急性肺栓塞的診治與護(hù)理課件

急性肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞概述肺栓塞（PE）：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合癥的總稱。急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者，若發(fā)病時間超過14日，在3個月以內(nèi)者為亞急性肺栓塞。急性肺栓塞的診治與護(hù)理概述發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓死亡率居第三位，僅次于腫瘤及心肌梗死急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理病因血栓（最常見）其他：脂肪滴、空氣、羊水、新生物細(xì)胞（如腫瘤的瘤栓）、寄生蟲蟲卵、吸毒等引起。極少數(shù)人因?yàn)殪o脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動脈引起。極少數(shù)人是因?yàn)檫z傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓深靜脈血栓形成的主要危險因素有高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、分娩、妊娠、部分心臟疾病，各種原因?qū)е碌难軆?nèi)皮損傷等。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理病理生理肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響右心室后負(fù)荷增加

室間隔左移，左室充盈下降卵圓孔右向左單向開放

體循環(huán)低血壓心內(nèi)血液有右向左分流

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素肺血管阻力和肺動脈壓增高肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮栓子阻塞肺動脈急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響

通氣功能障礙反射性支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張肺泡死腔增加通氣量與肺血流量比例失調(diào)

肺血分流進(jìn)一步加重低氧血癥肺梗死急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理臨床癥狀

PE的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)、栓子大小、栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理臨床癥狀1.呼吸困難或氣促，占84%，是PE的常見癥狀，其程度與栓塞面積有關(guān)。2.胸痛，占74%，大多數(shù)表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛3.咯血，占39%，一般量較少急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理4.咳嗽，占53%，多為干咳和少量白痰，繼發(fā)感染時可出現(xiàn)膿痰。5.暈厥，占13%可以是PE的首發(fā)癥狀6.可伴有發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)患者有38℃以上的發(fā)熱，由繼發(fā)肺部感染所致。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理診斷臨床癥狀+體征輔助檢查（1）血漿D-r聚體：對急性PE診斷敏感性高，特異性較低，對急性PE有較大的排除診斷價值（2）動脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增加（3）螺旋CT造影:能發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，甚至能發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，是PE的確診手段之一，但對亞段PE診斷價值有限急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理（4）磁共振成像（MRI）：對段以上的肺動脈的栓子診斷的特異性和敏感性均較高，有識別新舊血栓的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對碘造影劑過敏者。（5）肺動脈造影：敏感性和特異性均較高，但為有創(chuàng)新性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。（6）超聲心電圖（7）心電圖：①S1Q3或S1Q3T3圖形；②QRS波電軸右傾；③暫時性或新出現(xiàn)的右束支完全性或不完全性傳導(dǎo)阻滯；④右胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理治療1.本病發(fā)病急，須做急救處理

（1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。

（2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。

（3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用。

（4）抗休克治療。

（5）解痙。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理2.特異性治療（內(nèi)科）（1）溶栓治療：注意適用于大面積PE者，伴休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。（2）抗凝治療：防止血栓的復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)問的患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理

溶栓治療適應(yīng)癥

目前溶栓治療主要用于兩周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，指征是確診肺栓塞，具體包括：大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥：活動性出血，近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺（10d）出現(xiàn)過胃腸道出血，15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度高血壓、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理3.特異性治療（外科治療）

①肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。②腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞4.介入治療（1）碎栓術(shù)：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓術(shù)；球囊擴(kuò)張碎栓術(shù)（2）血栓抽吸術(shù)（3）導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)（4）球囊血管成形術(shù)（PTA)（5）支架植入術(shù)（PTAS)急性肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞適應(yīng)癥（國內(nèi)專家共識）1.急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；2.溶栓禁忌證者；3.開胸禁忌證者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法急性肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞肺動脈造影是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)直接征象：肺動脈內(nèi)充盈缺損或血流完全中斷間接征象：造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。敏感性大于98%，特異性90~98%。肺動脈造影：造影劑總量40~50ml，注射速率為20~30ml/s；選擇性肺動脈葉分支造影時，造影劑總量一般為20~40ml，注射速率為20~30ml/s。超選擇性肺動脈造影時，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對減少。1.肺動脈造影急性肺栓塞的診治與護(hù)理2.溶栓術(shù)操作方法：使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲的攪拌將堵塞在肺動脈內(nèi)的血栓打碎，或使用球囊擴(kuò)張擠碎血栓。目的：迅速解除肺動脈的中心梗阻，重建肺動脈血流，術(shù)中即刻降低肺動脈壓，改善右心功能。碎栓后聯(lián)合溶栓可增加與栓子接觸的藥物，加速栓子溶解。理論支持：1.外周肺小動脈的總橫截面積是中心肺動脈的4倍多；外周肺動脈的肺血管床容積是中心肺動脈的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力較強(qiáng)的臟器，破碎的小血栓游離到肺動脈末梢后可自溶。器材選擇：黑泥鰍導(dǎo)絲，豬尾巴導(dǎo)管，導(dǎo)管，球囊。操作原則：導(dǎo)絲、導(dǎo)管碎栓適用主肺動脈干等粗大的血管。球囊碎栓適用于導(dǎo)絲、導(dǎo)管不能達(dá)到的肺段血管。肺段以下血管使用導(dǎo)管擠壓碎栓。優(yōu)勢：1.效果確切；2.手術(shù)技巧相對簡單，3.手術(shù)材料容易獲取。缺點(diǎn)：僅適用于新鮮血栓，陳舊性血栓效果差。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理3.抽吸術(shù)操作方法：肺動脈造影明確肺動脈血栓部位后，將導(dǎo)管頭定位的血栓體內(nèi)，導(dǎo)管尾端注射器負(fù)壓抽吸，反復(fù)多次進(jìn)行。器材：8F長鞘管、5~8F右冠導(dǎo)管，20、50ml注射器。優(yōu)點(diǎn)：1.經(jīng)抽吸術(shù)后可減少血栓容積，恢復(fù)肺動脈灌注，提高血氧濃度。2.使用普通導(dǎo)管，操作方法不復(fù)雜，易于普及。3.不同直徑的導(dǎo)管可對匹配血管均抽吸，抽吸出的血液過濾后重輸入體內(nèi)減少血液丟失。不足之處：所需時間長，效能較低。歐美國家使用的專用血栓抽吸裝置，如Greenfiled導(dǎo)管、Amplatz導(dǎo)管、Rheolytic導(dǎo)管可快速吸除血栓。注意：僅適用24~48h內(nèi)的新鮮血栓。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理4.導(dǎo)管溶栓術(shù)操作方法：局部穿刺股靜脈或頸靜脈，將導(dǎo)管楔入肺動脈血栓內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管団注溶栓藥物進(jìn)行接觸性溶栓。推薦溶栓方案：術(shù)中給予25~50萬IU，30min復(fù)查造影，溶栓效果欠佳時，留置導(dǎo)管病房持續(xù)溶栓。1.尿激酶，25萬IU+肝素2000IU，2小時內(nèi)持續(xù)微量泵入，之后10萬IU/h，持續(xù)12~24h。2.rt-PA：10mg負(fù)荷量，20mg/h持續(xù)2小時以上微量泵入，總量50mg?；蛘呶⒘勘萌?h以上，總量100mg。理論上經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)溶栓局部用藥比經(jīng)靜脈全身給藥有起效迅速、劑量較小、出血可能性小等優(yōu)點(diǎn)，但Werstraete等對比了經(jīng)導(dǎo)管接觸溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動脈壓的下降在兩組無顯著性差異。肺動脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時可減少出血并發(fā)癥。因此，基于目前有限的研究，尚不提倡肺動脈內(nèi)溶栓。現(xiàn)在多主張導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)和導(dǎo)管碎栓術(shù)聯(lián)合使用。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理聯(lián)合運(yùn)用臨床多為2種及以上方法聯(lián)合使用。碎栓術(shù)+置管溶栓術(shù)；碎栓術(shù)+抽吸術(shù)+靜脈溶栓；抽吸術(shù)+碎栓+PTS；等。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理并發(fā)癥1.穿刺并發(fā)癥：皮下血腫，動靜脈瘺，小夾層形成；2.溶栓后出血，發(fā)生率一般為5%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.5~1.0%。導(dǎo)管通過心室出現(xiàn)心律失常，如房早、陣法室速，一般調(diào)整導(dǎo)絲頭后即可緩解。抽栓和取栓術(shù)會造成血管內(nèi)膜損傷，因此注意在導(dǎo)管的抽拉中抽吸。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞5.預(yù)防1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：（1）手術(shù)應(yīng)做到操作輕柔、細(xì)致，減少組織損傷。在分娩過程中應(yīng)及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。（2）早期下床活動，促進(jìn)血液回流，增強(qiáng)血液循環(huán)。（3）必要時應(yīng)用預(yù)防性抗凝血療法。2.藥物抗凝，預(yù)防血栓形成（1）小劑量肝素。（2）口服抗凝劑。（3）抗血小板制劑。急性肺栓塞的診治與護(hù)理急性肺栓塞急性肺栓塞的搶救流程急性肺栓塞的診治與護(hù)理護(hù)理一、休息與活動1.絕對臥床休息以防止血栓脫落，引起危險2.保護(hù)皮膚完整性，并增加舒適度3.合并下肢靜脈栓塞，可將患肢用軟枕抬高20~30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°，禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。4.若病情穩(wěn)定后可協(xié)助患者下床在床邊活動急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理二、早期正確給氧

給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式，必要時行機(jī)械通氣三、生命體征監(jiān)測

監(jiān)測呼吸頻率和節(jié)律，體溫、血壓、血氧飽和度，還應(yīng)密切關(guān)注心電圖變化急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理四、鎮(zhèn)靜止痛肺栓塞患者多有胸痛表現(xiàn)，且疼痛常劇烈，護(hù)士應(yīng)及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物，但應(yīng)注意藥物副作用，尤其是呼吸抑制作用五、加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察

1.肺栓塞的三聯(lián)征為呼吸困難、胸痛及咯血

2.評估肢體腫脹了解病情變化六、心理護(hù)理

給予患者必要的關(guān)心，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒取得患者的信任，積極配合治療和護(hù)理。急性肺栓塞急性肺栓塞的診治與護(hù)理預(yù)防1.高危人群：高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、妊娠、分娩、高血壓、高血脂、糖尿病患者2.控制血壓、血脂、血糖、體重，忌煙酒，降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防或減少血栓形成3.對高齡、肥胖、長期臥床、制動、手術(shù)、妊娠、分娩的患者注意主動或被動運(yùn)動，防止血液的