顱內(nèi)血管栓塞術(shù)的麻醉

關(guān)于顱內(nèi)血管栓塞術(shù)的麻醉概述顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈管腔局部的異常膨出部分，是一種常見(jiàn)的病死率極高的顱內(nèi)血管性疾病，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見(jiàn)原因。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤目前治療方法主要有外科手術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞治療。外科手術(shù)治療對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)較大，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，尤其對(duì)高齡患者術(shù)后愈后較差，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。介入栓塞術(shù)逐漸成為首選方法。第2頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療是在DSA下由動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)入病變部位，進(jìn)行彈簧圈填塞，使之引起栓塞，達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的。該手術(shù)雖然創(chuàng)傷小，疼痛輕，但由于操作精細(xì)，要求有較高的配合條件，因此需要進(jìn)行氣管插管全身麻醉以保證提供高質(zhì)量、靜止的徑路圖。第3頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月手術(shù)過(guò)程要求適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群褪┬锌刂菩越祲?，以使?dòng)脈瘤壁松弛，減少破裂出血機(jī)會(huì)，保護(hù)腦功能，保證手術(shù)安全。第4頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月麻醉前準(zhǔn)備除術(shù)前常規(guī)禁食準(zhǔn)備外，應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的功能做好完整、全面的評(píng)估，以利于術(shù)后對(duì)照。第5頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前評(píng)測(cè)患者神經(jīng)功能損害（Ｈｕｎｔ-Ｈｅｓｓ）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：０級(jí)未破裂動(dòng)脈瘤；Ⅰ級(jí)：無(wú)癥狀或輕微頭痛；Ⅱ級(jí)：中-重度頭痛，腦膜刺激征，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級(jí)：嗜睡，意識(shí)模糊，輕度局灶神經(jīng)體征；Ⅳ級(jí)：昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自主神經(jīng)功能紊亂；Ⅴ級(jí)：深昏迷，去大腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。

第6頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月由于在手術(shù)室外麻醉，并且經(jīng)常獨(dú)自麻醉，周?chē)娜藢?duì)麻醉不熟悉，不能熟悉配合麻醉醫(yī)生的工作，故麻醉設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀器使用前要仔細(xì)檢查并且要準(zhǔn)備好簡(jiǎn)易呼吸囊，以便在斷電或氧氣不足時(shí)使用；由于術(shù)中持續(xù)放射觀察、照影，麻醉醫(yī)師常常在手術(shù)室外觀察，監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)都要放在利于觀察到的地方；第7頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月各連接管道如麻醉機(jī)的螺紋管、微量泵的延長(zhǎng)管要連接緊密，防止因脫落或藥物、液體外漏而影響麻醉的平穩(wěn)或意外發(fā)生；各種器械電源連接要緊密，以防突然斷電而未發(fā)現(xiàn)。第8頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前用藥：魯米那鈉0.1g，阿托品0.5mg或東莨菪堿0.3mg持續(xù)泵注尼莫地平控制血壓及腦血管痙攣麻醉前用藥第9頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月麻醉誘導(dǎo)期顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入治療首要問(wèn)題在于防止麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過(guò)程中動(dòng)脈瘤破裂。統(tǒng)計(jì)表明，在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂率為1％--4％，在手術(shù)中的發(fā)生率為5％--19％，一旦發(fā)生，病死率高達(dá)50％。第10頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月在麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的原因?yàn)檠獕后E升或氣管插管嗆咳所致，為避免此情況發(fā)生，常采用快速誘導(dǎo)插管，增大麻醉性鎮(zhèn)痛藥和（或）異丙酚劑量的方法加深麻醉，深麻醉下插管。氣管插管套囊涂抹復(fù)方利多卡因乳膏可對(duì)聲門(mén)及氣管粘膜進(jìn)行表面麻醉，也能降低患者的血壓波動(dòng)，蘇醒期因氣管插管刺激引起的嗆咳也明顯減弱。第11頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.03-0.05mg/Kg舒芬太尼0.3-0.5μg/Kg維庫(kù)溴銨0.1mg/Kg依托咪酯0.3mg/Kg第12頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月麻醉維持期（一）循環(huán)維持在整個(gè)麻醉過(guò)程中應(yīng)維持適當(dāng)?shù)膭?dòng)脈瘤跨壁壓(TMP)，TMP=MAP-ICP(顱內(nèi)壓)，正常TMP=腦灌注壓(CPP)。圍術(shù)期若MAP過(guò)高將增加動(dòng)脈瘤的跨壁壓，動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性增高。因此應(yīng)維持適當(dāng)?shù)偷腗AP或收縮壓，一般維持血壓(100-120)／(60-80)mmHg，心率60-80次／min左右，可基本避免因血壓過(guò)高引發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂。第13頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月在血管造影及血管栓塞過(guò)程中，導(dǎo)絲的機(jī)械刺激易使臨近部位血管收縮、痙攣。維持合適范圍的血壓和血容量是有效的預(yù)防措施之一。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者的疼痛刺激不明顯，丙泊酚和瑞芬太尼都為強(qiáng)效、短效的靜脈麻醉藥，能很好地滿足手術(shù)的要求。第14頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月臨床研究表明，丙泊酚刺激組織細(xì)胞釋放大量降鈣素基因相關(guān)肽進(jìn)入血液循環(huán)，緩解血管痙攣，改善供血，對(duì)腦血管起到調(diào)節(jié)保護(hù)作用。術(shù)中若出現(xiàn)不明原因的血壓驟升和心動(dòng)過(guò)速時(shí)，應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤破裂，此時(shí)應(yīng)先與手術(shù)者交換意見(jiàn)，采取動(dòng)脈瘤破裂的緊急處理，應(yīng)適當(dāng)加深麻醉和快速控制性降壓。第15頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)前術(shù)中可以適當(dāng)應(yīng)用右美托咪定，以使循環(huán)更加平穩(wěn)。對(duì)于血壓過(guò)高、難以控制的患者，術(shù)前、術(shù)中使用尼莫地平注射液，不但可以擴(kuò)張腦血管，而且可以降壓、減慢HR。尼莫地平控制性降壓，起效快、維持時(shí)間短、可控性強(qiáng)，效果滿意。第16頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月（二）呼吸管理由于動(dòng)脈瘤破裂后血液會(huì)流至蛛網(wǎng)膜下隙，因此發(fā)生顱內(nèi)高壓的機(jī)率較小，術(shù)中通常不必過(guò)度通氣以降低顱內(nèi)壓，PetCO2宜維持在30～35

