腦出血-對比性護(hù)理查房課件

對比性護(hù)理查房

主講人：陳倩倩組長：張文庭

2016年02月25日腦出血-對比性護(hù)理查房查房人員主持人：盧艷查房人員：陳倩倩參加人員：何主任、莫主任、胡主任及部分科室護(hù)士長、四病區(qū)所有護(hù)理人員護(hù)生：趙丹丹等腦出血-對比性護(hù)理查房對比性護(hù)理查房？對比性護(hù)理查房：是指在同一?？萍膊〔∪讼鄬械牟^(qū)，為避免同種疾病查房內(nèi)容雷同而枯燥無味，在查房中，可選擇同一病種，而年齡、病期、身體狀況及心理特征以及家庭和經(jīng)濟(jì)不同的病人進(jìn)行對比性護(hù)理查房，使責(zé)任護(hù)士對上述情況有全面了解，從患同一種疾病的不同病人中找出共同點和不同點，使提出的護(hù)理問題，制定的理措施適應(yīng)個體的需要。腦出血-對比性護(hù)理查房中風(fēng)的相關(guān)知識中風(fēng)是一組以腦部缺血及出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的疾病，又稱腦卒中或腦血管意外，具有極高的病死率和致殘率，主要分為出血性腦中風(fēng)(腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)和缺血性腦中風(fēng)(腦梗塞、腦血栓形成)兩大類，以腦梗塞最為常見。腦中風(fēng)發(fā)病急，病死率，是世界上最重要的致死性疾病之一。腦出血-對比性護(hù)理查房病因缺血是因頸內(nèi)動脈或椎動脈狹窄和閉塞所致，而它們的的主要原因是動脈粥樣硬化。另外，動脈炎引起的動脈內(nèi)膜增生和肥厚，頸動脈外傷，腫瘤壓迫頸動脈，小兒頸部淋巴結(jié)炎和扁桃體炎伴發(fā)的頸動脈血栓，以及先天頸動脈扭曲等，均可引起頸內(nèi)動脈狹窄和閉塞。頸椎病骨質(zhì)增生或顱底陷入壓迫椎動脈，也可造成椎動脈缺血。1、腦血管形態(tài)結(jié)構(gòu)受損。2、血液動力學(xué)異常。3、血液成分改變，血液粘滯度增加。

出血是因粟粒狀微動脈瘤破裂所致，多位于基底節(jié)殼部，可向內(nèi)擴(kuò)延至內(nèi)囊部。隨著出血量的增多形成血腫，破壞腦組織，其周圍腦組織水腫壓迫鄰近組織，甚至發(fā)生腦疝。出血沿神經(jīng)束擴(kuò)散使其分離，導(dǎo)致神經(jīng)纖維的生理性傳導(dǎo)中斷．這種功能障礙在超早期清除血腫后可能得以恢復(fù)。腦干內(nèi)出血，出血破入腦室，則病情嚴(yán)重。腦出血-對比性護(hù)理查房

腦出血多發(fā)生在60歲以下，活動中突然起病，數(shù)十分鐘癥狀就可達(dá)到高峰，多有高血壓病史，有頭痛、嘔吐、嗜睡、打哈欠等表現(xiàn)，意識障礙重，多為均等性偏癱，腦梗死多發(fā)生在60歲以上，安靜或睡眠中起病，起病慢，10多小時或1~2天癥狀才達(dá)到高峰，一般沒有高血壓病史，全腦癥狀輕，意識障礙較輕，多為非均等性偏癱。腦出血-對比性護(hù)理查房輔助檢查

CT檢查

缺血性：低密度灶。

出血性：高密度病灶腦出血-對比性護(hù)理查房鑒別

腦出血腦梗塞多有高血壓和腦動脈硬化病史多有短暫性腦缺血發(fā)作或心臟病史發(fā)病急、進(jìn)展快，常在數(shù)小時內(nèi)達(dá)到高峰，發(fā)病前常無先兆。情緒激動或用力情況下發(fā)病進(jìn)展緩慢、常在1-2天內(nèi)逐漸加重多在安靜休息時發(fā)病發(fā)病后常有嘔吐、頭痛、頸項強(qiáng)直等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，且血壓高發(fā)病時血壓多較正

