嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護課件

嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護

山東大學齊魯醫(yī)院脊柱外科聶林嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護概述創(chuàng)傷是導致1歲~44歲人群死亡的主要原因。在20世紀初的美國，創(chuàng)傷是第7位死因，到了60年代躍升為第4位，其中，34歲以下人群中，創(chuàng)傷是第1位死因。我國每年因創(chuàng)傷致死至少10余萬人，傷數百萬人。從全球看，每年因創(chuàng)傷致死約100余萬人，傷數千萬人。隨著社會的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷病人會日益增多，創(chuàng)傷已被稱為“現代社會疾病”。2嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護現代創(chuàng)傷的特點多發(fā)生于青少年和壯年，對社會生產力的影響遠較其他疾病為大。致殘率高。在美國，因交通事故致殘的人群中，50%發(fā)生截癱或四肢癱。傷類傷情復雜。有生活創(chuàng)傷、工業(yè)創(chuàng)傷、交通創(chuàng)傷，還有槍彈傷和爆炸武器傷。平民在現代戰(zhàn)爭中受傷的比例明顯增高。第一次世界大戰(zhàn)時為15%，而科索沃戰(zhàn)爭已超過90%。3嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護定義重癥創(chuàng)傷是指機體在嚴重的致傷因子作用下，發(fā)生一個或多個解剖部位的嚴重損害，并因此引起一系列進展性的生理、病理、免疫和代謝方面的嚴重反應，危及生命。造成這種重癥創(chuàng)傷，多見于復雜損傷，如多發(fā)傷或重要臟器損傷。4嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護多發(fā)傷如果出現下列兩種或兩種以上的損傷即為多發(fā)傷：顱腦外傷頸部損傷胸部損傷腹部損傷脊柱骨折伴神經損傷5嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護6.骨盆骨折伴休克7.上肢長骨干、肩胛骨骨折8.下肢長骨骨干骨折9.四肢廣泛撕脫傷10.泌尿生殖系損傷多發(fā)傷6嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護致傷原因及比例致傷因子交通傷墜落傷刀傷火器傷燒燙傷發(fā)生率（﹪）

22.325.221.116.815.97嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護病理生理機體在遭遇創(chuàng)傷后，各個系統都將發(fā)生一系列的病理生理變化，一方面對機體起保護作用，另一方面又繼發(fā)反應性損傷。主要包括以下三個方面：神經應激內分泌應激代謝增高8嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護創(chuàng)傷的量化評分系統

為了評估創(chuàng)傷的嚴重程度，目前國內外常采用以下三種評分體系：創(chuàng)傷指數(TI)簡明創(chuàng)傷定級標準(AIS)創(chuàng)傷嚴重度評分法(ISS)9嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護創(chuàng)傷指數（TI）是在出事現場或救護車上對創(chuàng)傷病人進行分類的評分方法，從受傷部位、損傷類型、循環(huán)狀態(tài)、呼吸狀態(tài)及意識狀態(tài)五方面評價記分，很短時間就能計算出來。1971年由Kirkpatrick等提出。按照它們的異常程度各評1、3、5或6分，相加求得積分(5-24)即為TI值。

TI值5—7分為輕傷；8—17分為中到重度傷；＞17分為極重傷，約50％的死亡率。TI的triage標準為>10，現場急救人員可將TI＞10的傷員送往大醫(yī)院10嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護簡明創(chuàng)傷定級標準（AIS）部位輕中較重嚴重危重最危重分數①頭123456②面123456③頸123456④胸123456⑤腹123456⑥骨盆123456⑦脊柱123456⑧四肢123456⑨體表123456總分嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS）將AIS評分中的三個最嚴重部位的分數平方后相加，就是ISS分數。ISS≥16重傷ISS≥25嚴重傷這就是目前運用最廣泛的AIS-ISS評分體系！12嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護臨床特點年齡：發(fā)病大多為年輕、健康、有勞動力的青壯年，18—60歲的約占75﹪常為多發(fā)傷病情復雜、嚴重，生命體征不穩(wěn)或極不穩(wěn)定并發(fā)癥多且嚴重，愈后也多留有殘疾ISS評分在16分或以上的，占62﹪;達到或超過25分為極重度，占9.7﹪13嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護臨床表現緊急生命評估

