臨床護(hù)理告知程序

臨床護(hù)理告知程序

目錄

1、入院告知程序..........................................1

2、出院告知程序.........................................3

3、臀部肌肉注射告知程序.................................5

4、靜脈注射告知程序.....................................6

5、皮下注射告知程序.....................................7

6、皮內(nèi)注射告知程序.....................................8

7、頭皮靜脈輸液告知程序.................................9

8、輸血告知程序........................................10

9、大量不保留灌腸告知程序..............................11

10、導(dǎo)尿告知程序........................................12

11、吸氧告知程序........................................14

12、簡易呼吸器告知程序..................................15

13、電動(dòng)吸引器吸痰告知程序..............................16

14、霧化吸入告知程序....................................17

15、備皮告知程序........................................18

16、應(yīng)用保護(hù)性約束告知程序.............................20

17、晨間護(hù)理告知程序...................................21

18、晚間護(hù)理告知程序...................................22

19、口腔護(hù)理告知程序...................................23

20、壓瘡護(hù)理告知程序...................................24

21、重病多導(dǎo)管患者翻身擦背告知程序.....................25

22、鼻飼告知程序.......................................26

23、使用腰圍告知程序...................................27

24、使用拐杖告知程序...................................28

25、使用頸托告知程序...................................29

26、心電監(jiān)護(hù)告知程序...................................30

27、電除顫告知程序.....................................31

28、電動(dòng)洗胃告知程序...................................32

29、使用呼吸機(jī)告知程序.................................33

30、清創(chuàng)縫合告知程序...................................34

31、輸液泵使用告知程序.................................35

32、占用床掃床告知程序.................................36

一、入院告知程序

廠介紹醫(yī)院環(huán)境、作息時(shí)間

開水房位置、每日供應(yīng)開水時(shí)間

病房內(nèi)不可使用非醫(yī)療用電

生活指導(dǎo)病房內(nèi)不可吸煙及高聲喧嘩

住院后不允許請(qǐng)假或隨意離開病房

嬰幼兒、老年患者、精神障礙者、重患須留陪護(hù)

安置床位，介紹床單位的設(shè)施，呼叫器的使用

—介紹主管醫(yī)生、負(fù)責(zé)護(hù)士、科主任、護(hù)士長

[―定期去護(hù)理站咨詢費(fèi)用，及時(shí)續(xù)交押金，避免影響治療和護(hù)

理

住院期間積極配合醫(yī)生和護(hù)士的工作，正確對(duì)待疾病

診療指導(dǎo)每日查房時(shí)，及時(shí)將醫(yī)療問題告知主管醫(yī)生幫助解決

護(hù)理問題隨時(shí)、盡早告知護(hù)士幫助解決

患者不可亂串病房，防止交叉感染

盡量少留陪患，保證病人休養(yǎng)

.一醫(yī)生詢問病史時(shí)，請(qǐng)如實(shí)反應(yīng)

廠熟悉病房環(huán)境、熟悉病房設(shè)施

將同病室病友介紹相互認(rèn)識(shí)，介紹治療效果好的病例，增

心理疏導(dǎo)強(qiáng)患者康復(fù)的信心

通過與醫(yī)護(hù)人員溝通，了解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除恐懼緊

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張不良情緒

主動(dòng)找家人或朋友傾訴，排除不良情

-住院期間不能擅自離院，獨(dú)自行走或外出時(shí)（檢查、在衛(wèi)

生間），出現(xiàn)體力不支或其他需求要及時(shí)向醫(yī)務(wù)人員求助

注意財(cái)產(chǎn)保管，各床陪侍人相互熟悉，禁止陌生人入室

注意事項(xiàng)一病房管理，貴重物品保管，防火防盜等安全防護(hù)

住院期間不貪小便宜，防止上當(dāng)受騙

防止墜床、摔倒、碰撞等意外傷害

住院期間如遇到任何的事情請(qǐng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員求助

祝您早日康復(fù)!

