醫(yī)院培訓(xùn)課件：《分級護理制度解讀》

分級護理制度目錄1護理分級背景2護理分級標準條款解讀問題與對策3第一部分護理分級背景1982年衛(wèi)生部下發(fā)了衛(wèi)醫(yī)字第10號《醫(yī)院工作制度》其中在護理工作制度中做出了患者入院后，應(yīng)根據(jù)病情決定護理分級:特級護理、一級、二級、三級護理四個級別，并對每個級別的護理內(nèi)容作了明確的規(guī)定。劃分依據(jù)不夠充分，護理級別所涉及的內(nèi)容不僅僅是患者病情程度的輕重，比如病人的自理程度、需要護士照護的程度以及病人的資源等等內(nèi)容，在以“病人為中心”的整體護理模式下，僅以病情為依據(jù)確定護理級別顯得很不全面。收費的問題，事實上很多得到護士照護的病人，收費并沒有相一致，護理服務(wù)勞動價值體現(xiàn)不足。不能很好指導(dǎo)臨床合理配置護理人力的依據(jù)。2009年衛(wèi)生部印發(fā)《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)》在4個護理級別的確定標準中提出了依據(jù)患者疾病的輕、重、緩、急和患者的自理能力，將患者的自理能力首次作為分級護理依據(jù)之一。使護理分級的確定依據(jù)更加完善。國際資料20世紀50年代以來，以患者護理需要為依據(jù)提出了患者分類系統(tǒng)，根據(jù)患者每天所需的護理時數(shù)，量化護理活動并劃分護理級別，達到分析護理人力需求并以此指導(dǎo)護理人力配置的目的。根據(jù)患者病情輕重(分一、二、三、四級)和每項護理操作規(guī)程所需時間(經(jīng)科學(xué)測算)計算出每班所需護士數(shù)。護士長根據(jù)各級護理人員職責、工作能力和患者的要求分配分管護士，有效地保證了分級護理質(zhì)量的落實。病情輕重護理操作規(guī)程所需時間(經(jīng)科學(xué)測算)我國護理分級標準關(guān)于發(fā)布《護理分級》等2項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準的通告（

國衛(wèi)通【2

0

1

3

】

6

號）中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會2

0

1

3

-

1

2

-

0

3國衛(wèi)通【2

0

1

3

】6

號現(xiàn)發(fā)布《護理分級》等2

項推薦性衛(wèi)生行業(yè)標準，

其編號和

名稱如下：WS/T

431-2013

護理分級；WS/T

433-2013

靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范。上述標準自2

0

1

4

年5

月1

日起施行。特此通告?！饑倚l(wèi)生計生委○2

0

1

3

年1

1

月1

4

日是護理專業(yè)發(fā)展的重要技術(shù)基礎(chǔ)(沒有護理管理、技術(shù)和服務(wù)標準，也就談不上質(zhì)量)是進行護理服務(wù)和評價與改善護理服務(wù)結(jié)果的準則是加強護理管理的技術(shù)依托是出現(xiàn)護理質(zhì)量糾紛時重要的仲裁依據(jù)意義:對護理專業(yè)發(fā)展的促進第二部分:

護理分級標準條款解讀術(shù)語和定義分級護理制度指醫(yī)護人員根據(jù)住院患者病情和（或）生活自理能力對患者進行分級別護理的制度。解釋：“和”即二者均考慮：病情+自理能力“或”即在特定情況下考慮其中的某一方面如：病情危重處于搶救的“中毒性休克”患者僅病情一項可確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命體征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，僅自理能力一項可確定為一級護理。自理能力在日常生活中個體照料自己的行為能力。日常生活活動（ADL)人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天反復(fù)進行的、基本的、具有共性的活動。Barthel指數(shù)

(BI)對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100分。解釋：強調(diào)的是自我照護“生存環(huán)境”：疾病對患者日常自理生活能力的限制：如大手術(shù)72小時的患者在進食、穿衣、洗漱等多方面的受限，如無他人照護則難以維持生存?！搬t(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術(shù)，長期以來在家中熟悉的環(huán)境中能自理的日常生活活動因環(huán)境的改變?nèi)霂?、走樓梯、洗漱等日常生活中受限，在無他人協(xié)助下適應(yīng)生存環(huán)境有一定困難。護理分級：1護理級別依據(jù)患者病情和/或自理能力一級護理特級護理二級護理三級護理324患者入院后應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級解釋:1.以特定的時間界定了“住院患者”不包括門診,急癥急救及留觀、門診血透等患者。2·“應(yīng)”一應(yīng)該，必須做出的確定，并在醫(yī)囑中呈現(xiàn)。3·“住院患者”即因病而入院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級:無“病危、或病重”等級描述的患者可根據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定的病重或病情穩(wěn)定、康復(fù)者”。分級方法分級方法責任護士對患者進行Barthel指數(shù)評分，根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級.醫(yī)生根據(jù)病情等級和(或)自理能力等級確定患者護理分級.臨床醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級解釋:“動態(tài)調(diào)整”前提是必須結(jié)合患者病情和/或自理能力綜合考慮因“變化”而調(diào)整，體現(xiàn)“動態(tài)”無時間、頻率的限定(貫穿于住院期間)病情和(或)自理能力的任意一項變化均需重新評估后及時調(diào)整至符合患者病情和(或)自理能力相對應(yīng)的護理級別如:消化道大量出血患者，經(jīng)對癥治療后，臨床征象及實驗室檢查均無活動性出血時如:乳房腫塊擇期手術(shù)患者入院時一一手術(shù)后臨床護士根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供整體護理服務(wù)護士長應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士臨床護士根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供整體護理服務(wù)護士長應(yīng)根據(jù)患者護理分級安排具備相應(yīng)能力的護士案例分析——第一階段患者