常，神志清醒中樞性呼吸障礙多見，瞳孔不對稱或瞳孔縮小，眼球同向偏斜、浮動中樞性呼吸障礙少見，瞳孔兩側(cè)眼球少見偏斜、浮動腦出血-對比性護(hù)理查房病例一簡介（腦出血）姓名：孟兆祥飲食：鼻飼流質(zhì)飲食床號：16床婚姻狀況：已婚性別：男入院日期：2016-02-15年齡：63入院方式：輪椅民族：漢族責(zé)任護(hù)士：何宗如住院號：201600873

入院診斷：腦出血腦出血-對比性護(hù)理查房病史簡介患者孟兆祥，男，63歲，因“意識不清伴嘔吐一小時”擬“腦出血”于2016-02-1511:32經(jīng)急診收住入院。急查頭顱CT提示左側(cè)顳葉區(qū)出血，出血量約50ml，為進(jìn)一步系統(tǒng)治療予以收住入院。入院查體：T36.7oCP78次/分，R16次/分，BP：210/120mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：患者呈昏睡狀態(tài)，呼之不應(yīng)，不言語，理解力、記憶力、計算力檢查不配合，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)瞳孔直徑約為3.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約為2.0mm,對光反射均靈敏，雙眼向左凝視，肌力及感覺檢查不配合，四肢肌張力基本正常，腱反射存在，肌力檢查不配合。左側(cè)巴氏征（-），右側(cè)巴氏征（+），頸稍強(qiáng)，克布氏征（-），共濟(jì)失調(diào)不配合。患者于2016年02月16日11時39分行“鉆顱穿刺微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)”，患者仍處于昏睡狀態(tài)，呼之不應(yīng)，對疼痛刺激有肢體回縮，復(fù)查頭顱CT提示血腫較昨日未見明顯擴(kuò)大。于2016-02-1909:50拔除顱內(nèi)引流管。既往史：無過敏史：無腦出血-對比性護(hù)理查房中醫(yī)辨證患者以"意識不清伴嘔吐一小時"入院，舌質(zhì)紅，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。四診合參，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)"中風(fēng)"范疇，證屬肝陽上亢。腦出血-對比性護(hù)理查房陽性體征頭顱CT:提示左側(cè)顳葉區(qū)出血，出血量約50ml（2016-02-15，本院）。腦出血-對比性護(hù)理查房主要治療

予以內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，病重，禁食，監(jiān)測生命體征，神志，瞳孔，中醫(yī)健康知識教育。暫予脫水消腫降低顱內(nèi)壓、止血、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抑酸護(hù)胃、防止感染，營養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡等對癥處理。完善相關(guān)檢查，血常規(guī)，尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全套、凝血四項、心電圖等檢查腦出血-對比性護(hù)理查房一般選用鈣拮抗劑，如尼莫地平。5.止血劑的應(yīng)用1.絕對臥床休息

治療原則2.控制血壓3.解除腦血管痙攣4.減輕腦水腫絕對臥床休息4--6w.避免引起血壓升高的因素，如過早活動，情緒激動，用力大便，劇烈咳嗽等，均可導(dǎo)致再出血。一般要保持在平時水平，最好不超過150/90mmHg，但不能降得太低，以防腦供血不足。一般應(yīng)用20%甘露醇，靜脈推注或快速靜滴，必要時用速尿?？估w溶藥：6-氨基己酸、止血芳酸腦出血-對比性護(hù)理查房護(hù)理問題：1.潛在并發(fā)癥

腦出血、腦疝、上消化道出血、尿路感染2.疼痛與高血壓腦血管痙攣有關(guān)3.生活自理能力缺陷與急性意識障礙有關(guān)4.排尿模式改變與小便失禁有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)

低于機(jī)體需要量6.有便秘的危險

與臥床，活動量減少有關(guān)

