膿毒癥護(hù)理教學(xué)查房課件

膿毒癥診治及護(hù)理呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2019年重癥護(hù)理學(xué)組1護(hù)理病例討論主題一一膿毒癥相關(guān)知識學(xué)習(xí)A.認(rèn)識過程1991年Sepsis

1.02001年Sepsis

2.02016年Sepsis3.02020/4/23

2

2SIRS可能僅僅

反映適當(dāng)?shù)乃拗?/p>

反應(yīng)，而不是失病理機(jī)制為感染

及其伴隨的炎癥反應(yīng)膿毒癥可引起器

官功能障礙，提

示其病理機(jī)制更

為復(fù)雜B.膿毒癥新定義(Sepsis

3.0)膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致

宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)的器官功能損害。新調(diào)的反應(yīng)2020/4/233

3SOFA評分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2

時(shí)

病死率可達(dá)10%4

4B.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(Sepsis

3.0)器官功

能障礙SOFA≥2分膿毒癥感染2020/4/23序

貫性

器

官

衰

竭

評

估

(

S

O

F

A

)器官系統(tǒng)指

標(biāo)得分呼吸系統(tǒng)PaO2/FiQz

mmHg(kPa)≥400(53.3)<400(53.3)<300(40)<200(26.7)+機(jī)械通氣<100(13.3)+機(jī)械通氣01234凝血系統(tǒng)血小板計(jì)數(shù)(x103/μl)≥150<150<100<50<200

1

23肝臟膽紅素mg/dl(μmol/L)<1.2(20)1.2~1.9(20~32)2.0～5.9(33~101)6.0～11.9(102~204)>12(204)0

12

3心血管系統(tǒng)藥物劑最[ua/(kg-min)]平均動(dòng)脈壓≥70

mmHg平

均

動(dòng)

脈

壓

<

7

0

mmHg多巴

酚

丁

胺(

任

何

劑

量

)OR

多

巴

胺

≤

5多巴胺>5OR(去甲)腎上腺素≤0.1多巴胺>15OR(去甲)腎上腺素>0.10123中樞神經(jīng)系統(tǒng)S

la

s

a

ow

迷

評

分1513~1410~126～9<60123腎臟肌酐mg/dl(μmol/L)<1.2(110)1.2～1.9(110~170)2.0~3.4(171~299)3.5~4.9(300~440)

OR尿量<500

ml/d>5.0(440)OR尿量<200ml/d0123444454函以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA

評分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后2020/4/23收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133

kPa)格拉斯哥評分13分以下呼吸頻率22次/分以上B.膿毒癥的篩查快速SOFA(qSOFA)6

6膿毒癥的發(fā)展進(jìn)程感染SIRS全身炎癥反應(yīng)SEPSIS膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克SepticshockMODS多器官功能障礙綜合征7膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)

和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率C.膿毒性休克新定義(Sepsis

3.0)血乳酸升高(2mmol/L以上)頑固低血壓符合這一標(biāo)

準(zhǔn)，臨床病死率超過40%。持續(xù)使用血管升壓藥(維持平均動(dòng)脈壓6565mmHg

以上)三

個(gè)

變

量2020/4/23

8

8疑似感染患者否

監(jiān)測臨床情況；

如果懷疑，\再次評估是評估器官功能障礙的證據(jù)否

監(jiān)測臨床情況；如果懷疑，再次評估是膿毒癥是否盡管充分的液體復(fù)蘇，需要用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg

和血乳酸≥2mmol/L?是膿毒性休克C.

確定膿毒癥及膿毒性休克的流程吸頻率22次/min

以上。2020/4/23

9

9qSOFA:格拉斯哥評分13分以下；收縮壓100mmHg

以下及呼仍然懷疑

膿毒癥qSOFA≥2?SOFA≥2?是否■初始復(fù)蘇■碳酸氫鈉■血制品縮血管藥物■正性肌力藥物■β受體阻滯劑■

感染抗生素應(yīng)用■血管活性藥物應(yīng)用

鎮(zhèn)靜與肌松■免疫調(diào)理深靜脈血栓預(yù)防營養(yǎng)支持治療血糖管理腎臟替代治療CRRT糖皮質(zhì)激素機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防2018年膿毒癥指南Sepsis-3.010液體治療1、推薦第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注(強(qiáng)推薦)。推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇(BPS)包括生理學(xué)指標(biāo)(心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標(biāo))以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標(biāo)。推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液治療。

