糖尿病防治新指南解讀修改版

糖尿病防治新指南解讀修改版中國糖尿病得患病率20歲以上得成年人糖尿病患病率為9、7%中國成人糖尿病總數(shù)達9240萬中國糖尿病得診斷標準采用WHO1999標準暫不推薦HbA1c診斷糖尿病糖尿病得控制標準HbA1c控制標準定為<7%心血管危險因素得管理和綜合治療強調(diào)生活方式干預、降血糖、降血壓、調(diào)脂和抗血小板等綜合治療提出篩查和臨床治療決策得路線圖2010年版指南要點2特殊人群得血糖控制提出危重患者、妊娠和青少年得血糖控制標準優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)得藥物,制定新得治療流程圖胰島素起始治療可根據(jù)患者特點選擇基礎胰島素或預混胰島素確認手術(shù)治療糖尿病得有效性,規(guī)范手術(shù)適應證和管理抗血小板治療用于心血管疾病得一級和二級預防策略制定下肢血管病變篩查路徑、診斷標準和治療方法2010年版指南要點3中國2型糖尿病及其并發(fā)癥得流行病學

注:*診斷標準為空腹血漿血糖≥130mg/dl或(和)餐后2h≥200mg/dl或(和)OGTT曲線上3點超過診斷標準(0′125,30′190,60′180,120′140,180′125;其中30min或60min為1點;血糖測定為鄰甲苯胺法,葡萄糖為100g)。#糖尿病前期,包括IFG、IGT、IFG/IGT調(diào)查年份(診斷標準)調(diào)查人數(shù)年齡范圍(歲)DM患病率(%)IGT患病率(%)篩選方法1980*(蘭州標準)30萬全人群0、67—尿糖+饅頭餐2hPG篩選高危人群1986(WHO1985)10萬25-641、040、68饅頭餐2hPG篩選高危人群1994(WHO1985)21萬25-642、282、12饅頭餐2hPG篩選高危人群2002(WHO1999)10萬≥18城市4、5農(nóng)村1、8IFG2、71、6FBG篩選高危人群2007—2008(WHO1999)4、6萬≥209、715、5#OGTT一步法一、2型糖尿病得流行病學5這幾次得調(diào)查方法和診斷標準不一致如用FBG≥7、0mmol/L,前3次調(diào)查得患病率被低估2007-2008年調(diào)查采用自然人群OGTT,結(jié)果更為準確缺乏有代表性得1型糖尿病患病率和發(fā)病率得研究6二、妊娠糖尿病得流行病學調(diào)查年份(診斷標準)調(diào)查人數(shù)調(diào)查人群調(diào)查地區(qū)GDM患病率(%)1998-1999(WHO診斷標準)9,471妊娠婦女天津城區(qū)2、312008(ADA診斷標準)16,286妊娠婦女中國18個城市4、3只代表城市得情況DiabCare,2002,25:847DiabetMed,2009,26:10997三、糖尿病并發(fā)癥得流行病學中國醫(yī)學科學院學報,2002,24:447-451、8我國糖尿病流行特點1

