急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)課件

急危重癥患者的

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳秀凱急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)理念分析作用力、流量、容積三方面因素分析循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性定量、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的測(cè)量和分析反饋性用于對(duì)病情發(fā)展的了解和臨床治療的指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)理論的理解是基礎(chǔ)急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)STARLING定律與ABC理論P(yáng)AWPCIABCD急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的常用手段神志精神狀態(tài)心率血壓尿量CVPScVO2ORSVO2PAWPCOGEDISVRIEVLWI急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的目標(biāo)最終目標(biāo)：維持滿(mǎn)意的CO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的直接目的調(diào)整循環(huán)中的3個(gè)主要因素前負(fù)荷——需不需輸液輸多少液能不能輸液后負(fù)荷——血管活性藥心肌收縮力——正性肌力藥的使用急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)病例女,28歲,“腹痛、發(fā)熱3天→診所靜脈輸入諾氟沙星→腹痛、皮疹3天”急診尿常規(guī)提示尿路感染→停用原藥，改為西力欣→病情迅速惡化→MODSMAP40mmHgHR＞130bpm,頻發(fā)室早呼吸(SpO2＜90%;窒息)惡心嘔吐昏迷(GCS評(píng)分5分）擬診：

過(guò)敏性休克腎上腺素泵入、地塞米松靜脈注射PUMCH_ICU急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)早期目標(biāo)指導(dǎo)治療BP100/70mmHg(E1.1ug/kg/minNE0.5ug/kg/min)收入ICURiversE,NguyenB,HavstadS,etal.Earlygoal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock.NEnglJMed2001,345:1368-1377急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)入室

入ICU時(shí)情況BP100/70mmHg(E1.1ug/kg.minNE0.5ug/kg.min)CVP14mmHgVT400ml;f16bpmPEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%心肌酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/LPH7.18;PCO229.8mmHgPO2104mmHg;cLac18mmol/L;BE-13.7mmol/L;ScVO261%急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)入室急診CVP14mmHg

低血容量性休克或容量不足？

——還需繼續(xù)補(bǔ)液?jiǎn)?？PEEP8cmH2OFiO2100%SpO295%

——還能繼續(xù)補(bǔ)液?jiǎn)?？心肌酶CK384U/LCKMB25.7ug/LcTnI21.24ug/L

心源性休克？——腎上腺素加量？

——

加多巴酚丁胺？感染性休克？——有證據(jù)嗎

——去甲腎上腺素加量？過(guò)敏性休克？——腎上腺素加量？進(jìn)一步的監(jiān)測(cè)？怎么監(jiān)測(cè)？急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)本病例監(jiān)測(cè)的主要要求了解前負(fù)荷狀態(tài)心功能或心肌收縮力外周血管的阻力血管外肺水急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO的技術(shù)原理PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成,用于更有效地進(jìn)行血流動(dòng)力和容量治療,使大多數(shù)病人不必使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管:a.經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b.動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)彈丸注射肺PiCCO導(dǎo)管如：股動(dòng)脈

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)需要在中心靜脈注射冷鹽水(<8°C)或室溫鹽水(<24°C)A.熱稀釋參數(shù)PCCO動(dòng)脈熱稀釋測(cè)量位置靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋測(cè)量位置急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血管外肺水的測(cè)定當(dāng)EVLW增加>100%時(shí),胸片才會(huì)發(fā)生改變BongardFS,Surgery1984胸片對(duì)EVLW的改變并不敏感HelperinBD,Chest1984確定患者是否符合ARDS影像學(xué)表現(xiàn)時(shí),醫(yī)生之間存在非常明顯的差異Rubenfeldetal,Chest1999急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力／容量管理決策樹(shù)CI(l/min/m2)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)

ELWI*(ml/kg)(slowlyresponding)>3.0<3.0>700>850<700<850>700>850<700<850ELWI(ml/kg)GEDI(ml/m2)orITBI(ml/m2)CFI(1/min)orGEF(%)<10>10<10<10<10>10>10>10V+V+!V+!V+CatCatOK!V->700>850700-800850-1000>4.5>25>5.5>30>4.5>25700-800

850-1000Cat>5.5>30>700>850700-800

850-1000700-800

850-1000

10

10

10

10V-V+=增加容量(!=慎重)V-=減少容量Cat=兒茶酚胺／心血管藥物**SVV只能用于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人>700>850<10Optimiseto

SVV**(%)<10<10<10測(cè)量結(jié)果目標(biāo)治療1.2.不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐<10<10<10<10急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO參數(shù)分類(lèi)容量/前負(fù)荷參數(shù)：胸腔內(nèi)血容積ITBV全新舒張末期容積GEDV

每搏量變異SVV脈壓變異PVV流量/后負(fù)荷參數(shù)：心輸出量CO每搏量SV

系統(tǒng)血管阻力SVR

心率HR動(dòng)脈壓AP心肌收縮力參數(shù)：全心射血分?jǐn)?shù)GEF心功能指數(shù)CFI

左心室收縮力指數(shù)dPmx肺相關(guān)參數(shù)：血管外肺水EVLW肺血管通透性指數(shù)PVPI急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO簡(jiǎn)單的建立方法原上腔靜脈連接注射液溫度探頭容納管（T型管）和注射液溫度電纜

穿刺股動(dòng)脈連接PiCCO機(jī)器或插件急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PiCCO

plus

連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管（T型管）動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜

