2018壓瘡護理措施

壓瘡的護理措施林琳

壓瘡的分期壓瘡的新分期，分為：Ⅰ期（StageⅠ）壓瘡Ⅱ期（StageⅡ）壓瘡Ⅲ期（StageⅢ）壓瘡Ⅳ期（StageⅣ）壓瘡不可分期（Unstageable）壓瘡可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）壓瘡皮膚結(jié)構(gòu)Ⅰ期壓瘡的表現(xiàn)1.皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，通常發(fā)生在骨隆突處。2.與周圍組織相比有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。3.在深色皮膚的病人身上很難發(fā)現(xiàn)紅斑，但高風(fēng)險的病人要進行壓瘡危險標(biāo)志。1.表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)完整的或開放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。2.此期壓瘡皮膚撕脫傷、膠帶撕脫傷、失禁性皮炎、禁漬或表皮脫落相鑒別。3.如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹、需考慮可能有深部組織損傷。Ⅱ期壓瘡的表現(xiàn)Ⅲ期壓瘡的表現(xiàn)1.全層皮膚缺損，可見皮下脂肪，但未達骨骼、肌腱或肌肉2.可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。3.此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為淺表潰瘍。而富含脂肪的部位，例如：臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。1.全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可見顯露或探及外露的骨骼或肌腱。2.傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。3.此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時可致骨髓炎。4.此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為淺表潰瘍。Ⅳ期壓瘡的表現(xiàn)

不可分期壓瘡的表現(xiàn)

缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，直到清除足夠的腐肉或焦痂，暴露出創(chuàng)面的基底才能確定壓瘡的階段。

可疑的深部組織損傷的表現(xiàn)由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已經(jīng)出現(xiàn)顏色的改變，例如：紫色、褐紅色、充血水皰或瘀傷。與周圍組織比較，該部位可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫改變此期壓瘡對膚色較深的患者可能難以鑒別，也可能發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍壓瘡創(chuàng)面的處理1.清除壞死組織2.控制感染：染傷口可以選擇合適的消毒液進行消毒，在用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料3.傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時期滲液的特點，進行傷口的管理，可選用恰當(dāng)?shù)姆罅?.傷口潛行和竇道的處理：根據(jù)潛行和竇道的深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充是不要太緊而對傷口產(chǎn)生壓力5.關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，往往是全皮層損傷，關(guān)節(jié)面易暴露、活動多、傷口難愈合。保護好關(guān)節(jié)處傷口是關(guān)鍵。6.足踝部傷口的處理：由于足跟組織的特殊性，在處理傷口時要注意保護傷口，慎重清創(chuàng)，傷口以清潔、干燥為主，注意減壓。CompanyLogo壓瘡的預(yù)防措施

定時翻身：1.間隔時間--2h，15min之內(nèi)發(fā)紅不消褪--1h2.體位：側(cè)臥30度，避免長時間抬高床頭30度。減輕局部壓力和剪切力使用減壓裝置：1.局部：廣泛，泡沫、海綿，啫喱墊等減壓裝置2.全身性：氣墊床、水床。壓瘡換藥及敷料的選擇現(xiàn)代換藥技術(shù)-----濕性愈合理論理想的方法：1、保持傷口最佳濕度，更換敷料時無疼無創(chuàng)2、利于水氣交換、微生物不能通過、保持創(chuàng)面濕度3、吸收創(chuàng)面滲出液，有效的管理滲液4、無過敏無殘留方便清洗5、減少換藥時間，延長換藥時間科室常用敷料清創(chuàng)膠藻酸鹽敷料水膠體敷料潰瘍貼透明貼泡沫類敷料銀離子敷料水膠體敷料特性特性意義CMC水膠體吸收滲出液，形成凝膠保護暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛；支撐創(chuàng)面；保持創(chuàng)面適宜的溫度和濕度。良好的粘性粘貼牢固，卻易于去除，低敏性。薄，柔軟，有彈性貼合緊密；活動自如;病人舒適。透明表面有1cm2小方格便于傷口測量和描記，記錄換藥時間。水膠體敷料適應(yīng)癥潰瘍貼低至中度滲出性傷口透明貼少量滲出液傷口促進上皮生長水膠體敷料便于測量便于評估泡沫貼敷料特性3D發(fā)泡結(jié)構(gòu)柔軟泡沫墊可與繃帶同用表面PU半透膜泡沫貼適應(yīng)癥各類高滲出性傷口1、下肢靜脈性潰瘍

2、II-IV期褥瘡

3、糖尿病足潰瘍

4、供皮區(qū)傷口

5、擦傷

泡沫貼應(yīng)用于尾骶部藻酸鹽類敷料特性提供濕性愈合環(huán)境感染傷口止血保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液量是自身重量17-20倍填充腔隙、瘺管、竇道等藻酸鹽類敷料適應(yīng)癥中至大量滲液的傷口中至深度的傷口有深腔、竇道、潛行的傷口感染的傷口（藻酸鹽銀敷料）銀離子抗菌敷料特性提供濕性愈合環(huán)境保護創(chuàng)面，減輕傷口疼痛釋放銀離子殺菌,控制感染促進肉芽組織生長溶解壞死組織吸收滲液銀離子抗菌敷料---抗菌譜26皮膚粘膜表面常見細(xì)菌：金黃色葡萄球菌銅綠假單孢菌埃希氏桿菌屬不動桿菌屬（包括鮑曼氏不動桿菌）凝固酶陰性表皮葡萄球菌陰溝腸桿菌糞腸球菌屎腸桿菌溶血性鏈球菌A群奇異變形桿菌普通變形桿菌厭氧菌：厭氧性鏈球菌脆弱類桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA耐萬古霉素腸球菌VRE多重耐藥性鮑曼氏不動桿菌酵母菌：

白色假絲酵母菌銀離子抗菌敷料適應(yīng)癥Ⅱ度燒傷供皮區(qū)急慢性感染傷口預(yù)防傷口感染：污染傷口、手術(shù)傷口引流口、造瘺口、壓瘡、下肢潰瘍。小敷貼大作用特性透明易于觀察人的第二層皮膚輔助潰瘍貼，泡沫貼起固定防濕

適應(yīng)癥完整皮膚的骨突處、受壓處預(yù)防壓起輔助潰瘍貼起固定作用輔助泡沫貼起防濕作用保護膜護皮膚特性異丙醇配方酒精變性劑成分合成多肽成分無色、無味迅速干燥，形成可見保護膜

保護膜作用保護皮膚，減小皮膚在受到由于粘合、摩擦?xí)r帶來的損傷保護皮膚免受大小便浸漬或傷口滲出液浸漬帶來的損傷不會使皮膚開裂、剝落或產(chǎn)生污跡防水適合在各種氣候和條件下使用節(jié)約操作時間

Ⅰ期壓瘡的敷料選擇潰瘍貼泡沫貼薄膜敷料小敷