When查檢時間Where查檢地點Who查檢人

How查檢方法Howmuch查檢樣本量05真因驗證LOGO項目次數(shù)百分比累計百分比06LOGO對策擬定原因分析對策方案評價選定實施計劃負責人提案人對策編號可行性經(jīng)濟性效益性總分評估不到位制定評估表，每日進行詳細評估。363234102√3.18-4.10詹穎詹穎對策一對評估高?；颊撸枰粤糁梦腹?43234100√3.18-4.10詹穎伍玲對策一缺乏針對性正確協(xié)助患者進食363234102√4.11-4.30伍玲牟有梅對策二對評估情況較差的患者，予以鼻飼飲食。363436106√4.11-4.30伍玲楊丹對策二評估患者合適的進食體位予以正確的進食體位指導01對策擬定LOGO07LOGO對策實施完善評估方法及工具，開展評估培訓評估不到位07對策實施與檢討（對策一）LOGO對策實施負責人：伍玲實施時間：4.11-4.31實施地點：腦病科實施過程：1、制定吞咽功能評估量表，（包括洼田，一口飲水量等）科室開展規(guī)范化專項培訓，使腦病科護士充分掌握解患者吞咽功能狀況。2、每次注食前，回抽胃液，是否有食物殘留。對策效果處置1、經(jīng)過效果確認該對策為有效對策繼續(xù)實施2、后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進一步改進對策效果確認：對策內(nèi)容改善前：評估不到位實施對策：1、實行評估標準。2、對患者方面因素進行詳細評估。3、對患者胃動力情況未進行評估。該對策實施后，收集期間數(shù)據(jù)，調(diào)查卒中患者91人，誤吸14人，誤吸發(fā)生率由17.31%降低至15.38%無科室計劃，未開展評估培訓07對策一LOGO改善前完善評估方法及工具，開展評估培訓改善后正常一級五秒以內(nèi)可疑一級五秒以上或二級異常三-五級2級以上可經(jīng)口進食3級及以下，說明患者存在吞咽功能障礙5級則嚴重吞咽功能障礙，禁止經(jīng)口進食07對策實施一LOGO洼田飲水試驗一級（優(yōu)）能順利一次將水飲下（5秒內(nèi)）二級（良）分兩次，能不嗆咳飲下（5秒內(nèi)）三級（中）能一次飲下，但有嗆咳四級（可）分兩次以上飲下，有嗆咳五級（差）頻繁咳嗽，不能飲下患者取坐位或半坐臥位，按照患者習慣喝下30ML溫水。GCS評分12分以上的患者，并在自然放松下才可進行此試驗。優(yōu)化操作流程置管長度不適宜、推注速度過快07對策實施與檢討（對策二）LOGO對策實施負責人：詹穎實施時間：3.18-4.10實施地點：腦病科實施過程：1、護士協(xié)助患者進食，每日不宜過多，給與患者足夠時間咀嚼和吞咽，觀察食物是否順利咽下，指導患者細嚼慢咽，不要說話。給與患者提供易吞咽的食物，食物應從流質(zhì)、半流質(zhì)到普食過渡。進食時予以患者端坐或半坐臥位，保持舒適體位。2、對評估情況較差的患者，給與鼻飼飲食，為保證鼻胃管患者胃管末端到達幽門口后，插管長度推薦55-65CM，每餐不宜過多200-300ML為宜。速度不宜過快，15-30分鐘為宜。取頭部抬高45-60度。鼻飼后保持30分鐘再恢復體位。3、條件符合的患者可采用球囊擴張術(shù)，幫助患者治療環(huán)咽肌失遲緩癥。對策效果處置1、經(jīng)過效果確認該對策為有效對策繼續(xù)實施2、后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進一步改進對策效果確認：對策內(nèi)容改善前：評估不到位。實施對策：1，正確協(xié)助患者進食。2、對評估情況較差的患者，予以鼻飼飲食。3、實施導管球囊擴張術(shù)。該對策實施后，收集期間數(shù)據(jù)，調(diào)查卒中患者96人，誤吸患者12人。誤吸發(fā)生率由15.38%降低至12.50%未系統(tǒng)管理患者飲食07對策一LOGO改善前系統(tǒng)規(guī)劃患者食物改善后流質(zhì)飲食半流質(zhì)飲食固體食物試吃食物吞咽食物流質(zhì)增稠食物過度食物過度食物普通食物插管注水1-2ML07對策實施LOGO外拉至環(huán)咽肌下緣外拉通過環(huán)咽肌上緣注水1-2ML抽出水囊球囊擴張術(shù)規(guī)范體位管理體位管理不規(guī)范07對策實施與檢討（對策三）LOGO對策實施負責人：詹穎實施時間：3.18-4.10實施地點：腦病科實施過程：對于能夠坐起來的患者，采取坐位.或半坐位，頭部抬起下頜稍低一些。對于不能夠獨立坐起來的患者可以把床頭抬高或者是身體后面用被子墊起來四十五度左右，頭部用枕頭墊高讓頭抬起來，稍微向前傾一些，這樣能夠利用重力讓食物更容易進入食管里面，盡量讓患者避免仰頭進食以及喝水，不可以讓頭向后仰，以免食物誤入氣管而引起嗆咳窒息的現(xiàn)象。進食完之后保持端坐位，及時漱口防止誤吸。對策效果處置1、經(jīng)過效果確認該對策為有效對策繼續(xù)實施2、后續(xù)根據(jù)反饋結(jié)果，進一步改進對策效果確認：對策內(nèi)容改善前：評估不到位。實施對策：1，對患者體位進行詳細評估。2、給與患者正確進食體位指導該對策實施后，收集期間數(shù)據(jù)，調(diào)查卒中患者99人，誤吸患者9人，誤吸發(fā)生率由12.50%降低至9.09%08LOGO效果確認

誤吸發(fā)生原因數(shù)量百分比累計百分比經(jīng)口進食方式速度7100.00%100.00%患者體位00.00%100.00%鼻飼的操作00.00%100.00%操作后的護理00.00%100.00%總計7100.00%08效果確認LOGO5W2H內(nèi)容What查檢內(nèi)容卒中患者誤吸發(fā)生率情況Why查檢原因了解患者誤吸發(fā)生率When查檢時間6.10-7.21Where查檢地點腦病科Who查檢人詹穎How查檢方法現(xiàn)場調(diào)查Howmuch查檢樣本量調(diào)查患者133人數(shù)據(jù)收集期間，調(diào)查胃管置管患者133人，胃管非計劃拔管7人，患者胃管非計劃拔管率=7/133=5.26%08效果確認LOGO09LOGO標準化01STEP02STEP03STEP04STEP09效果