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二、出院告知程序

一根據(jù)主管醫(yī)生意見責(zé)任護(hù)士提前一日告知患者出院的時(shí)間

介紹核對(duì)帳目，如有疑問及時(shí)解決

一般告知—準(zhǔn)備齊入院期間的押金條

出院當(dāng)日核對(duì)帳目無誤后攜帶押金條及出院證辦理結(jié)帳

續(xù)

一妥善保管出院證及各種單據(jù)

「講明出院后所用藥物的名稱、用法、用量

V

用藥指導(dǎo)一講明藥物使用的療程、出現(xiàn)癥狀后及時(shí)就診

藥物用法及注意事項(xiàng)

L藥物使用的注意事項(xiàng)

飲食指導(dǎo)——根據(jù)疾病的要求做飲食指導(dǎo)

「按照醫(yī)囑進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)—根據(jù)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)

運(yùn)動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)的范圍及量

一運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)身體不適及時(shí)就醫(yī)

—告知功能鍛煉的目的

強(qiáng)調(diào)自主性的功能鍛煉

功能鍛煉—根據(jù)疾病特點(diǎn)講解鍛煉的方法

鍛煉時(shí)循序漸進(jìn)，耐心細(xì)致

”L活動(dòng)范圍從小到大，速度由慢到快、次數(shù)由少到多

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一講解疾病的恢復(fù)過程，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心

心理護(hù)理—調(diào)整情緒進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練早日恢復(fù)健康

一根據(jù)自己的興趣、疾病的性質(zhì)參加適當(dāng)活動(dòng)

「復(fù)診時(shí)間根據(jù)疾病的性質(zhì)決定

如出現(xiàn)不適或病情加重及時(shí)復(fù)診

V

注意事項(xiàng)—留醫(yī)護(hù)人員電話，隨時(shí)電話咨詢

幫助整理用物

-必要時(shí)備車送患者出院

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三、臀部肌內(nèi)注射告知程序

廠使藥物經(jīng)肌肉吸收，達(dá)到治療效果

目的及作用-----

I—減少患者恐懼，取得合作

一消除不安和恐懼，可以播放音樂或與患者聊天等方式

注射前------------指導(dǎo)并協(xié)助采取合適的體位，以放松肌肉

一長期注射時(shí)應(yīng)更換部位，以減少硬結(jié)發(fā)生

常規(guī)消毒，待干，勿用口吹，以免造成感染

注射時(shí)------------深度依患者胖瘦及藥物而定，約針頭的1/3T/2

一勿隨意移動(dòng)身體，以免造成針頭彎曲引起疼痛

一按壓至不出血為止

V

注射后------------用手掌輕柔注射部位，促進(jìn)藥物吸收

一如出現(xiàn)壓痛、硬結(jié)、藥物吸收不良時(shí)一，可給予局部熱

敷或貼土豆片等措施

謝謝合作！

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四、靜脈注射告知程序

「藥物不宜口服、皮下或肌肉注射時(shí)需迅速發(fā)生藥效

目的及作用------卜作診斷性檢查，如為肝、腎、膽囊等X線攝片

卜用于靜脈營養(yǎng)治療

匚輸血或輸液

L講解藥物作用、劑量

操作前----------解除緊張情緒，取合適的臥位或坐位，使舒適

匚選擇直而彈性好的血管，探明靜脈方向，利于穿刺

"止血帶，松緊適宜，使靜脈充盈

操作中-------卜請(qǐng)握拳，完畢后請(qǐng)松拳

4據(jù)藥物性質(zhì)、年齡調(diào)節(jié)推注速度，若有局部或全

身不適，立即告知護(hù)士

,廠F棉簽按壓穿刺點(diǎn)至不出血為止

操作后---------整理用物，協(xié)助取舒適臥位

.察注射部位及全身反應(yīng)（疼痛、血腫、藥液外滲）

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五、皮下注射告知程序

目的及作用一使藥物經(jīng)皮下吸收，以達(dá)到治療效果

廠講解藥物作用、劑量

操作前-----解除緊張情緒，取合適的臥位或坐位，使患者舒適

J選擇合適的注射部位：上臂三角肌下緣，和皮膚呈30°

-40°,過瘦者，可捏起注射部位皮膚，同時(shí)角度可減

小

「請(qǐng)勿用口吹消毒部位。以正確的方法注射

操作中------瘦者需用大拇指與示指將肌肉捏起注射

L針頭稍偏向外側(cè)，避免藥液對(duì)三角肌的刺激，影響手臂

的抬舉運(yùn)動(dòng)

L用干棉簽按壓注射部位

V

注射畢——

匚觀察注射部位及全身反應(yīng)

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六、皮內(nèi)注射法告知程序

目的及作用一使藥物注入表皮與真皮之間，通常作為測驗(yàn)人體對(duì)細(xì)菌

病毒的易感性及特殊藥物的過敏反應(yīng)