PULSION一次性壓力傳感器

PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

溫度測(cè)量電纜

壓力電纜急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)HRBPCIEVLWICVPGEDVISVRI組織代謝LacBEScvO2U(ml/h)血管活性藥物NEEDOBU2024/5/22治療：4.準(zhǔn)備行CVVH1.嘗試擴(kuò)容-膠體約200ml2.調(diào)整血管活性藥1h148123/802.321617650300017-13.763%00.51.10PUMCH_ICU3.給予激素-氫化可的松100mg急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1h血流動(dòng)力學(xué)HR148BP123/80CI2.32EVLWI16CVP17GEDVI650SVRI3000組織代謝Lac17BE-13.7ScvO263%U(ml/h)0血管活性藥物NE0.5E1.1DOBU02024/5/22利尿強(qiáng)心3h14098/562.382021830180018-1865%001.03PUMCH_ICU急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1h3h血流動(dòng)力學(xué)HR148140BP123/8098/56CI2.322.38EVLWI1620CVP1721GEDVI650830SVRI30001800組織代謝Lac1718BE-13.7-18ScvO263%65%U(ml/h)00血管活性藥物NE0.50E1.11.0DOBU032024/5/225h148117/712.711313620220015-271%4000.88PUMCH_ICU急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)41歲，男性栓下肢間隙綜合征T39℃HR102/min;BP65/50mmHg入院第一天15L液體復(fù)蘇Saugeletal.ScandinavianJournalofTrauma,ResuscitationandEmergencyMedicine2010,18:38急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)不等于各種導(dǎo)管與設(shè)備血流動(dòng)力學(xué)無(wú)處不在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是連續(xù)的過(guò)程監(jiān)測(cè)的方法不等于血流動(dòng)力學(xué)沒(méi)有導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)需要對(duì)有導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的理解急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)入ICU前男，56歲，2010-4-8以急性白血病入院4-12日開(kāi)始化療4-13至19WBC2.04-0.19X109/LNEUT0.77-0.00109/LPLT3-25X109/L4-20日

4：20寒戰(zhàn)，T39℃BP60/30mmHg10：51寒戰(zhàn)、發(fā)熱、一過(guò)性意識(shí)喪失頭顱CT未見(jiàn)顱內(nèi)出血病灶留置右股靜脈導(dǎo)管快速補(bǔ)液擴(kuò)容

DOPA、NE泵入美羅培南+萬(wàn)古霉素急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)入室情況4-2019：00呼吸困難,氣管插管，轉(zhuǎn)入ICU全身廣泛皮疹及出血點(diǎn)，口鼻及股靜脈穿刺點(diǎn)滲血血壓103/60mmHg(Dopa16NE1.6ug/kg.m)WBC0.37X109/L，中性比為0，Hgb:4.5g/L,PLT8X109/L血?dú)釶H7.34PCO223mmHg,PO2106mmHg,Lac7.6mmol/L

感染性休克合并低血容量性休克急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)兩種休克的復(fù)蘇

無(wú)有創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)PLT8X109/L，APTT延長(zhǎng)3倍左右，補(bǔ)充PLT和血漿效果欠佳鎖骨下、頸靜脈穿刺風(fēng)險(xiǎn)大放置PiCCO導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)大血壓、心率、尿量、乳酸、心肌酶急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)改善

至4月22日6:00RBC12U,血漿1200ml,血小板2U凝血酶原復(fù)合物1200U纖維蛋白原3000mg白蛋白30g停用NE及DOPA,BP110/65mmHgLac2.0mmol/L急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)新近的研究CFI等參數(shù)臨床意義的驗(yàn)證被動(dòng)抬腿試驗(yàn)等判斷容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性的方法的監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)大循環(huán)與微循環(huán)的關(guān)系A(chǔ)KI、ARDS等臟器功能不全的防治中血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)與調(diào)整PiCCO與PAC及新研發(fā)的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段的對(duì)比急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CFI的臨床意義急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Jabot,J.et.al.CritCareMed2009;37:2913–2918急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Jabot,J.et.al.CritCareMed2009;37:2913–2918急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)CFI的臨床意義急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)passivelegraising(PLR)andvolumeexpansionTofindtherelationshipbetweenmacrocirculationandmicrocirculationPatientsseveresepsisorsepticshock25mechanicallyventilatedeligibleforVEinthefirst24hoftheiradmissionPottecher.J,Deruddre.S，TeboulJean-Louis.Bothpassivelegraisingandintravascularvolumeexpansionimprovesublingualmicrocirculatoryperfusioninseveresepsisandsepticshockpatients.IntensiveCareMed急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)ConclusionInpreload-responsivepatientswithseveresepsisandsepticshockpatientsduringthefirst24hoftheirICUstay,bothPLRandVEimprovedsublingualmicrocirculatoryperfusion.AtthelevelofVEusedinthestudy,changesinmicrocirculationwerenotexplainedbychangesinrheologicfactorsorchangesinMAP.Different

mechanismswereimplicatedintheregulationofmicrovascularperfusionandinthechangesinCO.急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)AssessmentofRBFresponsivenesstofluidorvasopressorchallengesDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)EffectsofincreasingMAPwithNEontherenalRIUniversityteachinghospital11patientswithsepticshockMAPatsuccessively65,75,and85mmHg(NEtitrated)HemodynamicparametersandrenalfunctionvariablesDopplerultrasonographytoassesstherenalresistiveindexDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)RESULTSDeruddreS.Renalarterialresistanceinsepticshock.IntensiveCareMed2007;33:1557–1562.急危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Copyright?2009AmericanCollegeofCardiology