上消化道出血的診斷與治療課件

上消化道出血的診斷與治療上消化道出血的診斷與治療主要學(xué)習(xí)內(nèi)容

概述1

臨床特點2

出血征象和生命指征評估3

診斷與鑒別診斷4

急診處理5上消化道出血的診斷與治療概述

上消化道出血下消化道出血上消化道出血的診斷與治療

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血上消化道出血的診斷與治療下消化道出血常表現(xiàn)為便血小腸結(jié)腸直腸肛管下消化道出血上消化道出血的診斷與治療上消化道大量出血的定義出血部位：Treitz韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或

循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑糞、急性失血性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血的診斷與治療

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂

一、病因

上消化道出血的診斷與治療

食管潰瘍食管炎（一）上消化道疾病上消化道出血的診斷與治療胃角潰瘍胃體潰瘍射血上消化道出血的診斷與治療十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍上消化道出血的診斷與治療十二指腸降部潰瘍出血上消化道出血的診斷與治療胃癌胃息肉上消化道出血的診斷與治療門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂門脈高壓性胃病（二）門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂上消化道出血的診斷與治療食管靜脈曲張上消化道出血的診斷與治療（三）上消化道鄰近器官或組織的疾病1、膽道出血2、胰腺疾病3、主動脈瘤破入食管、胃或十二指腸4、縱隔腫瘤或膿腫破入食管上消化道出血的診斷與治療

（四）全身性疾病1、血管性疾病2、血液?。喊籽?、血友病等3、急性感染：流行性出血熱、鉤體病等上消化道出血的診斷與治療4、尿毒癥5、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷：急性糜爛出血性胃炎應(yīng)激性潰瘍6、結(jié)締組織病上消化道出血的診斷與治療消化性潰瘍食管下胃底靜脈曲張破裂出血急性胃黏膜病變胃動脈硬化癥胃癌最常見病因如下:上消化道出血的診斷與治療臨床特點及診斷嘔血及便血周圍循環(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥臨床特征及診斷實驗室與特殊檢查上消化道出血的診斷與治療

1、嘔血與黑便：特征性表現(xiàn)一般為：惡心→嘔血→黑便食管、胃出血：多為嘔血和黑便。但如出血量小，速度慢，亦可無嘔血。十二指腸出血：多僅有黑便。但如出血量大，速度快，亦可有嘔血。上消化道出血的診斷與治療嘔血多呈咖啡色血紅素正鐵血紅素黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮血紅蛋白的鐵硫化鐵胃酸腸內(nèi)硫化物上消化道出血的診斷與治療2、失血性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血壓偏低、暈厥等嚴(yán)重時呈休克狀態(tài)：煩躁不安、神志不清、面色蒼白、唇發(fā)紺、呼吸急促、血壓下降、脈細(xì)速、尿少等。上消化道出血的診斷與治療

注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。上消化道出血的診斷與治療

3、發(fā)熱：<38.5℃持續(xù)3-5天4、腸源性氮質(zhì)血癥3-4天后降至正常。如BUN↑>3-4天：繼續(xù)出血或再出血休克時間過長或原有腎臟病變→腎衰竭上消化道出血的診斷與治療

5、血像變化（1）Hb↓、RBC↓（2）網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)↑（3）WBC數(shù)↑上消化道出血的診斷與治療輔助檢查實驗室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗其他X線檢查（吞鋇）選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡（出血后24-48小時）上消化道出血的診斷與治療結(jié)腸鏡診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法內(nèi)鏡急診內(nèi)鏡出血后24～48小時內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行上消化道出血的診斷與治療生命指征評估病情和預(yù)后評估活動性出血的判斷

治療失血量評估

上消化道出血的診斷與治療急性上消化道出血病情程度分級

分級年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無＜500基本正常正常無變化頭昏中度＜60無500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊上消化道出血的診斷與治療Rockall再出血和死亡危險性評分系統(tǒng)

變量評分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無休克*心動過速△低血壓▲伴發(fā)病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡檢查無病變,食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留,黏附血凝塊,血管顯露或噴血積分≥5者為高危，3～4分為中危，0～2分為低危注：*收縮壓＞100mmHg，心率＜100次/分；△收縮壓＞100mmHg，心率＞100次/分；▲收縮壓＜100mmHg，心率＞100次/分上消化道出血的診斷與治療診斷與鑒別診斷出血病因和部位的診斷假性黑便假性嘔血嘔血與咯血的鑒別上消化道出血的診斷與治療急診處理處理原則

一般處置

出血征象監(jiān)測治療要點食管胃靜脈曲張出血救治要點急診處理

消化性潰瘍出血等救治要點上消化道出血的診斷與治療處理原則監(jiān)測、評估治療11.出血征象和生命體征2.評估出血量、活動性出血3.病情程度和預(yù)后21.積極補(bǔ)充血容量2.及時止血、預(yù)防并發(fā)癥3治療針對病因，防止再出血上消化道出血的診斷與治療一般處置