,核對(duì)藥物。觀察藥物有無變質(zhì)、異物及過期

操作前^一卜以酒精棉球墊針柄排出針內(nèi)空氣，防止空氣灌入組織

I—準(zhǔn)備正確注射部位：前臂中央內(nèi)側(cè)

、，「勿用口吹干消毒區(qū)

操作中---緩慢注入藥物，讓皮膚隆起一小皰，約0.8CM

?帛球輕按注射部位，迅速拔出針頭

、，「不要去揉、抓注射部位

操作后一卜用圓珠筆沿突起皮膚邊緣畫圈作記號(hào)，不可擦去記號(hào)和觀

I察時(shí)間

卜一觀察不良反應(yīng)，如有惡心、嘔吐、腹瀉、紅疹、呼吸困

難，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理

L■結(jié)果：紅腫直徑＞1CM為(+),〈1CM為(-)

]在臨時(shí)醫(yī)囑上完成并記錄時(shí)間及簽名

記錄"一

L■未能完成者在給藥記錄上畫圈并注明原因

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七、頭皮靜脈輸液告知程序

補(bǔ)充水分、營養(yǎng)

目的-----保持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡

——使藥物快速進(jìn)入體內(nèi)

優(yōu)點(diǎn)廠頭皮靜脈豐富、分支多且表淺，易固定

——方便小兒肢體活動(dòng)

操作前—剃去局部毛發(fā)，方便穿刺和固定

-排尿、更換尿布

一讓患兒平臥

y

操作中-----固定頭部，必要時(shí)固定肢體

L注意患兒面色和一般情況

操而后—注意液體點(diǎn)滴是否通暢，局部有無異常

—避免頭部過度活動(dòng)

安全—安慰患兒避免劇烈哭鬧

告知—防止患兒用手抓掉液體

L有異常及時(shí)通知醫(yī)生

V

液體輸入完畢-----按壓至不出血為止

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八、輸血告知程序

一恢復(fù)循環(huán)血量，治療急性出血

目的及作用一一增進(jìn)血液攜氧能力

L補(bǔ)充凝血因子、血小板，改善凝血功能，控制及預(yù)防出

血

I廠請(qǐng)排尿，消除緊張情緒

輸血前------核對(duì)輸血單上患者的姓名、血型、劑量、血液類別、血

袋號(hào)碼，確保完全無誤

L選擇合適的血管扎止血帶，充分暴露血管，利于成功穿

刺

r—再次核對(duì)，以確保患者安全、舒適地接受治療

V

輸血中-------先緩慢輸入，每分鐘不超過20滴

L.密切觀察輸血反應(yīng)，如有發(fā)熱等全身性感染應(yīng)立即進(jìn)行

處理

1—密切觀察生命體征、輸血不良反應(yīng)，若有應(yīng)立即處理

V

輸血后---

1—輸血單上詳細(xì)記錄輸血時(shí)間、反應(yīng)

V

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九、大量不保留灌腸告知程序

r—軟化糞便、刺激腸蠕動(dòng)