(BPS)已有證據(jù)表明在ICU

期

間持續(xù)液體正平衡是有害的。不推薦在沒有評估

確定患者對容量有反應(yīng)性的情況下經(jīng)過初始復(fù)蘇之后繼續(xù)給患者輸液。膿毒癥是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇。111、對需要血管活性藥的感休患者，推薦平均動(dòng)脈壓初始目標(biāo)為65mmHg(強(qiáng)推薦)。更高的目標(biāo)MAP可提高心臟指數(shù)，但是不改變腎臟功能，動(dòng)脈血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目標(biāo)值65mmHg

比更高的MAP目標(biāo)值更有益。2、推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥(強(qiáng)推薦)①建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素(極量0.03U/min)(

弱推薦)或者是腎上腺素(弱推薦)中的任意一種以達(dá)到目標(biāo)MAP。②建議僅對特定患者(例如快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低以及絕對或者相對心動(dòng)過緩的患者),使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物(弱推薦)。血管活性藥物應(yīng)用12推薦在識別膿毒癥及感染性休克1小時(shí)內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素(1B)盡快完成血培養(yǎng)及其他標(biāo)本留取，優(yōu)化用藥順序，關(guān)鍵抗生素同時(shí)給藥，改善供應(yīng)鏈，

及加強(qiáng)醫(yī)護(hù)及藥房合作。使用降鈣素原作為感染依據(jù)可以減少抗生素治療時(shí)間和每日的抗生素劑量·PCT和所有其他生物標(biāo)志物只能對臨床評估提供支持和補(bǔ)充，絕不能僅僅基于包括PCT

在內(nèi)的任何生物標(biāo)志物的變化，來決定抗生素治療的啟動(dòng)、調(diào)整或者撤除。抗生素治療13機(jī)械通氣 1.推薦膿毒癥所致ARDS

成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml/kg

預(yù)測體重(PBW),

而不是12ml/kg

(強(qiáng)推薦)2.推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS

成人患者平臺(tái)壓高限目標(biāo)設(shè)置為30

cmH?O

(強(qiáng)推

薦

)當(dāng)潮氣量已達(dá)到6ml/kg

的水平而平臺(tái)壓仍超過30cmH?O,應(yīng)當(dāng)將潮氣量繼續(xù)下調(diào)至4ml/kg

。為維持分鐘通氣量，在潮氣量減小過程中應(yīng)增加呼吸頻率

(最大不超過35次/分)推薦對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高30-45度之間，減少誤

吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生VAP(強(qiáng)推薦)14

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛推薦對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最

小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜，并滴定至

特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS)15■

入院后急查血?dú)夥治鎏崾綪H7.23,PO271mmHg,PCO268.4mmHg,sO289.8%,

乳酸0.7mmol/l,吸氧濃度29%(氧合指

數(shù)244);查CT示：1、直腸Ca術(shù)后；右下腹部造瘺術(shù)后；2、前下腹

壁血腫；3、小腸梗阻；4、雙腎囊腫；5、腹腔積液；6、慢性支氣管

炎，肺氣腫；7、雙肺異常密度影，考慮：感染性病變；8、縱膈多發(fā)

腫大淋巴結(jié)；9、雙側(cè)胸膜增厚；血沉90mm/H;

凝血全套：纖維蛋

白原(FIB)8.81g/L

、

血漿D-二聚體1.70ug/ml;降鈣素原(PCT)0.793ng/ml

;生化全套：白細(xì)胞數(shù)12.3*10^9/L、尿素氮6.92mmol/L、

谷草轉(zhuǎn)氨酶59.2U/L、

堿性磷酸酶153.8U/L、

谷氨酰

轉(zhuǎn)肽酶172.3U/L、

乳酸脫氫酶574.8U/L、

磷酸肌酸同工酶33.7U/L;