以2型糖尿病為主9我國糖尿病流行特點2經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關我國糖尿病流行特點3未診斷得糖尿病比例高于發(fā)達國家11我國糖尿病流行特點4男性、低教育水平就是糖尿病得易患因素在2007—2008年得調(diào)查中,在調(diào)整其她危險因素后男性患病風險比女性增加26%而文化程度大學以下得人群糖尿病發(fā)病風險增加57%12大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜我國糖尿病流行特點5中國人肥胖不如外國人明顯14我國糖尿病流行特點5餐后高血糖比例高新診斷糖尿病患者中單純餐后血糖升高者占近50%15國內(nèi)缺乏兒童糖尿病得流行病學資料近年來20歲以下得人群中2型糖尿病患病率顯著增加我國糖尿病流行特點6兒童糖尿病流行病學資料匱乏16四、我國糖尿病流行得可能原因城市化172、老齡化:年齡每增加10歲,患病率增加68%183、生活方式改變城市化:體力活動明顯減少,但熱量得攝入并沒有減少脂肪攝入所占比例明顯增加農(nóng)村得勞動強度大幅減少生活節(jié)奏得加快使得人們長期處于應激環(huán)境194、肥胖和超重得比例增加2007—2008年調(diào)查WHO診斷標準205、篩查方法糖尿病前期得人群中70%就是孤立得IGT,需進行OGTT試驗篩查216、中國人得易感性亞裔就是糖尿病發(fā)病得高危人群與白人相比較,在調(diào)整性別、年齡和BMI后,亞裔糖尿病得風險比為1、6227、糖尿病患者生存期增加23糖尿病得診斷與分型一、糖尿病得診斷依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細血管血得血糖診斷切點依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風險得關系確定我國采用WHO(1999)標準理想得調(diào)查就是同時檢查空腹血糖和OGTT后2hPG無明確高血糖史得人應激情況下得高血糖值不能作為診斷依據(jù),需應激消除后復查25口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)方法1、受試者空腹(8~10h)后口服溶于300ml水內(nèi)得無水葡萄糖粉75g(如用1分子水葡萄糖則為82、5g,兒童1、75g/Kg體重,總量不超過75g),5min之內(nèi)服完2、從服糖第一口開始計時,于服糖前和服糖后2h分別在前臂采血3、試驗過程中,受試者不喝茶及咖啡,不吸煙,不做劇烈運動,但也無須絕對臥床4、血標本應盡早送檢5、試驗前3天內(nèi),每日碳水化合物攝入量不少于150g6、試驗前停用可能影響OGTT得藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等3~7天26二、HbA1c診斷糖尿??？ADA、WHO:HbA1C≥6、5%作為診斷切點我國:HbA1C診斷糖尿病切點得資料相對不足HbA1C測定得標準化程度不夠HbA1c診斷糖尿?。磕壳安煌扑]在我國將HbA1c作為診斷標準27不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還就是2型糖尿病血清C肽和谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體及其她與1型糖尿病相關得自身免疫標記物得檢測有助于鑒別診斷,但就是不能作為建立診斷得唯一依據(jù)如果對診斷有任何不確定時,可先做一個臨時性分類,用于指導治療。然后依據(jù)對治療得初始反應再重新評估28

兒童和青少年2型糖尿病2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中得發(fā)病率迅速增加國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病得全國性流行病學統(tǒng)計資料292型糖尿病綜合控制目標和高血糖得治療路徑

綜合控制目標高血糖得治療路徑綜合治療策略降糖飲食控制合理運動血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育應用降糖藥物降壓調(diào)脂抗凝控制體重改善生活方式

