3-創(chuàng)傷和燒傷(1.5學(xué)時(shí))

創(chuàng)傷和燒傷總論上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院要求熟悉創(chuàng)傷的概念和分類了解創(chuàng)傷的病理生理變化掌握創(chuàng)傷的治療原則掌握燒傷的病理生理掌握燒傷的面積和深度的判斷熟悉燒傷的治療原則創(chuàng)傷的基本概念創(chuàng)傷：由機(jī)械性致傷因子造成的損傷，為動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙。包括：機(jī)械損傷、化學(xué)性、物理性、生物性、（凍傷、燒傷）等。創(chuàng)傷的分類按致傷原因：銳器傷、鈍性傷、切線動(dòng)力傷、火器傷、沖擊傷等按部位：顱腦外傷、胸部外傷、腹部外傷、四肢外傷等。按傷后皮膚粘膜完整性：開放損傷、閉合損傷。按傷情輕重：輕傷、重傷。造成呼吸循環(huán)意識(shí)等重要功能礙為重傷。（胸內(nèi)、顱內(nèi)、腹內(nèi)）創(chuàng)傷組織修復(fù)的基本過程1）炎性反應(yīng)：傷后3-5天內(nèi)，血液凝固和纖維蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性細(xì)胞滲出，清除致傷因子和壞死組織，防止感染。（冷敷）2）細(xì)胞增生：傷后24-48小時(shí)，血管內(nèi)皮增生，成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、新生的血管等共同構(gòu)建肉芽組織，上皮細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、骨細(xì)胞等恢復(fù)連續(xù)性。（制動(dòng)）3）組織塑性：滿足生理需要的調(diào)整。（3-6月、1-2年）創(chuàng)傷的愈合類型一期愈合對(duì)和好、瘢痕少，以原來細(xì)胞修復(fù)，功能恢復(fù)好。

二期愈合對(duì)和差、瘢痕多，纖維組織修復(fù)，功能差。一期愈合二期愈合開放性創(chuàng)傷的種類清潔傷口此指未被細(xì)胞沾染的傷口，包括無菌手術(shù)切口，一般經(jīng)對(duì)合縫合，可達(dá)一期愈合。沾染傷口指被細(xì)菌沾染的傷口，開放性創(chuàng)傷6-8h內(nèi)，清創(chuàng)術(shù)。感染性傷口最常見的為化膿性感染，也可發(fā)生特殊感染如破傷風(fēng)和氣性壞疽等。感染傷口處理的目的在于迅速控制感染和促進(jìn)傷口愈合。污染傷口感染傷口燒傷定義：由熱力所引起的組織損傷。病理生理：早期：低血容量性休克（24-48h)晚期：感染性休克（3-7d/2-3w/>4W)面積的估算表1－19人體表面積估計(jì)的中國九分法九分法：頭頸9％；雙上肢各占9％；軀干前后（各占13％）及會(huì)陰部（1％）占3×9％；臀部及雙下肢占5×9％＋1％（圖1－49）。手掌法：五指并攏，手掌面積即占全身體表面積的1％。新九分法成人把人體分為11個(gè)9頭頸9％頭3％1個(gè)9面3％頸3％雙上肢18％左右各9％2個(gè)9軀干前13％3個(gè)9后13％會(huì)陰1％雙下肢5×9+1＝46％5個(gè)9皮膚的結(jié)構(gòu)示意圖深度的判斷Ⅰ度燒傷：稱紅斑性燒傷，僅傷及表皮淺層――角質(zhì)層、透明層、顆粒層或傷及棘狀層，但發(fā)生層健在。局部發(fā)紅，微腫、灼痛、無水皰。3－5天內(nèi)痊愈、脫細(xì)屑、不留瘢痕。Ⅱ度燒傷：又稱水皰性燒傷。淺Ⅱ度：毀及部分生發(fā)層或真皮乳頭層。傷區(qū)紅、腫、劇痛，出現(xiàn)水皰或表皮與真皮分離，內(nèi)含血漿樣黃色液體，水皰去除后創(chuàng)面鮮紅、濕潤(rùn)、疼痛更劇、滲出多。如無感染8～14天愈合。愈合后短期內(nèi)可見痕跡或色素沉著，但不留瘢痕。

淺二度燒傷20

熱油燙傷21

淺Ⅱ°燒傷（Superficialpartial-thicknessburns）深二度燒傷深Ⅱ度：除表皮、全部真皮乳頭層燒毀外，真皮網(wǎng)狀層部分受累，位于真皮深層的毛囊及汗腺尚有活力。水皰皮破裂或去除腐皮后，創(chuàng)面呈白中透紅，紅白相間或可見細(xì)小栓塞的血管網(wǎng)、創(chuàng)面滲出多、水腫明顯，痛覺遲鈍，拔毛試驗(yàn)微痛25←深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thicknessburns）深Ⅱ°部分Ⅲ°（Deepdegreeburns）→26Deeppartial-thicknessburns27

深Ⅱ°燒傷（Deeppartial-thicknessburns）Ⅲ度燒傷：又稱焦痂性燒傷。皮膚表皮及真皮全層被毀，深達(dá)皮下組織，甚至肌肉、骨骼亦損傷。創(chuàng)面上形成的一層壞死組織稱為焦痂，呈蒼白色，黃白色、焦黃或焦黑色，干燥堅(jiān)硬的焦痂可呈皮革樣，焦痂上可見到已栓塞的皮下靜脈網(wǎng)呈樹枝狀，創(chuàng)面痛覺消失，拔毛試驗(yàn)易拔出而不感疼痛。三度燒傷30←Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)Ⅲ°燒傷（Full-thicknessburns)→燒傷程度輕度燒傷總面積9％以下的Ⅱ度燒傷中度燒傷總面積10－29％，或Ⅲ度燒傷面積10％以下。重度燒傷總面積30－49％，或Ⅲ度面積10－19％；或總面積不足30％，但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者。特重?zé)齻偯娣e50％以上，Ⅲ度20％以上。全身治療早期快速擴(kuò)容：按照面積和深度計(jì)算補(bǔ)液量、晶體和膠體的比例合適中晚期抗感染和增強(qiáng)抵抗力局部燒傷的治療Ⅰ度燒傷無需特殊處理。淺Ⅱ度燒傷采用包扎療法。深Ⅱ燒傷，取暴露療法，外涂5－10％磺胺嘧啶銀洗必太糊劑。Ⅲ度燒傷，面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創(chuàng)面。深度創(chuàng)面的處理方法：早期切痂、削痂、自然脫痂、剝痂、自體篩狀植皮、網(wǎng)狀植皮、自體小片植皮

暴露療法切痂或削痂40

足部肉芽創(chuàng)面刃厚植皮(Freeskingrafting)