腦出血-對比性護(hù)理查房護(hù)理措施：潛在并發(fā)癥

目的：患者情緒穩(wěn)定積極配合治療。家屬了解本病的風(fēng)險及高危預(yù)后，知曉護(hù)理相關(guān)注意事項。生命體征得到嚴(yán)密監(jiān)測。護(hù)理措施：活動與休息：保持患者情緒穩(wěn)定，急性期絕對臥床休息2~4周，床頭抬高15°-30°，告訴病人及家屬絕對臥床休息的重要性，為病人提供安靜、安全、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，控制探視，避免不良的聲、光刺激，治療護(hù)理也應(yīng)集中進(jìn)行，避免頻繁接觸和打擾病人休息。避免誘因：告訴病人及家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素，避免精神緊張、情緒波動、用力排便、屏氣、咳嗽劇烈及血壓過高等。病情監(jiān)測：再出血的臨床特征為：首次出血后病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識障礙加重等。應(yīng)密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。腦出血-對比性護(hù)理查房密切觀察病人的意識、瞳孔及生命體征的變化，責(zé)任護(hù)士掌握并能密切關(guān)注有無腦疝的先兆癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓增高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等腦疝的先兆表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)生緊急處理。注意有無應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，定期觀察胃內(nèi)容物，若胃液呈黑褐色或咖啡色且形成絮狀，應(yīng)及時匯報醫(yī)生給予處理。了解患者和家屬就醫(yī)需求，及時反饋主治醫(yī)師。評價：患者情緒穩(wěn)定，配合治療。家屬了解病情并能理解配合，知曉注意事項?；颊呱w征平穩(wěn)，未因護(hù)理不當(dāng)發(fā)生再出血、腦疝腦出血-對比性護(hù)理查房疼痛目標(biāo)患者及家屬能理解，本病會引起頭痛。并在頭痛劇烈時知道告訴醫(yī)務(wù)人員及時采用止痛措施。護(hù)理人員掌握頭痛評估內(nèi)容，能根據(jù)需要及時評估頭痛進(jìn)展?；颊哳^痛劇烈時，及時予止痛措施，24小時內(nèi)有效緩解頭痛。護(hù)理措施：心理護(hù)理：有針對性做好病人及家屬的心理護(hù)理。告訴患者本病會引起頭痛。并囑其在頭痛劇烈時知道告訴醫(yī)務(wù)人員。告知患者家屬疾病的過程和預(yù)后，頭痛的原因，消除病人及家屬緊張、恐懼、焦慮的心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和檢查。避免誘因：告知病人及家屬可能誘發(fā)或加重頭痛的因素，如：情緒緊張、用力性動作等；提供安靜、舒適、光線柔和的環(huán)境。氧氣吸入2L/min持續(xù)一周，以增加腦組織的含氧量。腦出血-對比性護(hù)理查房疼痛責(zé)任護(hù)士根據(jù)疼痛評分表，密切觀察評估疼痛情況，及時采取有效措施。指導(dǎo)病人正確用藥；遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水劑治療時應(yīng)快速靜滴，密切監(jiān)測尿量，有無不良反應(yīng)，嚴(yán)防滲出。評價：病人在頭痛時及時告知，及時采取止痛措施責(zé)任護(hù)士正確評估病人頭痛情況患者能夠安然入睡，頭痛明顯減輕腦出血-對比性護(hù)理查房自理能力缺陷目標(biāo)：不發(fā)生長期臥床引起的各種并發(fā)癥。病人及家屬能夠掌握功能鍛煉的技巧。護(hù)理措施：日常生活護(hù)理：a、臥氣墊床，保持床單整潔、干燥，減少皮膚的機(jī)械性刺激。b、做好大小便的護(hù)理，保持外陰部皮膚清潔，預(yù)防尿路感染。c、做好口腔護(hù)理每日兩次，防止口腔感染。d、防止墜床和自傷，加床欄，必要時使用約束帶。飲食護(hù)理：流質(zhì)飲食（少量飲水）保持呼吸道通暢：絕對臥床休息，床頭抬高，及時清除口鼻分泌物，防止舌根后墜、窒息、誤吸或肺部感染。病情監(jiān)測：嚴(yán)密監(jiān)測并記錄生命體征及意識、瞳孔變化，觀察有無惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝的發(fā)生。及時觀察頭痛以及肌力的進(jìn)展情況。評價：病人舒適、安全生活需要得到滿足，未出現(xiàn)壓瘡、感染及營養(yǎng)失調(diào)患者未發(fā)生足下垂、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬腦出血-對比性護(hù)理查房排尿模式的改變目標(biāo)：患者能夠適應(yīng)新的排尿模式?；颊吡糁媚蚬芷陂g無尿路感染發(fā)生。護(hù)理措施：向患者及其家屬解釋留置導(dǎo)尿管的護(hù)理方法，使其認(rèn)識到預(yù)防泌尿道感染的重要性，并主動參與配合護(hù)理。保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管受壓、扭曲、堵塞。防止泌尿系統(tǒng)的逆行感染：保持尿道口的清潔，會陰擦洗每日1次；每周更換一次尿袋；每月更換一次導(dǎo)尿管。采用間歇性夾管方式，訓(xùn)練膀胱反射功能，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。觀察尿液，若發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶，應(yīng)作膀胱沖洗。評價：患者能夠適應(yīng)新的排尿模式?；颊呶窗l(fā)生尿路感染。腦出血-對比性護(hù)理查房營養(yǎng)失調(diào)腦出血-對比性護(hù)理查房有便秘的危險目標(biāo)：患者大便通暢?；颊呒凹覍倌苷莆照Ｅ疟愕娘嬍撤椒ê洼o助辦法。護(hù)理措施：幫助患者及家屬認(rèn)識到維持正常排便習(xí)慣及獲得有關(guān)排便知識的重要性。鼓勵床上功能鍛煉，根據(jù)身體自身情況擬定規(guī)律的運動計劃并協(xié)助患者進(jìn)行運動。當(dāng)患者有便意時，護(hù)士應(yīng)為患者提供私密的環(huán)境和充分的時間。選擇適當(dāng)?shù)呐疟泱w位，患者在排便時，可進(jìn)行腹部環(huán)形順時針按摩。評價：患者及家屬掌握預(yù)防便秘的方法患者可自解大便2~3天一次腦出血-對比性護(hù)理查房健康宣教1.避免情緒激動，保持心情舒暢。2.飲食清淡，多吃含水分、含纖維素的食物，多食蔬菜、水果，忌煙酒及辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。3.生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，切忌大便時用力過度和憋氣。4.避免重體力勞動，堅持做保健體操，打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻挕?.定期測量血壓，復(fù)查病情，及時治療可能并存的動脈粥樣硬化。6.按時服用口服藥，不得隨意增減；腦出血-對比性護(hù)理查房病例二簡介（腦梗急性期）姓名：胡桂蘭飲食：低鹽低脂飲食床號：18床婚姻狀況：已婚性別：女入院日期：2016-02-15年齡：80入院方式：平車民族：漢族