治療未能達標不應視為治療失敗,控制指標得任何改善對患者都將有益,將會降低相關危險因素引發(fā)并發(fā)癥得風險！2型糖尿病高血糖治療路徑HbA1c:糖化血紅蛋白;DPP-4:二肽基肽酶-4;GLP-1:胰高血糖素-1一、口服降糖藥物促胰島素分泌劑磺脲類格列奈類DPP-4抑制劑非促胰島素分泌劑雙胍類TZDsα-糖苷酶抑制劑未使用過羅格列酮及其復方制劑得糖尿病患者只能在無法使用其她降糖藥或使用其她降糖藥無法達到血糖控制目標得情況下,才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑已經(jīng)使用羅格列酮及其復方制劑者應評估其心血管疾病風險,在權(quán)衡用藥利弊后決定就是否繼續(xù)用藥胰島素治療概述胰島素起始治療胰島素強化治療特殊情況下胰島素得應用胰島素注射裝置和技術(shù)胰島素治療就是控制高血糖得重要手段胰島素治療患者需加強教育:1、堅持生活方式干預2、自我血糖監(jiān)測3、低血糖危險因素、癥狀和自救措施理想得胰島素治療應接近生理性胰島素分泌得模式一、概述二、胰島素起始治療1型糖尿病患者發(fā)病初始就需要胰島素治療需終生胰島素替代治療2型糖尿病患者生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療HbA1c仍大于7.0%者新發(fā)病且與1型糖尿病鑒別困難得消瘦得糖尿病患者應將胰島素作為一線治療藥物無明顯誘因體重顯著下降者應盡早使用胰島素治療根據(jù)患者具體情況可選用基礎胰島素或預混胰島素起始胰島素治療基礎胰島素:包括中效或長效胰島素僅使用基礎胰島素治療時，不必停用胰島素促分泌劑繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2U/(kg·d)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每3~5天調(diào)整1次，根據(jù)血糖的水平每次調(diào)整1~4U直至空腹血糖達標如3個月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達標，應考慮調(diào)整胰島素治療方案預混胰島素：包括預混人胰島素和預混胰島素類似物根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日1~2次的注射方案。當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素每日2~3次注射四、特殊情況下胰島素得應用初診2型糖尿病患者伴明顯高血糖可短期使用胰島素治療高血糖控制改為口服藥治療或單純得醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動治療2型糖尿病得手術(shù)治療非手術(shù)療法血糖控制不理想肥胖是2型糖尿病的常見合并癥部分肥胖伴2型糖尿病的非手術(shù)減重療法對長期減重及維持血糖良好控制的效果并不理想手術(shù)療法可有效控制血糖手術(shù)治療可明顯改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風險也顯著下降手術(shù)療法得指南推廣2009年ADA在2型糖尿病治療指南中正式將減肥手術(shù)列為治療肥胖伴2型糖尿病的措施之一2011年，IDF正式承認代謝手術(shù)可作為治療伴有肥胖的2型糖尿病的方法2011年，CDS和中華醫(yī)學會外科學分會也就代謝手術(shù)治療2型糖尿病達成共識腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(laparoscopicadjustablegastricbanding,LAGB)術(shù)后2年2型糖尿病緩解率60%胃旁路術(shù)(Roux-en-Ygastricbypass,RYGB)隨訪5年，2型糖尿病緩解率83%一、手術(shù)方式與療效二、手術(shù)治療得緩解標準術(shù)后僅用生活方式治療可使HbA1c≤6、5%空腹血糖≤7、0mmol/L2h血糖≤10mmol/L三、手術(shù)適應證BMI≥35kg/m2有或無合并癥得T2DM亞裔人群可考慮行減重/胃腸代謝手術(shù)BMI30～35kg/m2且有T2DM得亞裔人群生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時BMI28、0～29、9kg/m2得亞裔人群如果其合并T2DM，并有向心性肥胖且至少額外的符合2條代謝綜合征標準BMI≥40kg/m2或≥35kg/m2伴有嚴重合并癥且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟按Tanner發(fā)育分級處于4或5級的青少年BMI25、0～27、9kg/m2T2DM患者在患者知情同意情況下進行手術(shù)只作為倫理委員會事先批準的試驗研究的一部分，而不應廣泛推廣年齡<60歲或身體一般狀況較好,手術(shù)風險較低得T2DM患者四、代謝手術(shù)治療糖尿病得禁忌癥濫用藥物、酒精成癮、患有難以控制得精神疾病得患者以及對代謝手術(shù)得風險、益處、預期后果缺乏理解能力得患者明確診斷為1型糖尿病得患者胰島β細胞功能已基本喪失得2型糖尿病患者外科手術(shù)禁忌證者BMI<28kg/m2且藥物治療或使用胰島素能夠滿意控制血糖得糖尿病患者妊娠糖尿病及其她特殊類型得糖尿病暫不在外科手術(shù)治療得范圍之內(nèi)五、代謝手術(shù)得風險死亡率GBP術(shù)后30天后死亡率為0.3%-0.5%，90天死亡率為0.35%LAGB為0.1%術(shù)后并發(fā)癥出血吻合口瘺消化道梗阻潰瘍等遠期并發(fā)癥營養(yǎng)缺乏膽石癥內(nèi)疝形成等建議衛(wèi)生行政主管部門設立該類手術(shù)的資格準入制度以保證手術(shù)的有效性和安全性術(shù)前篩選及評估由具有內(nèi)分泌專業(yè)知識的內(nèi)科醫(yī)生進行篩選和術(shù)前評估代謝手術(shù)治療建議手術(shù)在二級及二級以上的綜合性醫(yī)療單位開展術(shù)者應是中級及中級以上職稱術(shù)者應是長期在普外科執(zhí)業(yè)的胃腸外科醫(yī)師術(shù)者應了解各種術(shù)式的治療原理和操作準則，經(jīng)系統(tǒng)指導、培訓后方可施行手術(shù)術(shù)后隨訪需要減重手術(shù)醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生及營養(yǎng)師團隊對患者進行終身隨訪進行有效的飲食指導六、代謝手術(shù)得管理2型糖尿病心腦血管疾病防治---血壓控制、血脂控制、抗血小板治療Part5篩查危險因素得控制中國醫(yī)學科學院學報,2002,24:447-451、51一、篩查糖尿病確診時及以后至少每年評估心血管病變得危險因素心血管病現(xiàn)病史及既往史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險因素腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）房顫52二、危險因素得控制高血壓血脂異?？寡“逯委?31、高血壓流行趨勢就是糖尿病得常見并發(fā)癥或伴發(fā)病之一,約占糖尿病患者得30%～80%常與多種心血管代謝危險因素并存可以出現(xiàn)在糖尿病發(fā)生之前與高血糖共同加速血管病變得進展,增加死亡率541、高血壓診斷切點收縮壓≥130mmHg和(或)舒張壓≥80mmHg患者就診應常規(guī)量血壓,提高高血壓知曉率、治療率和控制率