劉XX

男

69歲入院日期

2014年5月9日

11:30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者上午起(約8：00)

無明顯誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈、黑朦，自服消心痛無效。9:30入急診。心電圖

(

S-

T段在II、III、a

VF導(dǎo)聯(lián)輕度抬高，

在V

5

-

V

6

輕度壓低)，

心肌酶譜結(jié)果顯示明顯增高，

經(jīng)急診緊急對癥處理疼痛無明顯好轉(zhuǎn)進一步診治而收至心臟監(jiān)護病房【診斷】患者“急性下壁心肌梗塞”【醫(yī)囑】：病危：繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載密切觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而導(dǎo)致的心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等。根據(jù)患者病情1“

病危”2隨時突變3急救治療及監(jiān)護護理級別：“特級護理”自理能力“重度依賴”符合特級護理標準中的條款各種復(fù)雜或大手術(shù)后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者A病情危重，隨時可發(fā)生病情變化需進行監(jiān)護、搶救的患者CB病情依據(jù)：符合以上情況之一，可確定為特級護理護理要求根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥，配合醫(yī)生實施各項急救措施21評估患者安全、根據(jù)患者具體情況實施風險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施3嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征，準確測量并記錄出入量4 做好?？谱o理，如氣道護理、管路護理、壓力性損傷護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防危重癥患者床旁交接班5了解患者需求，針對性開展心理指導(dǎo)及健康指導(dǎo)6案例分析--第二階段2014-5-9當日下午16:30，在完成各項術(shù)前準備后給患者實施了急診“介入治療術(shù)”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。2014-5-11入院第三天

(術(shù)后第二天)

該患者在嚴密的監(jiān)測、積極的治療與護理下，無明顯胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發(fā)房性早搏II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)S-T段較前下降但未回復(fù)至基線，血清酶檢測降至正常。醫(yī)囑停“病?！本C合病人狀況已脫離急救狀態(tài)的重癥患者0

1相關(guān)診斷指標尚未正常，存在病情變化的可能0

2急救治療及監(jiān)護0

3級別調(diào)整“I級護理”符合“

一級”

標準A病情趨向穩(wěn)定的重癥患者BC病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者D術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者自理能力重度依賴（

Barthel指數(shù)總分≤

40

分）

的患者病情依據(jù)：符合以上情況之一，可確定為I級1每小時巡視，觀察患者病情變化根據(jù)患者病情需要，定時測量生命體征2根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行各項治療及用藥提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛練3評估患者安全、根據(jù)患者具體情況實施風險預(yù)警，并采取相應(yīng)預(yù)防措施4提供?？谱o理，氣道護理、管路護理、壓力性損傷護理及各種并發(fā)癥的預(yù)防護理要求案例分析--第三階段12014-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其他等不適主訴，即刻心電監(jiān)護顯BP116/76mmHg、心率69次/分、偶發(fā)房早。相應(yīng)的血清酶檢查:

CK

110

U/

L

(

34

-

170

)

、CK-

MB

15U/

L

(<

10

)2醫(yī)囑:患者轉(zhuǎn)出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)變化，同時醫(yī)生也向患者家屬交代病情:“近期內(nèi)患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預(yù)防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險”。3綜合患者情況趨向穩(wěn)定但部分疾病指標尚未完全正常需繼續(xù)觀察因疾病性質(zhì)不易過度活動及勞累需繼續(xù)休息自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理”符合二級標準：病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴二級護理病情穩(wěn)定趨于康復(fù)期，且自理能力中度依賴（Barthel指數(shù)總分41—60分）的患者病情穩(wěn)定，任需臥床，且自理能力輕度依賴（Barthel指數(shù)總分61—99分）的患者病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，任需觀察，且自理能力輕度依賴（Barthel指數(shù)總分61—99分）的患者病情依據(jù)：符合以上情況之一，可確定為二級護理每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，根據(jù)病情測量生命體征01根據(jù)患者病情需要，提供專科護理0203提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)和功能鍛練04指導(dǎo)患者采取措施預(yù)防跌倒05了解患者心理需求，有針對性開展心理指導(dǎo)06根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療及給藥護理要求三級護理病情依據(jù)：病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴（Barthel指數(shù)總分61—99分）或無需依賴（Barthel指數(shù)總分100分）的患者1.護理要求每3小時巡視，觀察患者病情變化2.根據(jù)醫(yī)囑正確執(zhí)行治療及用藥根據(jù)患者病情需要，測量生命體征提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)及功能鍛煉自理能力等級重度依賴等級劃分標準需要照顧程度總分≤