臥床，活動性出血期間暫禁食1

保持呼吸道通暢、吸氧2

立即建立靜脈輸液通道3

查血型交叉試驗和備血4

有意識障礙和排尿困難者需留置尿管5上消化道出血的診斷與治療治療要點補(bǔ)充血容量控制活動性出血防治并發(fā)癥急性上消化道出血急診救治流程上消化道出血的診斷與治療消化性潰瘍出血等救治要點血管造影介入治療止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡下止血手術(shù)治療抗幽門螺桿菌治療

上消化道出血的診斷與治療食管胃靜脈曲張出血救治要點止血藥物應(yīng)用內(nèi)鏡治療氣囊填塞止血放射介入治療預(yù)防肝性腦病救治要點外科手術(shù)預(yù)防再出血上消化道出血的診斷與治療（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測：

Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、

Hb、RBC、BUN等。上消化道出血的診斷與治療立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首（大出血）。上消化道出血的診斷與治療

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血上消化道出血的診斷與治療1）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1、非曲張靜脈上消化道出血上消化道出血的診斷與治療（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血1、非曲張靜脈上消化道出血上消化道出血的診斷與治療

①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血

2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1、非曲張靜脈上消化道出血上消化道出血的診斷與治療1）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者上消化道出血的診斷與治療（1）血管加壓素（2）生長抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者上消化道出血的診斷與治療

用于藥物治療無效時的暫時止血，以爭取時間進(jìn)行其他有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者上消化道出血的診斷與治療三腔二囊管①密切觀察②定時做好口鼻清潔、濕潤③床旁置備用管及換管用品，以便緊急換用④經(jīng)常抽吸胃內(nèi)容物，有鮮血及時通知醫(yī)生，適當(dāng)調(diào)整⑤經(jīng)胃管沖洗胃腔，清除積血⑥病人有胸骨下不適、惡心或頻發(fā)早搏，應(yīng)考慮氣囊進(jìn)入食道下端擠壓心臟，給予適當(dāng)調(diào)整⑦如氣囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放開氣囊或剪除⑧加壓12-24h，放氣、放松牽引15-30分鐘⑨出血停止后保留管道觀察24h插管前仔細(xì)檢查，協(xié)助插管注氣：胃囊150-200ml

食管囊100ml，分別標(biāo)記固定，加壓0.5Kg上消化道出血的診斷與治療3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無水乙醇、魚肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者上消化道出血的診斷與治療外科手術(shù)TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈分流術(shù)）

4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者上消化道出血的診斷與治療（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。上消化道出血的診斷與治療

注意：上消化道大量出血的早期識別

少數(shù)患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑糞，僅有周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便，有助于早期診斷。上消化道出血的診斷與治療1）大便潛血試驗陽性：5ml-10ml2）黑便：50-70ml3）嘔血：300ml4）急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：〉1000ml（二）出血量評估1、根據(jù)臨床表現(xiàn)：上消化道出血的診斷與治療2、根據(jù)Bp、P動態(tài)觀察3、根據(jù)體位變化：平臥→坐位ＢＰ↓>15-20mmHg、P↑>10次/分示血容量明顯不足，需緊急輸血。4、根據(jù)Hb、RBC變化：但不能反應(yīng)早期急性出血上消化道出血的診斷與治療

（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍上消化道出血的診斷與治療有肝病史，及肝病、門脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門脈高壓性胃病上消化道出血的診斷與治療2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。上消化道出血的診斷與治療1、體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)2、活動無奈力：與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、潛在并發(fā)癥：心輸出量減少4、體溫過高：5、恐懼上消化道出血的診斷與治療（一）休息：1、環(huán)境：2、體位：

1）絕對臥床

2）可適當(dāng)抬高下肢

3）嘔血時要頭偏一側(cè)

上消化道出血的診斷與治療（二）飲食護(hù)理1、急性大出血：禁食2、少量出血無嘔吐，無明顯活動性出血者：溫涼、清淡、無刺激性流食3、出血停止：營養(yǎng)豐富、易消化的、限蛋白（藕粉、豆?jié){）4、門脈高壓者：軟食上消化道出血的診斷與治療（三）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實驗室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）上消化道出血的診斷與治療1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多2）給予血容量補(bǔ)充，但血壓、脈搏、中心靜脈壓不穩(wěn)定3）周圍紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高4）經(jīng)血容量補(bǔ)充，尿量正常而尿素氮增高5）門脈高壓者脾不恢復(fù)原腫大7、判斷出血是否停止上消化道出血的診斷與治療【三腔二囊管壓迫止血法】1、目的：用于食