mmHg較好，過(guò)低的PetCO2反而會(huì)減少腦血流，加重腦缺血，誘發(fā)腦血管痙攣。

第17頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月（三）腦血管痙攣和腦保護(hù)措施介入操作輕柔，減少導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺激引起血管平滑肌收縮的可能；尼莫地平的應(yīng)用：術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后24h不間斷使用尼莫地平。尼莫地平易通過(guò)血腦屏障，松弛血管平滑肌，選擇性擴(kuò)張腦血管，增加腦血流，而對(duì)其它血管無(wú)明顯影響，使用較安全，具有防止腦血管痙攣和腦保護(hù)作用。常用劑量為2—5μg/kg?min。

第18頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月術(shù)中根據(jù)CVP、血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)監(jiān)測(cè)控制輸液量，動(dòng)脈瘤介入前保持適度的血容量的負(fù)平衡，術(shù)后保持血容量正?；蚵愿撸M量減少術(shù)中控制性低血壓的時(shí)間，保持呼吸末二氧化碳分壓稍低于正常水平和應(yīng)用甘露醇等脫水藥降低顱內(nèi)壓均可降低腦動(dòng)脈瘤介入手術(shù)術(shù)后腦細(xì)胞的損害。第19頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月靜吸復(fù)合全麻：吸入麻醉藥對(duì)動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣有緩解作用，丙泊酚具有確切的腦保護(hù)作用。嚴(yán)格控制控制性降壓的時(shí)限，降壓時(shí)間控制在10—25min。低壓時(shí)間不宜過(guò)久，手術(shù)主要步驟完成立即停止降壓，并在10—20min緩慢恢復(fù)至原水平。降壓過(guò)程中若出現(xiàn)反射性HR增快，可給予艾司洛爾l--2mg／kg靜脈注射。

第20頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月嚴(yán)重腦血管痙攣時(shí)，可經(jīng)介入導(dǎo)管注入罌粟堿30--60mg，或經(jīng)介入導(dǎo)管置入微球囊擴(kuò)張，無(wú)效者，可放棄手術(shù)，再擇期栓塞。

第21頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月麻醉蘇醒期手術(shù)結(jié)束后停止輸注靜脈麻醉藥，并常規(guī)使用尼莫地平，根據(jù)血壓情況調(diào)整尼莫地平的輸注速度?；颊咦灾骱粑謴?fù)、生命體征平穩(wěn)時(shí)，根據(jù)術(shù)前意識(shí)狀況及意識(shí)恢復(fù)情況，來(lái)決定是否拔除氣管導(dǎo)管。第22頁(yè),共25頁(yè)，星期六，2024年，5月如若拔管，應(yīng)在自主呼吸恢復(fù)后充分吸痰，使患者在適宜麻醉狀態(tài)下拔管，拔管時(shí)盡量避免嗆咳和血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，拔管后應(yīng)觀察患者生命體征，平穩(wěn)后予吸氧并送回病房監(jiān)護(hù)。如果術(shù)前病人意識(shí)狀況較