40

分全部需要他人照顧中度依賴總分41

-

60

分大部分需要他人照顧輕度依賴總分61

-

99

分少部分需要他人照顧無需依賴總分100

分無需他人照顧自理能力分級分級依據(jù)采用Barthel指數(shù)評定量表對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級。實施要求一．依據(jù)《護士條例》參照《護理分級標準》，根據(jù)醫(yī)生對患者病情、診療計劃及護士對患者自理能力的客觀評估而制定的護理級別實施對患者有針對性的護理。二．實施對患者異病同護、同病異護的有計劃、有針對性護理如: 每一個手術(shù)患者在術(shù)前都需要提供心理支持、術(shù)前相關(guān)訓(xùn)練、指導(dǎo);術(shù)后需要提供基礎(chǔ)、?？谱o理、營養(yǎng)及飲食指導(dǎo)、康復(fù)功能鍛煉等等。如:

如二位不同年齡段的乳房腫瘤術(shù)患者。同樣的疾病因年齡、疾病嚴重程度、患者對疾病心理及生理承受的能力治療效果的不同，產(chǎn)生的疾病轉(zhuǎn)歸也會不同，因此同一疾病在不同患者中顯然存在的護理問題就不同。護理分級間接地反映了患者所需照護的難度與強度,所以管理者在保障患者安全診療的情況下，如何依此來合理調(diào)配護理人力包括護士的數(shù)量、專業(yè)技能、應(yīng)急能力及身體素質(zhì)等，這也是管理者進行護理人力配置、合理結(jié)構(gòu)調(diào)配、完善績效考核等重要依據(jù)。逐步改變現(xiàn)狀，合理現(xiàn)有資源利用。依據(jù)2009年《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則(試行)

》中規(guī)定可以是醫(yī)師，也可以是護士。曾經(jīng)對上海市二級以上醫(yī)院調(diào)查結(jié)果目前你院護理級別由誰確定？醫(yī)生確定占76%護士確定占4%醫(yī)生和護士共同確定占20%由醫(yī)生決定：醫(yī)生更多的從病情角度考慮，缺乏對自理能力的評估部分為顧及病歷書寫的頻率或護理費用問題而出現(xiàn)了與患者實際不符的過高或過低的護理級別醫(yī)囑，致使臨床護理現(xiàn)實與級別難以吻合由護士決定：由于護理專業(yè)的相對局限性，存在護理人員對患者病情判斷的不全面、不充分、甚至不正確的弊端，這對患者的安全也存在一定隱患建議:參照國家醫(yī)院管理工作制度等相關(guān)文件規(guī)定:在醫(yī)護合作的原則下以患者的病情和

(或)自理能力綜合評定制定級別(如:由護士提供對患者的自理能力評估結(jié)果由醫(yī)生綜合病情決定或更改護理級別)1

、結(jié)合臨床實際學(xué)習(xí)理解細則項目2、避免機械的使用評估表建議：a）當患者處于搶救、病重、病?；虿∏椴环€(wěn)隨時可發(fā)生變化時，包括大手術(shù)后1-3日內(nèi)的患者，因其疾病的本身限制或需要限制患者的日常生活活動時，處于這種疾病程度階段的患者自理能力評估的過程客觀上可以忽略，可以直接顯示自理能力等級。b)對部分年輕力壯、思維正常、行動自如等擇期手術(shù)或手術(shù)后無明顯活動功能影響的、即將出院患者，基本上也可以忽略自理能力評估的過程，并可直接顯示自理能力等級c

)當患者病情趨向穩(wěn)定仍需觀察時，級別調(diào)整需要謹慎，并需要避免患者主觀活動意愿及自我感覺與疾病本身對活動限制之間存在差異，應(yīng)客觀評估患者的自理能力d

)病情穩(wěn)定的患者，其自理能力評估是患者護理分級的重要依據(jù)(如:一級標準“d”條款--自理能力重度依賴的患者;二級標準“c”條款--病情穩(wěn)定或康復(fù)期自理能力中度依賴的患者)問題三

如何具體實施醫(yī)護共同制定護理級別?對策：1.醫(yī)生也必須重視并了解“護理分級”標準的具體情況過渡期間做好醫(yī)護間的溝