—手術(shù)前腸道準(zhǔn)備

目的及作用------人工肛門訓(xùn)練

I—腸道特殊檢查，如腸鏡

L關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋，請(qǐng)排尿，以免灌腸中損傷膀胱

V

灌腸前------協(xié)助患者脫褲，請(qǐng)左側(cè)臥位，雙膝屈曲，臀部靠近床邊,

以利于護(hù)士操作

—備好衛(wèi)生紙，注意保暖

廠如有便意，請(qǐng)深呼吸，放松腹肌

灌腸中------不可過多暴露肢體，以免受涼

不能下床的病員，可將便盆放于臀下

—請(qǐng)盡可能保留5-10分以上再排便

I—觀察有無腹痛、出血，如有及時(shí)通知醫(yī)生，以防腸出血、

腸破裂發(fā)生

灌腸完畢幫助入廁，觀察排泄物的顏色、性狀和量

—撤去屏風(fēng)，打開門窗，記錄灌腸結(jié)果

y

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十、導(dǎo)尿告知程序

廠導(dǎo)尿術(shù)是比較安全的

意義——k臺(tái)及時(shí)有效緩解尿潴留癥狀，減輕痛苦

」尿過程會(huì)有一些不適，但很快就會(huì)過去

t部手術(shù)前：排空膀胱，避免手術(shù)衷誤傷

V

目的一尿失禁或伊陰部損傷：保持局部干燥，感覺舒適

及------搶救休克和卡重患者時(shí)：準(zhǔn)確記錄尿量、比重，糾正休克

作用和腎功能狀況

T尿系統(tǒng)疾病末后：促使膀胱功能恢復(fù)及切口愈合

T故尿細(xì)菌培養(yǎng)，測量膀胱容量

j尿潴留患者引流尿量，以減輕痛苦

廠關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋或房門外置“治療中詣勿進(jìn)入”告示

牌

導(dǎo)尿前——卜清洗外陰，不能自理者由護(hù)士協(xié)助清洗，協(xié)助患者取屈膝

仰臥位，協(xié)助脫褲，適當(dāng)暴露外陰

?一注意保暖，保護(hù)患者自尊

導(dǎo)尿中一廠清張口、深呼吸傷分散注意力、減輕腹壓，減少痛苦

L嚴(yán)格無菌技術(shù)，以防泌尿系感染

根據(jù)醫(yī)囑定期開放尿管，護(hù)士會(huì)經(jīng)常巡視尿管情況

導(dǎo)尿后——~~活動(dòng)時(shí)，請(qǐng)勿將導(dǎo)尿管扭曲。翻身時(shí)避免牽拉以免脫出

尿管，下床活動(dòng)時(shí)，尿袋高度不超過膀胱，以免尿液逆

v1流而感染

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1—記錄尿液量、顏色、性狀及患者情況，協(xié)助穿好衣褲

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卜一、吸氧告知程序

目的及作用-----改善，缺氧癥狀提高動(dòng)脈血氧分壓

并舉癥------呼吸抑制、氧中毒、肺不張、晶體后纖維組織增生

吸M前------解釋吸氧的過程，插管過程可能稍有不適，望配合

廠?根據(jù)需要調(diào)節(jié)氧流量，不可過大過小，以免引起呼吸道

一不適或損傷請(qǐng)不要張口，以免儀影響氧濃度

吸氧中-------氧氣筒在搬運(yùn)時(shí)應(yīng)避免震動(dòng)和撞擊，以免引起爆炸

—氧氣筒防置應(yīng)穩(wěn)固，宜放于陰涼處

—距火爐應(yīng)5米以上，距暖氣應(yīng)1米以上

—氧氣瓶不能用空，壓力表在5kp/ci2及時(shí)更換，否劊壓

力過低灰塵進(jìn)入鋼瓶，再充氣時(shí)有爆炸危險(xiǎn)

吸氧后-------觀察缺氧情況，如發(fā)綃減輕、精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)

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十二、簡易呼吸器告知程序

「維持有效呼吸

目的及作用一卜-避免并發(fā)癥發(fā)生聒

L減輕痛苦

操作前—[—取下活動(dòng)的義齒

——清除口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物，以防異物吸入呼吸道發(fā)生

窣息

[—保持正確體位，將病員須部托起頭盡可能后仰伸直氣道

----次擠壓50-1000ML空氣，速度16-20次

操作中一氧流量：6-8L/min,不可過大，以免呼吸活瓣失靈呼氣

無排出

——密切觀察病員胸廓擴(kuò)張及缺氧改善情況

—及時(shí)發(fā)現(xiàn)并清除氣道不暢

一自主呼吸恢復(fù)正常后，停止擠壓

L解開四頭帶，取下面罩

操作后--------擦凈口鼻，枕好枕頭，整理床鋪

—清潔呼吸器各部件，消毒后備用

V

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十三、電動(dòng)吸引器吸痰告知程序

一利用負(fù)壓原理吸出口鼻呼吸道的分泌物

目的及作用，

一解除阻塞，維持正常呼吸

1—預(yù)防并發(fā)癥

心理指導(dǎo)----一告之家人理解患者多溝通，了解患者的內(nèi)心體驗(yàn)

一暫時(shí)的失音，一段時(shí)間可以恢復(fù)，是患者情緒平穩(wěn)