A.氣道通暢

B.呼吸情況

C.循環(huán)情況

D.神經系統檢查

E.充分暴露身體，全面評估病情迅速判斷出威脅生命的征象

a.休克

b.呼吸困難

c.意識障礙14嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護系統檢查一般情況：包括意識狀態(tài)、呼吸、脈搏、血壓、體位、膚色、皮溫等。頭面部：摸頭皮、顱骨；耳鼻有無出血或腦脊液漏;眼球活動及瞳孔大小的改變；口腔內有無異物、出血、血塊、脫落的牙齒等；面部的骨折。頸部：活動受限、叩壓痛以及動靜脈搏動情況。15嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護4.胸部：有無傷口、畸形，呼吸運動、反常呼吸、呼吸音以及胸廓擠壓試驗等。

5.腹部：腹肌緊張、腹式呼吸、壓痛、反跳痛、移動性濁音、腸鳴音等。6.脊柱骨盆：棘突壓痛、脊柱叩擊痛、骨盆分離擠壓試驗等。7四肢：疼痛、腫脹、畸形、感覺運動障礙、動脈搏動、末端血運等。系統檢查16嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護各系統診斷腦外傷胸部損傷腹部損傷骨盆損傷四肢骨折泌尿系損傷17嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護救治救治原則邊診斷邊治療，再診斷再治療。18嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護救治方案緊急處理暢通氣道或氣管插管。解除呼吸功能障礙穩(wěn)定血液循環(huán)，控制失血估計失血量19嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護具體實施程序保持呼吸道通暢，給氧和支持通氣?？焖佟⒋罅垦a液和必要的輸血，擴充血容量，補償細胞外液。心臟起搏以及緊急應用藥物的心臟復蘇技術。壓迫、包扎、手術等以及藥物的使用，如巴曲霉、酚磺乙胺等。20嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護后續(xù)處理加強病情監(jiān)測和護理動態(tài)觀察6個通道耳鼻口腔尿道直腸陰道21嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護觀察6根導管氣管插管兩條大靜脈管鼻胃管胸腔引流管腹腔引流管導尿管22嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護完善輔助檢查A.3張必要的X線片：頸椎正側位、胸片及骨盆片。有條件可以根據需要進行血管造影、CT或MRI檢查

B.其它必要的檢查。23嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護并發(fā)癥重癥創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥發(fā)生率極高，不僅與傷情有關，也與救治過程有關。很多傷員的死亡或殘疾，都是源于并發(fā)癥的產生，主要包括三個大的方面：

1.創(chuàng)傷性休克(Shock)2.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）

3.多器官功能障礙綜合征（MODS）24嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護組織灌注不足的臨床表現5P征：皮膚蒼白（pallor)冷汗（perspiration）虛脫（prostration)脈搏細弱（pulselessness)呼吸困難（pulmonarydifciency)25嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護小結重癥創(chuàng)傷是創(chuàng)傷中的一種嚴重類型，機體反應復雜，致殘率、病死率極高。一般用評分來說明其嚴重程度，AIS-ISS評分≥16分。并發(fā)癥多且嚴重，與預后直接相關。須積極搶救，并重視院前急救。26嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護嚴重脊柱損傷的護理定義脊髓損傷主要是因為脊柱骨折或脫位，導致脊髓受壓、挫傷，斷裂而造成神經細胞功能和神經傳導中斷。27嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是一種嚴重的神經系統創(chuàng)傷,包括原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷,臨床治療較困難，致殘率高28嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護簡介脊髓損傷多由于工業(yè)意外、交通意外，運動損傷造成。由于損傷程度不同，造成暫時性或永久性傷害，給個人、家庭、社會帶來嚴重損害。因受到創(chuàng)傷后運動障礙，引起各種嚴重并發(fā)癥，造成很高的病死率。29嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊柱的構造骨骼：共33塊，包括頸椎7塊，胸椎12塊，腰椎5塊，骶椎（5塊融合成1個），尾椎（4塊融合成1個）椎間盤：椎骨間纖維軟骨盤，使脊椎隨意屈伸，減輕震蕩。30嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊柱的構造韌帶：協助固定椎骨及椎間盤的正確位置，包括前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、橫突間韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶。31嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊髓解剖圖脊髓和神經根馬尾脊髓節(jié)段與椎骨的相應位置關系模式圖32嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護病因縱向受壓脊柱過度屈伸槍彈傷、刀傷結構異?；虿∽?3嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護損傷的分類脊髓震蕩脊髓挫傷脊髓水腫脊髓橫斷34嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊髓震蕩就是脊髓的暫時性功能缺損，數分鐘或數小時可恢復。35嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊髓挫傷脊髓的結構性缺損，通常中央灰質部分出血、水腫、壞死而不斷擴展造成永久性功能障礙。36嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊髓水腫因創(chuàng)傷所致脊髓水腫、受壓，可能造成暫時性或永久性傷害，嚴重可致灰質出現空洞，纖維瘢痕組織形成。37嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊髓橫斷將造成永久性功能障礙，頸2—頸5部分會影響呼吸功能，交感神經傳導喪失，而引起神經性休克。38嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護癥狀