C反應(yīng)蛋白212.40mg/L

;BNP

正常。

呼吸：23次/分，血壓：111/73mmHg,

端坐位，對答不切題(4),刺疼能躲避(4),呼

喚睜眼(4),Glas

評分12分?！龌颊呲w康，男，56歲，因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰8天，

呼吸困難2小時(shí)”于2019年1月16日入ICU?！黾韧新灾夤苎住⒁蛑蹦c癌于我院行“直腸癌根治術(shù)+

回腸造瘺術(shù)”。病例簡介162019-1-17痰培養(yǎng)回報(bào)：革蘭氏陰性桿菌初步印象、革蘭氏陽性球菌初

步印象，予以加用鹽酸萬古霉素抗感染。■

2019-1-18灌洗液GM

試驗(yàn)回報(bào)示：陽性，痰培養(yǎng)回報(bào)：肺炎克雷伯菌

生長：

MDR株陽性，煙曲霉生長；患者出現(xiàn)意識障礙，復(fù)查血?dú)夥治?/p>

示

：PH7.11、

二氧化碳分壓113.4mmHg、

氧分壓177mmHg、

氧飽

和度98.8%、乳酸0.7mmol/L、

吸氧量41%,予以行氣管插管，呼

吸機(jī)輔助通氣，人機(jī)對抗明顯，給予鎮(zhèn)靜(芬太尼、右美托咪定)。復(fù)

查B型鈉尿肽測定276.70pg/ml,

心力衰竭加重，給予西地蘭強(qiáng)心。治療：入科后予以予吸

氧、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、伏立康

唑聯(lián)合泰能抗感染、輔以多索茶堿解痙平喘、氨溴索化痰、

布地奈德及乙酰半胱氨酸霧化化痰、補(bǔ)液、氣管鏡下肺泡灌

洗、肺部微波理療促進(jìn)炎癥吸收、機(jī)械輔助排痰促進(jìn)痰

液

排出等治療。

病例簡介172019-1-19復(fù)查腎功能：尿素氮23.29mmol/L、

肌酐179.50μmol/L

,

復(fù)查肌酐較前升高，患者既往無腎病病史，無腰痛、尿頻、尿急、尿痛

等不適，考慮因感染及藥物引起的腎功能損害，無血透適應(yīng)癥，繼續(xù)腎

功能監(jiān)測。復(fù)查降鈣素原(PCT)6.270ng/ml,C

反應(yīng)蛋白仍較高，仍有高熱，

予以改泰能聯(lián)合利奈唑胺抗感染，19/1晚胃腸減壓，引流出黑色胃液，

血壓80/40mmHg(MAP:53mmHg),急查胃液隱血試驗(yàn)：隱血試驗(yàn)陽性++,經(jīng)請消化科會(huì)診，考慮上消化道出血，予以抑酸保胃、止

血、升血壓(去甲腎聯(lián)合多巴胺)、加大補(bǔ)液量等治療。血壓在升壓藥

維持下波動(dòng)在90-104/52-65mmHg(MAP:65-78mmHg)。

血?dú)夥?/p>

析示：

PH7.23、二氧化碳分壓62.5mmHg、

氧分壓129mmHg、乳酸0.8mmol/L、

吸氧量40%。UBP10mmHg。2019-1-22科內(nèi)討論，氣管鏡下見氣管粘膜充血水腫明顯，管腔內(nèi)見

黃色膿痰附著，不易吸出，建議行氣管切開術(shù)，減輕氣道阻力。遂予以

行氣管切開。

病例簡介182019-1-24血壓在大劑量升壓藥維持下波動(dòng)在80-125/28-60mmHg(MAP:45-81mmHg),

血?dú)夥治鍪荆?/p>

PH7.14、二氧化碳分壓72.1mmHg

、氧分壓76mmHg

、

氧飽和度89.4%、乳酸2.5mmol/L

、吸氧量45%(氧合指數(shù)168);降鈣素原(PCT)15.810ng/ml;

血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.48*10^12/L、血紅蛋白76.0g/L、、中性細(xì)胞數(shù)18.81*10^9/L、血小板46.0*10^9/L;

腎

功

能：尿素氮20.35mmol/L

、

肌酐432.70μmol/L;肝功能：總蛋白

44.1g/L、

白蛋白24

.

1g/L;

心肌酶：乳酸脫氫酶307

.

6U/L

、

磷

酸

肌

酸激酶204

.5U/L;C

反應(yīng)蛋白205

.