可能出現(xiàn)—?jiǎng)×铱人?、嗆咳、憋?/p>

的不適應(yīng)一—短暫的缺氧，發(fā)絹

及干發(fā)癥一氣道黏膜的損傷

體1位—協(xié)助患者取平臥位或半臥位

插‘管------

一可能有不適如劇烈咳嗽、惡心、憋氣、可適當(dāng)摒住氣，放

松

V

吸痰------「一囑患者深呼吸，放松，正常呼吸，待患者深吸氣時(shí)插入，

口腔內(nèi)如有分泌物及時(shí)吐出

—觀察詢問患者的耐受

[―觀察詢問患者呼吸改善情況

吸痰間歇期一一詢問患者感覺氣道是否通暢，是否還有分泌物

—詢問吸痰時(shí)不適及耐受情況

V廠告知并協(xié)助取舒適臥位，休息

吸痰完畢必要時(shí)吸氧

一觀察患者病情及呼吸

▼

安全告知——一儲(chǔ)液瓶不可過滿，及時(shí)傾倒，防止吸入馬達(dá)內(nèi)，造成損壞

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十四、霧化吸入告知程序

目的「利用超聲波聲能，使霧狀藥液作用于疾病部達(dá)到治療

及的目的

作|用_——抗炎，消腫

—止咳，祛痰平喘

安全告知T—治療過程中一般不會(huì)出現(xiàn)疼痛和不適

—對(duì)氣管切開患者會(huì)有刺激性咳嗽

體位——根據(jù)病情選擇合適體位

?—囑患者緊閉唇，深呼吸

正確方法一一氣管切開者，在套管口處霧化

一不配合及昏迷者選用面罩

vL一告知治療時(shí)間療程，霧量大小的調(diào)節(jié)

注意事項(xiàng)——請(qǐng)勿隨意調(diào)節(jié)霧化旋紐

「詢問患者治療后的感受以指導(dǎo)調(diào)整霧化的量及方法

霧化完畢——告知指導(dǎo)患者家屬如何保管霧化用螺紋管

」經(jīng)常詢問患者治療后的感覺

感謝配合！

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十五、備皮告知程序

目的畢作用一「T青除皮膚上的毛發(fā)和污垢

—預(yù)防感染

備皮前準(zhǔn)備一產(chǎn)露備皮區(qū)，清潔備皮區(qū)域

?一請(qǐng)勿緊張，盡量放松

備皮范圍1——般皮膚準(zhǔn)備一乳房手術(shù)：同側(cè)上臂上1/3及腋窩部，剃去

腋毛

——胸側(cè)壁手術(shù)：前后胸壁超過中線5CM以上

肢體

—腹部手術(shù)：以切口為中心15-20CM。下腹

部及腹股溝，包括大腿上1/3

前內(nèi)側(cè)及會(huì)陰，并剃去陰毛

—會(huì)陰及肛周手術(shù)：應(yīng)剃去陰毛

—四肢手術(shù)：以切口為中心上下20cM以上,

一般多準(zhǔn)備患側(cè)整個(gè)肢體

—特殊皮膚準(zhǔn)備——顱腦手術(shù)：術(shù)前3天剪發(fā)，術(shù)前2小時(shí)剃

凈頭發(fā)，肥皂水洗頭

—陰囊、陰莖部手術(shù)：范圍同會(huì)陰部手術(shù),

剃去陰毛

—顏面手術(shù)：盡量保留眉毛，不予剃除

——口腔內(nèi)手術(shù)：清潔口腔，復(fù)方硼酸溶液

漱口

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I一骨、關(guān)節(jié)、肌腱手術(shù)：術(shù)前3天清潔皮

膚，術(shù)前1天剃

毛，75%酒精消

毒

L剃毛前用溫?zé)岱试硭衩l(fā)后再剃，刀片應(yīng)銳利

V

正確操作------剃毛時(shí)，應(yīng)順著毛發(fā)生長的方向以免損傷毛囊

I—皮膚松弛的地方應(yīng)將皮膚繃緊，可避免損傷

備皮后------清潔局部皮膚，為手術(shù)做準(zhǔn)備

感謝合作！

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十六、應(yīng)用保護(hù)性約束告知程序

目的及作用----防止墜床、抓傷、撞傷等意外，以確保治療護(hù)理順利進(jìn)

行

約束前-----圍屏風(fēng)，以維護(hù)患者隱私權(quán)

廠應(yīng)放襯墊，松緊適宜，定時(shí)放松、按摩以促進(jìn)血液循環(huán)

