診斷學(xué) 嘔血與黑便、黃疸

第十節(jié)嘔血黑便教學(xué)要求掌握嘔血與黑便的病因及問診要點(diǎn)熟悉嘔血與黑便的臨床表現(xiàn)及檢查要點(diǎn)了解嘔血與黑便的概念嘔血消化道出血經(jīng)口腔嘔出，稱為嘔血，嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短?？沙术r紅色、暗紅色、咖啡色或黑褐色。嘔血與黑便是上消化道出血的主要癥狀。便血消化道出血時(shí)，血從肛門排出、血呈鮮紅、暗紅或柏油樣，或糞便帶血，均稱為便血。上消化道屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸。上消化道出血食管、胃、十二指腸、胰、肝膽病變、門脈高壓及全身性疾病引起的上消化道出血?！静∫颉可舷莱鲅?．食管疾病如食管炎、食管賁門粘膜撕裂癥、食管癌等。2．胃及十二指腸疾病消化性潰瘍合并出血是上消化道出血最常見的原因。其次，見于急性胃粘膜病變(急性應(yīng)激性潰瘍病和急性糜爛性胃炎)、胃癌及胃粘膜脫垂癥、十二指腸炎等。3．肝、膽、胰腺疾病肝臟疾病中肝硬化所致胃底、食管靜脈曲張破裂出血最為常見、其次見于胰頭癌、膽石癥等所致的膽道出血。下消化道出血1．小腸疾病

局限性腸炎、小腸腫瘤、小腸血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或潰瘍、急性出血性壞死性小腸炎等。2．結(jié)腸疾病潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉等。3．直腸疾病直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸癌等。4．肛門疾病痔、肛裂、肛瘺等。全身性疾患引起消化道出血①血液系疾病如再生障礙性貧血、急性白血病、DIC等凝血與止血功能障礙性疾病。②傳染病或寄生蟲病如流行性出血熱、鉤體病、急性重型肝炎、急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、鉤蟲病等。③其他尿毒癥、肺心病（重癥肺性腦?。⒔Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、維生素C缺乏癥、維生素K缺乏癥等。上消化道出血的常見病因最常見病因1.消化性潰瘍3.急性胃粘膜病變2.食管胃底靜脈曲張破裂4.胃癌【臨床表現(xiàn)】嘔血與血便是消化道出血的主要表現(xiàn)，根據(jù)出血部位、出血量及出血速度的不同臨床表現(xiàn)有差異。臨床表現(xiàn)一般來說，有嘔血者均有黑便，但有黑便者不一定有嘔血；一般出血部位位于幽門以下常無嘔血。如幽門以下的出血量大且速度快，出血可返流入胃引起嘔血。如幽門以上的出血量小亦可無嘔血而僅有便血表現(xiàn)為黑便。臨床表現(xiàn)嘔血的顏色取決于出血量的多少及血液在胃內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短。出血量多并在胃內(nèi)停留時(shí)間較短，則血呈鮮紅色或暗紅色，出血量少并在胃內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則血液內(nèi)血紅蛋白經(jīng)胃酸作用，形成正鐵血紅蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。臨床表現(xiàn)便血的顏色取決于消化道出血的部位、出血量及血液在腸道停留的時(shí)間。當(dāng)上消化道出血，出血量在60ml以上，血液未被嘔出或未完全嘔出，則血中血紅蛋白與腸內(nèi)硫化物形成硫化鐵，致糞色黑而發(fā)亮，外觀類似柏油，稱柏油樣便或黑便。臨床表現(xiàn)柏油樣便需與服鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便相鑒別，后者黑而不亮。消化道出血且血液在腸道停留時(shí)間短或病變距肛門近多為暗紅色或鮮紅色血便。如腸傷寒出血，血色暗紅，與糞便混合；痔核出血為便后滴血，血色鮮紅。少數(shù)上消化道大出血的患者，早期無嘔血或黑便，而表現(xiàn)為急性周圍循環(huán)衰竭?！締栐\要點(diǎn)】首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，經(jīng)吞咽后再行嘔出的假性嘔血。排除食動(dòng)物血、服用鐵劑、鉍劑、活性炭或中草藥所致的黑色糞便，后者黑而不亮。1．嘔血與咯血的鑒別

嘔血咯血病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心臟病史出血前癥狀惡心、上腹部不適咽喉發(fā)癢或咳嗽出血方式嘔出咳出血液顏色暗紅或棕褐色鮮紅血液內(nèi)混合物?；煊惺澄餁?jiān)；煊信菽疤邓釅A反應(yīng)酸性堿性黑糞常有黑糞呈柏油樣便除非咯血咽下，否則不會(huì)有黑便出血后的痰無血痰咯血后繼續(xù)有痰中帶血2．估計(jì)出血量糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性5ml以上黑便60ml以上嘔血胃內(nèi)積血達(dá)300ml以上全身癥狀(頭昏、心悸、甚至昏倒等)