60mg/L;凝血全套：纖維蛋百原(FIB)5.68g/L、

血漿D-二聚體3.09ug/ml?！?/p>

出現(xiàn)膿毒性休克，并發(fā)多臟器功能衰竭(心、肺、腎、血液)、彌漫

性血管內(nèi)凝血。繼續(xù)抗感染、升壓、呼吸機(jī)輔助呼吸、平喘、■

因上消化道出血，需加強(qiáng)營養(yǎng)，行鼻空場管置入術(shù)，給予能全力持續(xù)

泵入?；颊叱霈F(xiàn)少尿，復(fù)查腎功能：尿素氮20.35mmol/L、

肌酐432.70μmol/L,UBP16mmHg

。

予以行連續(xù)性腎替代(CRRT)

治

療。19病例簡介2019-1-25復(fù)查電解質(zhì)：鉀5.6mmol/L、磷1.62mmol/L;腎功能：尿素氮20.88mmol/L、

肌酐407.00μmol/L;肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶5.8U/L、

谷草轉(zhuǎn)氨酶44.1U/L;

心肌酶：乳酸脫氫酶352.9U/L、

磷酸肌酸激酶446.9U/L;C反應(yīng)蛋白195.50mg/L;

降鈣素原(PCT)13.840ng/ml;B型鈉尿肽測定

2526.50pg/ml;

高敏肌鈣蛋白-I0.080ng/ml;血

漿D-二聚體4.65ug/ml;血常規(guī)：紅細(xì)胞數(shù)2.42*10^12/L、血紅蛋白74.0g/L

、

白細(xì)胞數(shù)18.5*10^9/L、血小板24.0*10^9/L。UBP20mmHg。2019-1-25患者家屬考慮患者基礎(chǔ)疾病，直腸癌術(shù)后，出現(xiàn)惡病質(zhì)，血壓在

大劑量血管活性藥物維持下仍不穩(wěn)定，復(fù)查炎癥指標(biāo)仍較高，肌酐、最后診斷：1、多臟器功能衰竭(心、肺、腎、凝血、內(nèi)環(huán)

境

);

2、

重癥肺炎；3、Ⅱ型呼吸衰竭；4、肺部曲霉菌感染；5、膿

毒癥休克；6、彌漫性血管內(nèi)凝血；7、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；8、直腸癌術(shù)后；9、腸梗阻；10、惡病質(zhì)；11、上消

化道出血。BNP

較前明顯升高，血小板明顯減少，多臟器功能衰竭合并DIC

,

病情危重，患者家屬?zèng)Q定放棄進(jìn)一步治療，要求出院，經(jīng)請示陳藝壇主任醫(yī)師后辦理

自動(dòng)出院手續(xù)。20護(hù)理問題◆

本例患者的護(hù)理問題

1、

低效型呼吸形態(tài)2、

清理呼吸道無效3、

心輸出量不足(休克)4、

潛在并發(fā)癥——藥物不良反應(yīng)(去甲腎上腺素、激素、多

巴胺、抗生素、芬太尼、右美托咪定)5、

導(dǎo)管護(hù)理(氣管插管、氣切導(dǎo)管、股靜脈置管、臨時(shí)血透導(dǎo)管、

導(dǎo)尿管、胃管、鼻腸管)21低效型呼吸形態(tài)：呼吸急促、低氧血癥——與肺實(shí)質(zhì)炎癥

、心輸出量減少有關(guān)嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液擴(kuò)容、血管活性藥物應(yīng)用、支氣管舒張劑、大劑量激素沖擊、氧療、機(jī)械通氣護(hù)理問題一：需要關(guān)注的護(hù)理要點(diǎn)221、及時(shí)應(yīng)用抗生素、注意藥物配伍禁忌2、正確采集痰標(biāo)本、血標(biāo)本3、給氧方式的正確選擇4、重視無創(chuàng)通氣的正確應(yīng)用，防止并發(fā)癥5、做好有創(chuàng)通氣監(jiān)護(hù)、參數(shù)調(diào)節(jié)、俯臥位6、血?dú)夥治霾杉?、登記及運(yùn)送護(hù)理

要點(diǎn)23護(hù)理問題二

清理呼吸道無效>肺泡灌洗、叩背有效咳嗽、咳痰>必要時(shí)吸痰>氣道濕化、霧化吸入241、補(bǔ)液擴(kuò)容2、血管活性藥