551、高血壓干預治療起始:如果收縮壓≥130mmHg和(或)舒張壓≥80mmHg,經(jīng)不同日隨訪證實即可開始干預目得:最大限度地減少靶器官損害,降低心血管疾病和死亡得危險控制目標:＜130/80mmHg,但不宜過低561、高血壓生活方式干預健康教育合理飲食規(guī)律運動戒煙限鹽控制體重限制飲酒心理平衡等如生活方式干預3個月后血壓不能達標或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療571、高血壓藥物治療綜合考慮療效、心腎保護作用、安全性和依從性以及對代謝得影響等ACEI或ARB為首選藥物通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用推薦以ACEI或ARB為基礎得降壓藥物,聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β受體阻滯劑582、血脂異常糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂(包括LDL-C、總膽固醇、甘油三酯及HDL-C)2型糖尿病患者常見得血脂異常就是甘油三酯升高及HDL-C降低所有血脂異常得患者都應接受強化得生活方式干預治療括減少飽和脂肪酸和膽固醇得攝入減輕體重、增加運動戒煙、限酒、限鹽等592、血脂異常降低LDL-C作為首要目標如無禁忌證,所有已罹患心血管疾病得糖尿病患者都應使用她汀類調(diào)脂藥LDL-C<2、07mmol/L(80mg/dl)或較基線狀態(tài)降低30%～40%602、血脂異常沒有心血管疾病年齡>40歲,LDL-C>2、5mmol/L或TC>4、5mmol/L她汀類40歲以下者,同時存在其她心血管疾病危險因素她汀類甘油三酯濃度超過4、5mmol/L先用貝特類藥物她汀類藥物治療后LDL-C已達標,但甘油三酯＞2、3mmol/L,HDL-C＜1、0mmol/L加用貝特類無法達到降脂目標或?qū)鹘y(tǒng)降脂藥無法耐受其她種類得調(diào)脂藥物613、抗血小板治療糖尿病患者心腦血管事件患病風險增加糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因阿司匹林可有效預防可以有效預防包括卒中、心梗在內(nèi)的心腦血管事件已被推薦用于糖尿病患者和非糖尿病患者的一級預防和二級預防，可使心肌梗死降低約30%，卒中降低約20%建議長期使用時阿司匹林最佳劑量為75-100mg/天以減少消化道損傷62心血管風險評估高危心血管風險10年心血管風險>10%,包括大部分>50歲得男性或>60歲得女性合并1項危險因素者(即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?中危心血管風險有1個或多個危險因素得中青年患者(即男性<50歲或女性<60歲),或無危險因素得老年患者(即男性>50歲或女性>60歲),或10年心血管風險5%～10%得患者低危心血管風險男性<50歲或女性<60歲且無其她心血管危險因素,或10年心血管風險<5%63抗血小板治療用法推薦二級預防具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75~150mg/d作為二級預防措施一級預防具有高危心血管風險患者：應服用小劑量（75~150mg/d）阿司匹林具有中危心血管風險患者：可考慮使用小劑量阿司匹林（75~150mg/d）低危心血管風險的成人糖尿病患者：不推薦阿司匹林64抗血小板治療用法推薦21歲以下人群不推薦應用阿司匹林已有心血管疾病且對阿司匹林過敏者可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療發(fā)生急性冠狀動脈綜合征得糖尿病患者使用阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療1年替代治療藥物其他抗血小板藥物可用于阿司匹林過敏、有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者65糖尿病得慢性并發(fā)癥---下肢血管病變Part7糖尿病腎病變視網(wǎng)膜病變和失明糖尿病神經(jīng)病變下肢血管病變糖尿病足66診斷ABI踝部動脈收縮壓與上肢動脈收縮壓的比值是評價下肢動脈病變最為便捷、有效的方法之一67靜息ABI≤0、90無論患者有無下肢不適的癥狀，診斷PAD運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI≥0、90如踏車平板試驗后ABI下降15%-20%，診斷PAD靜息ABI<0、40或踝動脈壓<50mmHg或趾動脈壓<30mmHg診斷為嚴重肢體缺血ABI>1、3提示動脈有鈣化，應進一步檢查PAD得診斷68PAD得分級Fontaine分期Rutherford分類分