出血量400ml以上周圍循環(huán)衰竭出血量一次達(dá)800～1000ml以上還應(yīng)參考嘔血及便血量、血壓、脈搏變化及貧血程度等估計(jì)出血量3．誘因有無飲食不節(jié)、飲酒、服用某些藥物、嚴(yán)重創(chuàng)傷等。4．既往病史消化性潰瘍、肝硬化、肝炎、長(zhǎng)期服用藥物史等。5．伴隨癥狀（1）嘔血前有慢性規(guī)律性上腹隱痛、反酸史，出血前有情緒緊張、過度勞累、飲食失調(diào)等誘因，多為消化性潰瘍出血。（2）嘔血前曾服用阿斯匹林、腎上腺皮質(zhì)激素、保太松、利血平等藥物史，多為急性糜爛性胃炎所致的出血。5．伴隨癥狀（3）發(fā)病年齡兒童少年便血應(yīng)注意腸套迭、直腸息肉、憩室炎與潰瘍、鉤蟲病等；青壯年嘔血、便血應(yīng)考慮消化性潰瘍、局限性腸炎、腸結(jié)核、傷寒與副傷寒、潰瘍性結(jié)腸炎等；中老年嘔血便血多為肝硬化、胃癌、食管癌、結(jié)腸直腸癌、缺血性結(jié)腸炎等，但直腸癌也不少見于青壯年。（4）嘔血呈噴射狀，血色鮮紅，既往有黃疸或血吸蟲病史，常為肝硬化食管靜脈或胃底靜脈曲張破裂出血。5．伴隨癥狀（5）嘔血前有發(fā)熱、黃疸、膽絞痛、嘔血后絞痛緩解，多為膽道出血。（6）嘔血伴有皮膚紫癜及血象改變者，見于血液病或急性傳染病。（7）休克、腦血管意外、大面積燒傷、敗血癥、腦外傷等之后發(fā)生嘔血，須考慮應(yīng)激性潰瘍。（8）便血伴發(fā)熱見于急性出血壞死性腸炎、腸傷寒出血、惡性腫瘤、流行性出血熱等。（9）便血伴里急后重可見于痢疾、直腸癌等。（10）便血伴腹部腫塊應(yīng)考慮結(jié)腸癌、腸套疊等。【檢查要點(diǎn)】檢查要點(diǎn)1．體格檢查注意與出血量有關(guān)的檢查如生命體征及與消化道出血相關(guān)疾病體征的檢查。2．實(shí)驗(yàn)室檢查大便檢查、血液檢查、肝腎功能檢查、凝血功能檢查等。3．器械檢查消化道內(nèi)窺鏡檢查（胃鏡、腸鏡）、腹部超聲檢查、選擇性動(dòng)脈造影。第十二節(jié)黃疸