損傷部位不同，癥狀也不一樣上頸椎：膈肌、肋間肌癱瘓，呼吸困難，無力咳嗽，四肢呈痙攣性癱瘓。下頸椎：上肢麻痹無力，肌肉萎縮，腱反射減弱或消失，下肢痙攣性癱瘓。胸椎：受傷段以下感覺減退或消失，下肢痙攣性癱瘓。胸腰椎：腹肌以下感覺減退，下肢痙攣性癱瘓，腹脹。腰椎：下肢癱瘓，大小便失禁，喪失性功能。39嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護脊髓損傷的治療脊柱穩(wěn)定性的重建脊髓繼發(fā)損傷的治療脊髓再生護理和康復治療40嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護保守治療

頭頸或腰椎制動

藥物治療脫水激素鴉片對抗劑東莨菪堿神經生長因子，GM-1高壓氧治療

41嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護42嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護

圖3外傷致C3椎弓斷裂、C5椎體爆裂骨折前路C5椎體切除鈦網植入、后路側塊螺釘固定43嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護T8、T9骨折行后路椎弓根釘內固定術44嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護圖5L1壓縮骨折行后路椎弓根釘內固定術45嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護46嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護47嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護胸椎骨折脫位48嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護胸椎骨折堅強固定49嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護護理目標挽救生命保留、維持脊髓功能穩(wěn)定脊柱預防并發(fā)癥發(fā)展患者潛能50嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護護理措施挽救生命全身評估神經功能，保留、維持脊髓功能確定損傷部位后，施行持續(xù)性固定術預防并發(fā)癥51嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護并發(fā)癥（12個）自主神經反射障礙褥瘡脊髓休克麻痹性腸梗阻四肢攣縮呼吸困難52嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護7.體溫失調8.深層靜脈栓塞9.尿道感染10.疼痛11.注射部位形成腫塊12.肌肉攣縮并發(fā)癥（12個）53嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護發(fā)展患者潛能與心理支持脊髓受傷患者，面對生活的重大改變，可咨詢臨床心理學者，給于患者和家庭持續(xù)性心理支持。也可以聯絡社會工作者，職業(yè)理療師給予患者日常家居生活支持和幫助，時常注意患者的需要，給于鼓勵、幫助，設計個別康復計劃，發(fā)展?jié)撃?，增加自控能力，投入到新的生活中去?4嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護

脊髓修復的

基礎研究及治療方法

脊髓的保護減少及預防脊髓的繼發(fā)損害軸突的再生。

55嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護2、脊髓損傷修復面臨的問題（困難）

1）神經細胞的存活；2）神經軸突的再生（生長）；3）再生軸突的正確靶向問題；4）建立正確和有功能的突觸聯系問題。

脊髓損傷修復面臨的問題（困難）56嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護促進軸突再生的治療方法

提高受損軸突的再生活力改善脊髓的抑制環(huán)境橋接軸突通過膠質瘢痕促進未損傷軸突的功能57嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護提高軸突的再生活力研究最多的神經營養(yǎng)因子(NTFs)。NTFs不僅對正常的神經系統有營養(yǎng)作用，而且還能促進中樞神經系統損傷的修復。是神經元發(fā)育存活和執(zhí)行功能所必需的一些蛋白質。單純應用神經營養(yǎng)因子試驗表明其有誘導軸突再生的能力，聯合應用其它因子如抗Nogo抗體,工程細胞或胚胎脊髓則能夠促進軸突大量增生。58嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護

改善脊髓的抑制環(huán)境兩類抑制因子：來源于髓磷脂的因子，有NogoA、髓磷脂相關糖蛋白（MAG）、硫化軟骨素蛋白多糖（CSPG）等。來源于膠質瘢痕的因子，主要有CSPG。NogoA的抗體IN-1，軟骨素酶阻斷CSPG

合成。59嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護橋接軸突通過膠質瘢痕

研究較多的移植物周圍神經胚胎脊髓組織工程細胞

60嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護細胞移植修飾細胞移植：成肌細胞，雪旺氏細胞，成纖維細胞，其他神經膠質細胞等。單純細胞移植：嗅鞘細胞，雪旺氏細胞等。61嚴重創(chuàng)傷重癥監(jiān)護神經干細胞移植

治療脊髓損傷胚胎干細胞：腦室周圍、皮質、海馬、隔區(qū)成體干細胞海