一用筒式約束帶固定肩部，限制患者坐起

約束時(shí)------應(yīng)用寬繃帶約束主要是限制病員活動(dòng)，常用于手腕部和

踝部

一用膝部約束帶固定雙膝，限制病員下肢活動(dòng)

——需要時(shí)約束踝部

p至少每15min評(píng)估患者一次，并滿足其基本需要

約方后——卜注意約束的松緊度，肢體末端之脈搏、膚色、溫度

L至少每2h解開約束帶5min,即翻身并協(xié)助肢體被動(dòng)式運(yùn)

動(dòng)

感謝合作！

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十七、晨間護(hù)理告知程序

保持清潔舒適，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生

護(hù)理目的一l觀察、了解病情，為診斷、治療、護(hù)理提供依據(jù)

匚保持病床和病室整潔

了解夜間唾眠和病情

心平指導(dǎo)1一評(píng)估患者心理問題，針對(duì)原因給予心理疏導(dǎo)，如講解手術(shù)

方法、治療效果

|I—告知患者負(fù)性情緒對(duì)機(jī)體的影響，學(xué)會(huì)正確宣泄方式

「協(xié)助患者清潔衛(wèi)生，檢查皮膚受壓情況，定時(shí)翻身

注意事項(xiàng)一卜擦洗背部，50%酒精按摩骨突出部位

J保持身體、床褥整潔衛(wèi)生整理床鋪，開窗通風(fēng)

謝謝合作！

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十八、晚間護(hù)理告知程序

—保持病室、病床整潔，空氣清新

目的-------使患者清潔舒適，易于入睡

I—觀察、了解病情，預(yù)防并發(fā)癥

協(xié)助患者清潔衛(wèi)生

—定時(shí)翻身

V

操作內(nèi)容-----檢查受壓部位皮膚

—保持身體、床褥整潔衛(wèi)生

I—保持床鋪整潔舒適

調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度和光線，創(chuàng)造良好睡眠環(huán)境，使患者易于入

睡

一保持室內(nèi)安靜，進(jìn)出病房要輕

相關(guān)指導(dǎo)------睡前避免過度興奮，忌飲濃茶、咖啡

—睡前飲杯牛奶，熱水泡腳

I—入睡困難者，使用自我放松技巧，進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，必

要時(shí)給予藥物

謝謝合作！

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十九、口腔護(hù)理告知程序

廠保持口腔清潔、濕潤，是患者舒適，預(yù)防口腔感染等并

發(fā)癥

目的及意義-----觀察口腔異常情況，提供病情動(dòng)態(tài)信息

II—防止口臭、口垢、促進(jìn)食欲，保持口腔正常功能

廠幫助患者取右側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，使患者舒適

操作前一二取毛巾圍于頸部及枕上，防污染

取下活動(dòng)義齒，并做好護(hù)理

L昏迷患者禁漱口，防止誤吸

一擦洗時(shí)勿觸及軟腭、咽部，以免引起惡心

操作中-------棉球不可過濕，以防液體吸入呼吸道造成窒息

一擦洗時(shí)每次夾一個(gè)棉球，以防遺留在口腔內(nèi)

一口唇干燥者涂石蠟油，防止護(hù)理過程中造成口唇裂開

一觀察口腔有無炎癥、出血、潰瘍，有潰瘍者應(yīng)涂1%甲紫

溶液，也可涂冰硼散

L用手電筒照射檢查口腔，觀察是否擦洗干凈

用毛巾擦干局部皮膚

必要時(shí)協(xié)助清潔及佩帶義齒

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二十、壓瘡告知程序

廠局部組織長期受壓

形平原因--皮膚經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激

I—全身營養(yǎng)不良或水腫，皮膚抵抗力低下

V

好發(fā)部位「枕部、耳廓、肩部、肘部、酸部、股骨粗隆

I—消瘦、長期臥床患者使用海綿墊、氣墊床等

預(yù)演昔施丁保護(hù)骨隆突處或在身體空隙處加墊

卜六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換

匚加強(qiáng)營養(yǎng)、增加全身抵抗力

定時(shí)翻身一丁一每兩小時(shí)翻身一次

I—勿拖、拉、推、拽、不可使用掉瓷的便盆，避免擦傷皮膚

Y廠糾正負(fù)性情緒對(duì)身體的影響，如焦慮不安、恐懼、無故發(fā)