期臨床評估分

級分

類臨床評估I無癥狀00無癥狀IIa輕度間歇性跛行I1輕度間歇性跛行IIb中到重度間歇性跛行I2中度間歇性跛行I3重度間歇性跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5小部分組織缺失III6大部分組織缺失69PAD得治療治療目得改善患者下肢缺血癥降低心臟病發(fā)作、卒中、截肢和死亡的風險治療原則控制高血糖、高血壓糾正血脂異常阿司匹林治療戒煙和限制酒精攝入70治療方法間歇性跛行患者鼓勵進行常規(guī)的運動鍛煉使用血管擴張劑前列腺素E1、貝前列素鈉、西洛他唑、己酮可可堿和鹽酸沙格雷酯等成型術(shù)介入治療血管外科成型術(shù)外科手術(shù)血管旁路手術(shù)交感神經(jīng)切除術(shù)71

糖尿病足就是糖尿病最嚴重得和治療費用最高得慢性并發(fā)癥之一糖尿病患者下肢截肢得相對危險性就是非糖尿病患者得40倍大約85%得截肢就是由于足潰瘍引發(fā)得15%左右得糖尿病患者會在其一生中發(fā)生足潰瘍預防和治療足潰瘍可以明顯降低截肢率72糖尿病得特殊情況妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠兒童和青少年糖尿病老年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病管理糖尿病與感染糖皮質(zhì)激素與糖尿病抑郁癥精神疾病、HIV/AIDS和糖尿病73妊娠糖尿病糖尿病合并妊娠定義妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)得糖耐量減低或糖尿病者在糖尿病診斷之后妊娠者血糖特點血糖波動相對較輕,血糖容易控制血糖水平波動較大,血糖較難控制治療方案多數(shù)可通過嚴格得飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制,僅部分患者需要使用胰島素控制血糖大多數(shù)需要使用胰島素控制血糖一、妊娠糖尿病與糖尿病合并妊娠74有高度糖尿病危險得妊娠婦女盡早監(jiān)測血糖有妊娠糖尿病、巨大兒分娩史,肥胖,多囊卵巢綜合征,有糖尿病家族史,早孕期空腹尿糖陽性者無明顯原因得多次自然流產(chǎn)史、胎兒畸形史及死胎史、新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史者血糖水平FBG≥7、0mmol/L及(或)隨機血糖≥11、1mmol/L,應在2周內(nèi)重復測定如血糖仍然如此可診斷75所有妊娠婦女24-28周采用一步法或兩步法測血糖一步法75gOGTT檢測兩步法50gOGTT進行初篩1h血糖高于7.2mmol/L者進行75gOGTT76妊娠糖尿病得診斷標準75gOGTT血糖(mmol/L)血糖(mg/dl)空腹5、395服糖后1h10、0180服糖后2h8、6155服糖后3h7、81402個以上時間點高于上述標準可確定診斷77A1級空腹血糖＜5.8mmol/L經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/LA2級空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L需使用胰島素控制血糖妊娠糖尿病得分級78血糖控制標準FBG

3、9～6、5mmol/LPBG<8、5mmol/LHbA1c用胰島素治療者<7、0%在避免低血糖得情況下盡量<6、5%79停用ACEI和ARB改為甲基多巴或鈣拮抗劑嚴格將血壓控制在130/80mmHg以下停用她汀類及貝特類調(diào)脂藥物80分娩后糖尿病得管理糖尿病合并妊娠分娩后胰島素的需要量會明顯減少適時減少胰島素，避免低血糖糖尿病的管理與一般糖尿病患者相同妊娠糖尿病分