黃疸是因膽紅素代謝障礙，血液中膽紅素濃度增加，滲入組織，致使鞏膜、粘膜、皮膚等染成黃色。正常血清膽紅素8.55～17.10μmol/L(0.5～1.0mg/d1)。當(dāng)血清膽紅素濃度為17.1～34.2μmol(1～2mg/d1)時(shí)，而肉眼看不出黃疸者稱隱性黃疸。如血清膽紅素濃度高于34.2μmol/L(2mg/d1)時(shí)則為顯性黃疸?！灸懠t素的正常代謝】膽紅素代謝過程血清膽紅素的主要來源是血紅蛋白。衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后釋出血紅蛋白，進(jìn)一步分解形成膽紅素、鐵和珠蛋白三種成份。血清膽紅素的80%～85%由衰老及受損的紅細(xì)胞產(chǎn)生，其他則由非紅細(xì)胞生成系統(tǒng)如肌紅蛋白、細(xì)胞色素酶、過氧化氫酶、過氧化物酶、及原位溶血的幼紅細(xì)胞分解而來，謂之旁路膽紅素。這些膽紅素為非結(jié)合膽紅素，進(jìn)入血漿與白蛋白結(jié)合，到達(dá)肝臟被肝細(xì)胞微突所攝取，由胞漿載體蛋白Y和Z攜帶至肝細(xì)胞微粒體內(nèi)，大部分膽紅素經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化，與葡萄糖醛基相結(jié)合，形成結(jié)合膽紅素。膽紅素代謝過程結(jié)合膽紅素由肝細(xì)胞排泌入毛細(xì)膽管，與其它從肝臟排泌的物質(zhì)形成膽汁，排入腸道。結(jié)合膽紅素為水溶性，增多［>34μmol/L(腎閾)］時(shí)可經(jīng)腎小球?yàn)V過由尿中排出（膽紅素尿）。結(jié)合膽紅素在腸道經(jīng)細(xì)菌脫氫還原為尿膽原，大多數(shù)尿膽原氧化為尿（糞）膽素，由糞便排出。小部分（20%）尿膽原經(jīng)回腸下段或結(jié)腸重吸收，通過門靜脈回到肝臟，轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸內(nèi)，這一過程稱為膽紅素的腸肝循環(huán)。被吸收回肝的小部分尿膽原進(jìn)入體循環(huán)，可經(jīng)腎臟排出（2%～5%）?！静∫颉?．非結(jié)合膽紅素增高（1）紅細(xì)胞破壞增多先天性或后天性溶血時(shí)，大量紅細(xì)胞破壞，形成過量的非結(jié)合膽紅素，超過肝臟的處理而潴留血中形成黃疸。此種黃疸屬溶血性黃疸。見于地中海貧血，自身免疫性溶血性貧血、異型錯(cuò)誤輸血反應(yīng)等。1．非結(jié)合膽紅素增高（2）肝細(xì)胞攝取與結(jié)合能力障礙如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活力減低缺如，使正常代謝所產(chǎn)生的非結(jié)合膽紅素不能轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，引起血中非結(jié)合膽紅素增高，出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬特發(fā)性黃疸。如Gilbert綜合征(肝細(xì)胞對(duì)非結(jié)合膽紅素的攝取和結(jié)合功能缺陷)、（Grigler-NajjarSyndrome肝葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏或活力不足），新生兒生理性黃疸等。2．結(jié)合膽紅素增高因肝細(xì)胞膽汁分泌器原發(fā)性代謝性損害，使結(jié)合膽紅素不能排泄至膽道，或因肝內(nèi)的毛細(xì)膽管、肝外膽管、總膽管或壺腹部阻塞，膽紅素反流入血，從而出現(xiàn)黃疸，此種黃疸屬膽汁淤積性或梗阻性黃疸。見于：2．結(jié)合膽紅素增高（1）肝外膽管阻塞如膽結(jié)石、胰頭癌、膽管及總膽管癌、膽道閉鎖等。（2）肝內(nèi)膽管阻塞如肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病等。（3）肝內(nèi)膽汁淤積如藥物性黃疸、病毒性肝炎、妊娠復(fù)發(fā)性黃疸、Dubin-JohnsonSyndrome、RotorSyndrome（有機(jī)陰離子先天排泌障礙）。3．結(jié)合與非結(jié)合膽紅素均增高為肝細(xì)胞對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合、排瀉功能均受損所致的黃疸，又稱為肝細(xì)胞性黃疸。見于各種肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及鉤端螺旋體病等?！九R床表現(xiàn)】1.溶血性黃疸黃疸一般較輕、呈淺檸檬色。急性溶貧時(shí)起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、腰痛、嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭及急性腎功能衰竭。慢性溶貧有貧血、黃疸、脾大三大特征。2．肝細(xì)胞性黃疸黃疸可輕可重，常有乏力、食欲不振、惡心、嘔吐及肝脾腫大等。3．阻塞性黃疸黃疸色較深，甚至為黃綠色或褐綠色，皮膚瘙癢、心動(dòng)過緩、尿膽原減少或消失?！締栐\要點(diǎn)】1．詳細(xì)詢問病史有無家族遺傳病史、肝炎接觸史，有無輸血、服藥（氯丙嗪、甲基睪丸素、避孕藥物），中毒（毒蕈、四氯化碳等）史，既往有無膽道手術(shù)史。2．黃疸發(fā)作與年齡的關(guān)系兒童與青少年時(shí)出現(xiàn)黃疸，可能與先天性或遺傳性因素有關(guān)；中年人阻塞性黃疸多見于膽道結(jié)石；老年人出現(xiàn)黃疸多為癌癥。3．黃疸發(fā)生與發(fā)展情況黃疸急驟出現(xiàn)，見于急性肝炎、膽囊炎、膽石癥及大量溶血；緩慢發(fā)生或呈波動(dòng)性，多為癌性黃疸。急性肝細(xì)胞性黃疸一般在數(shù)周內(nèi)消退，膽汁性肝硬化可持續(xù)數(shù)年以上，黃疸進(jìn)行性加重見于胰頭癌。4．伴隨癥狀（1）黃疸伴發(fā)熱需追問黃疸與發(fā)熱之關(guān)系。病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，少數(shù)為高熱，肝膽化膿性感染多與發(fā)熱、寒戰(zhàn)同時(shí)出現(xiàn)黃疸，癌性黃疸病人常有晚期發(fā)熱。（2）黃疸伴腹痛持續(xù)性隱痛或脹痛見于病毒性肝炎、肝癌等；陣發(fā)性絞痛見于膽道結(jié)石、膽道蛔蟲??；無痛性進(jìn)行性黃疸見于胰頭癌。4．伴隨癥狀（3）黃疸伴貧血溶血性黃疸常伴有嚴(yán)重貧血；癌癥所致黃疸常伴有貧血、惡液質(zhì)等。（4）黃疸伴皮膚瘙癢阻塞性黃疸因膽鹽和膽汁成份反流入體循環(huán)，刺激皮膚周圍神經(jīng)末梢，故常有皮膚瘙癢，肝細(xì)胞性黃疸也可有輕度瘙癢，溶血性黃疸無此癥狀。（5）尿、糞顏色的變化阻塞性黃疸時(shí)尿如濃茶，糞色淺灰或陶土色，溶血性黃疸急性發(fā)作時(shí)，尿可呈醬油色。

三種黃疸的鑒別診斷

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