腎輸尿管結石病歷

姓 名****年 齡61歲住 址****出生日期工作單位：暫無詳細地址聯系人****入院日期病史申訴者：本人過敏史（—）

性 別：男民 族：漢族婚 姻：證件號碼：職 業(yè)：-聯系電話：-關 系：本人病歷完成日期可靠程度：可靠入院記錄主訴：右下腹疼痛3劇2小時。現病史己貼敷壯骨膏和內服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現右側小腹陣發(fā)性脹痛（放射至同收入我科患者于入院2小時前突然出現右側小腹劇烈銳疼并向會陰部放射伴有惡心、小便頻數，無嘔吐，表情痛苦。患者自發(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數，大便正常。體重無明顯減輕。即往史獻血史；無藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，無疫水疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好婚姻史：適齡結婚，配偶與子女均體健，家庭夫妻和睦。家族史：性疾病病史。體格檢查T37.℃P64次/分R18/分BP130/80mmHg發(fā)育正常營養(yǎng)良好卷曲體位查體合作全身皮膚粘膜無黃染未觸及腫大淋巴結間隙增寬及變窄，雙側呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，率64次/（+理反射未引出。?？茩z查腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽性（+，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC3.96×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝內稍高回聲；2.雙腎小結石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷：1.輸尿管結石2.腎結石2017-05-0211:00

醫(yī)師首次病程記錄患者***男61痛3劇2片和芬必得膠囊，效差。并出現右側小腹陣發(fā)性脹痛（放射至同側會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結石”病收入我科?；颊哂谌朐?減輕。查：T0℃P4次/分R8次/分P。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，卷率64次/+生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查（+輔助檢3.96×112/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+)腹部彩超示1肝內稍高回聲2.雙腎小結石并右腎輕度積水心電圖示心電軸正常初步診斷：1.輸尿管結石2.腎結石診斷依據1.2.陰伴尿頻2.尿常規(guī)WBC(+);RBC(+)3根據B診療計劃1.患者入院后完善各項相關檢查2.3.中成藥活血化瘀，利尿通淋排石；4.支持及對癥療法。醫(yī)師：2017-05-03 8:00今日查房，患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體：體溫正常，神志清，精神一般，較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-5 8:00今日查房，患者自訴腰部脹痛不適，下腹疼痛緩解。查體：體溫正常，神志清，精神一次數較多。余無不適。醫(yī)囑:山崀菪堿針劑，繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-8 8:00今日查房，患者訴腰部脹痛不適，下腹疼痛較昨日好轉。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常小便次數較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-11 09:30今日查房,患者訴腰痛，下腹疼痛癥狀消失，伴隨癥狀亦消失。小腹未再有脹痛感。查軟無壓痛，睡眠改善，二便已正常?；颊卟∏榛謴晚樌k理出院手續(xù)。醫(yī)師：出院記錄姓名：**** 入院日期：2017-05-02性別：男 出院日期年齡：61歲 住院天數：9天入院情況：患者于一周前無明顯誘因突然出現右側腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損自己貼敷壯骨膏和內服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現右側小腹陣發(fā)性脹痛（放射至同側會陰部）腹疼時即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結石院2數大便正常血常規(guī)RBC3.9×1012/LWBC6.8×109/LHb123g/LPLT:183×109/L。尿常規(guī)WBC(+);RBC(+)腹部彩超示1.肝內稍高回聲；2.雙腎小結石