脾氣等，以免加重軀體疾病

心理指導(dǎo)-----學(xué)會(huì)宣泄方式，如找人傾訴、尋求醫(yī)護(hù)人員幫助等

告知家屬多理解患者，對(duì)身體改變（壓瘡的形成）避免過

分注意，以免影響患者情緒

廠使用軟枕、墊圈將患處架空

安全告知----保護(hù)皮膚，預(yù)防感染

一小水皰要減少摩擦，防止破裂

L增加營養(yǎng)，促進(jìn)壓瘡愈合

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二十一、重病多導(dǎo)管患者翻身擦背告知程序

目的■丁促進(jìn)皮膚血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡

L觀察患者皮膚情況，保持清潔舒適

廠注意安全，意識(shí)不清者設(shè)床欄，防止墜床

操作者--注意保暖，防止著涼

-保護(hù)引流管，勿使引流液倒流，避免牽拉，折疊，扭曲、脫出

L觀察皮膚情況、顏色、溫度、有無丘疹、水皰、硬結(jié)，防止指甲

戳傷皮膚

廠保持床單干燥、注意鼻飼管、氧氣管有無扭曲、脫出

操作中--給予按摩，力量應(yīng)足夠刺激肌肉組織

L詢問有無不適，隨時(shí)調(diào)整按摩力度

「涂爽身粉，保持皮膚干燥

操作后--防止引流液倒流，引起逆行感染

L檢查身體各部位導(dǎo)管，輸液管、引流管是否妥善固定，并注意保

V持通暢

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二十二、鼻飼告知程序

廠對(duì)昏迷患者或不能由口進(jìn)食者，按醫(yī)囑安全正確的由鼻胃管

目的一供給患者藥物，以達(dá)治療、預(yù)防疾病或診斷目的

一為保證患者能夠攝入足夠的蛋白質(zhì)與熱量

,,取下活動(dòng)義齒

鼻飼前-----備少許衛(wèi)生紙于胸前，避免污染衣被

I—取半臥位，放置食物于易取處

廠灌食前先灌少量溫開水，食物溫度以37-40C為宜，總量不超

過500ml

鼻飼中-----不要灌入易產(chǎn)氣或油膩之食物，應(yīng)注意食物是否新鮮、有無

異味或沉淀物

一每次在液體灌完之前，應(yīng)先反折胃管末端開口處，防止空氣

進(jìn)入。灌食過程中，若患者有異常，立即停止灌食，通知醫(yī)

師并記錄。

“廠灌食后，應(yīng)灌20-50ml溫開水，保持胃管清潔以防阻塞

鼻飼后-----將胃管末端用紗布包好用橡皮筋固定，并夾鉗固定在適當(dāng)位

置

I—記錄患者灌入量、消化情形、反應(yīng)、水分、食物、藥物

廠每天給予鼻腔及口腔護(hù)理，應(yīng)每隔一星期更換胃管

安畬告知4推注速度不可過快、過猛，以免嗆咳

L勿推入空氣以免腹脹

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二十三、使用腰圍告知程序

「限制腰椎的屈曲活動(dòng)

腰圍作用--可緩解或改善腰椎間隙內(nèi)的壓力狀態(tài)

一加強(qiáng)保護(hù)要部

J減輕腰背肌肉勞損

腰圍的規(guī)格與自身的長度、周徑相適應(yīng)

V

腰圍選擇-一上緣須達(dá)肋弓下緣，下緣至臀裂

一不用過分前凸、過窄、過短的腰圍

J可試戴半小時(shí)，以不產(chǎn)生不適感為宜

「腰部癥狀重時(shí)應(yīng)經(jīng)常戴用，不應(yīng)隨時(shí)取下

注意事項(xiàng)-一如癥狀輕，外出活動(dòng)工作時(shí)，特別是教長時(shí)間站立或坐位時(shí)

一尤需配戴，休息時(shí)取下一般須配戴4-6周

一避免腰部過度活動(dòng)，以完成日常生活、工作為度

V

健康指導(dǎo)--腰部手術(shù)后、嚴(yán)重腰椎骨折患者應(yīng)當(dāng)節(jié)制或遵醫(yī)囑進(jìn)行活動(dòng)