責(zé)任護(hù)士：何宗如住院號：201600789入院診斷：腦梗急性期腦出血-對比性護(hù)理查房病史簡介患者胡桂蘭，女，80歲，因"左側(cè)肢體無力四小時"以"(I63.900)腦梗死"于2016年02月15日11時50分經(jīng)急診轉(zhuǎn)入我科。入院時查體：T:36.5℃,P:95次/分，R:18次/分,BP:160/70mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：神志欠清，精神差，反應(yīng)差，言語不利，理解力記憶力正常，定向力正常，雙側(cè)瞳孔對光反射靈敏，水平眼震（+），雙鼻唇溝基本對稱，伸舌左偏，左側(cè)肢體肌力2級，肌張力正常，腱反射存在，右側(cè)肢體肌力肌張力未見異常，左側(cè)巴氏癥（+），左側(cè)面部及肢體痛觸覺減退。頸軟，克布氏征（-），指鼻試驗、跟膝脛試驗不配合。既往史：既往有"高血壓"病史多年余，最高達(dá)180/105mmHg，未正規(guī)服藥及監(jiān)測血壓，有心功能不全病史多年，未正規(guī)服藥，有左側(cè)骨折病史。過敏史：無腦出血-對比性護(hù)理查房中醫(yī)辨證患者以"暈厥二十分鐘伴右側(cè)肢體無力"為主證，當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之"中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)"范疇，結(jié)合舌脈：舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮滑，證屬"風(fēng)痰瘀阻"。腦出血-對比性護(hù)理查房陽性體征頭顱CT：提示多發(fā)腦梗死。腦出血-對比性護(hù)理查房主要治療1、腦病科護(hù)理常規(guī)、一級護(hù)理、低鹽低脂飲食，陪客一名。2、完善入院