一使用期間，逐漸增加腰背肌鍛煉，以防止和減輕腰背肌的萎

縮

一定期復(fù)查

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二十四、使用拐杖告知程序

廠拐杖是一種輔助器具，主要用于下肢病變導(dǎo)致下肢不能負(fù)重

及行走的患者

相關(guān)常識(shí)--使用時(shí)間為下肢骨折術(shù)后8-12周

-拐杖選擇應(yīng)質(zhì)量好，否則不能支撐全身重量，易摔倒，拐頂

距腋窩5T0cm,與肩同寬

L講解并示教拐杖的使用方法

v「先邁患肢，足尖不超過雙拐，雙手用力支撐向健側(cè)邁移20-30

使用指導(dǎo)一cm,與肩同寬

L站穩(wěn)后抬高患肢，同時(shí)提拐向前移動(dòng)同等距離，足與拐頭同

時(shí)落地

「初次下床患者要有陪護(hù)在場，護(hù)士給予指導(dǎo)，步幅不要太大,

速度不要過快，以防摔倒

y

注意事工Q-扶拐時(shí)防止用腋窩用力支撐，以免造成臂叢神經(jīng)損傷

「防止患者隨意性和盲目性，過早停用拐杖易導(dǎo)致骨折畸形或

鋼板變形

健康指導(dǎo)--防止過分依賴拐杖，否則使患肢肌力平衡恢復(fù)受影響

-交代用拐杖鍛煉時(shí)間和方法，防止拐杖使用不當(dāng)引起并發(fā)癥

一告知定期復(fù)查

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二十五、使用頸托告知程序

限制頸部過度活動(dòng)

頸托作用一l可緩解并改善椎間隙內(nèi)的壓力狀態(tài)

I匚增加頸部的支撐作用

]廠選用柔軟、透氣、不怕水、不怕出汗，具有韌性的材料

選擇頸托------長度為患者頸圍加10cm

I—寬度為10-14cm

如戴后無不適，應(yīng)經(jīng)常戴用，不應(yīng)隨時(shí)取下

注意事項(xiàng)—一如癥狀減輕，于外出時(shí)戴為宜，乘車時(shí)尤需配戴,

一般須配戴2-3個(gè)月

使用頸托期間，頸部可按原來的正?；顒?dòng)幅度繼續(xù)活動(dòng)

健康指5術(shù)后患者應(yīng)當(dāng)節(jié)制活動(dòng)或遵醫(yī)囑

如使用過程中癥狀突然加重，及時(shí)就醫(yī)

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二十六、心電監(jiān)護(hù)告知程序

心電監(jiān)護(hù)目的一P動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測生命體征

L隨時(shí)了解病情變化

V

并發(fā)癥----粘貼電極片部位發(fā)生皮膚過敏

「保持安靜，協(xié)助患者取平臥位、半臥位或高枕臥位

操作前指導(dǎo)-----協(xié)助患者解開上衣，暴露胸部

-清潔皮膚、胸部體毛多者需剃毛

L用電極片上小砂輪輕輕摩擦皮膚，以去除角質(zhì)層和油脂

增加導(dǎo)電性

廠電極片粘貼處過敏時(shí)應(yīng)及時(shí)更換

V

監(jiān)護(hù)過程中-----告知清醒患者不能活動(dòng)過多，不能接打移動(dòng)電話

-觀察患者皮膚的潮濕程度，保證監(jiān)護(hù)的連續(xù)性

L監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線妥善固定于身體一側(cè)，防止?fàn)坷⑴で?、?/p>

斷

「生命體征平穩(wěn)

V

停用指征------病情穩(wěn)定

IL根據(jù)醫(yī)囑停止心電監(jiān)護(hù)

「清潔患者胸部皮膚

操作后-----，告知患者避免受涼、疲勞及過度勞累

L協(xié)助整理床單位

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二十七、電除顫告知程序

「終止異位心律

電除顫的目的一

L恢復(fù)竇性心律

「灼傷皮膚、心律失常、心肌損害

并發(fā)癥一

L少數(shù)患者可見呼吸抑制、栓塞及急性肺水腫

「去枕平臥于硬板床上

-協(xié)助患者解開上衣，暴露胸部

操作前--檢查并去除金屬及導(dǎo)電物質(zhì)

L告知家屬及其他人遠(yuǎn)離病床、患者，以免觸電

V

立即除顫

終止‘指征-----恢復(fù)竇性心律

「給患者清潔胸部皮膚

操作后--整理床單位

-繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者呼吸、血壓、心率及

心律變化

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二十八、電動(dòng)洗胃告知程序

「迅速清除胃內(nèi)