急危重病人的觀察與護(hù)理課件2

心內(nèi)科急危重病人的觀察與識別

心內(nèi)科楊紅蕾急危重病人的觀察與護(hù)理2主要內(nèi)容

護(hù)理觀察的重要性

如何識別異常狀態(tài)

觀察的項(xiàng)目急危重病人的觀察與護(hù)理2護(hù)理觀察的重要性患者病情出現(xiàn)突然惡化，既有偶然性又有必然性，要求我的護(hù)理人員要有識別的能力。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆?；颊卟∏樽兓?，監(jiān)測參數(shù)層出不窮，護(hù)理要點(diǎn)不斷涌現(xiàn)。單純依靠醫(yī)學(xué)知識的死記硬背不對患者進(jìn)行細(xì)致觀察難以保證患者的安全。急危重病人的觀察與護(hù)理2普遍存在的問題觀察不到位輕視病情麻痹大意麻木不仁熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙”盲目的輕信他人呼叫鈴急危重病人的觀察與護(hù)理2警惕以下患者---高危患者急診入院（信息受限）高齡（儲備能力受限）嚴(yán)重的慢性疾?。▋淠芰κ芟?，治療觀念受限）嚴(yán)重的生理異常（儲備能力受限，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。免疫功能低下急危重病人的觀察與護(hù)理2觀察項(xiàng)目生命體征神志尿量瞳孔皮膚黏膜心電監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）電解質(zhì)的變化急危重病人的觀察與護(hù)理2

生命體征

生命體征是標(biāo)志生命活動存在與質(zhì)量的重要征象，是體格檢查必須檢查的項(xiàng)目之一，其內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸和血壓，現(xiàn)在也有人把疼痛、還有把脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征。急危重病人的觀察與護(hù)理2體溫（bodytemperature）

正常范圍？體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上如何正確識別發(fā)熱：（熱程、程度、熱型）把握合理尺度——什么時(shí)候需要處理

（告訴醫(yī)生）急危重病人的觀察與護(hù)理2脈搏（pulse）

脈率脈律（正常節(jié)律是跳動均勻、間隔時(shí)間相等）脈搏的強(qiáng)弱等。脈搏＜50次/min或＞120次/min急危重病人的觀察與護(hù)理2呼吸（respiration）

觀察胸廓起伏的情況。注意頻率、深度和節(jié)律。呼吸困難需要慎重處置急危重病人的觀察與護(hù)理2血壓（Bloodpressure）血壓指血管內(nèi)的血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力血壓過低過高都會造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。警惕交感興奮所致的血壓“正?！薄＜蔽Ｖ夭∪说挠^察與護(hù)理2脈搏血氧飽和度意義：反應(yīng)患者氧合以及心率情況影響脈搏血氧飽和度的因素

既不能盲目相信，也不可全然不顧急危重病人的觀察與護(hù)理2低氧血癥分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常 80～100 ＞95輕度低氧血癥60～79 90～94中度低氧血癥40～59 75～89重度低氧血癥＜40 ＜75急危重病人的觀察與護(hù)理2中心靜脈壓（CVP）正常值：5-12cmH2O小于5：右心充盈不佳，血容量不足大于15-20：右心功能不良，負(fù)荷過大急危重病人的觀察與護(hù)理2神志

正常神志清楚、對答如流采用格拉斯哥評分≥9分；

休克早期：病人煩躁、緊張不安；神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為

淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）

中昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）

深昏迷（無肢體反應(yīng)）急危重病人的觀察與護(hù)理2

煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一。切忌輕易錯(cuò)過。休克腦疝大出血前昏迷前實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎急危重病人的觀察與護(hù)理2瞳孔正常瞳孔直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏；觀察項(xiàng)目：大小、對稱性、對光反射異常瞳孔：

散大并固定提示心跳停止；

瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，

一大一小為腦疝形成。急危重病人的觀察與護(hù)理2尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為少尿小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。急危重病人的觀察與護(hù)理2皮膚黏膜皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。急危重病人的觀察與護(hù)理2心電監(jiān)測心電監(jiān)測的意義主要的觀察指標(biāo)常見的危急心律失常有哪幾種識別影響心電監(jiān)測的因素，確保心電監(jiān)測的準(zhǔn)確性急危重病人的觀察與護(hù)理2心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)急危重病人的觀察與護(hù)理2什么是心律失常？由于心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導(dǎo)速度與激動次序的異常而使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。急危重病人的觀察與護(hù)理2什么是惡性心律失常

所謂惡性心律失常主要指嚴(yán)重威脅生命的室性快速型心律失常。常見的有：?無梗死證據(jù)的院外猝死復(fù)蘇存活者，大多數(shù)為冠心病患者，其猝死多由室顫所致。?心肌梗死或擴(kuò)張型心肌病合并的單行性持續(xù)室性心動過速。?原發(fā)性心電疾病，如先天性長QT綜合癥和Brugada綜合征所致的室速和室顫。急危重病人的觀察與護(hù)理2室性期前收縮起源于心室的異位搏動點(diǎn)寬大畸形的QRS波（>0.12S）提前出現(xiàn)，完全性代償間歇急危重病人的觀察與護(hù)理2護(hù)理要點(diǎn)嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測，識別并詳細(xì)準(zhǔn)確記錄室性早搏的出現(xiàn)次數(shù)和形態(tài)評估血流動力指標(biāo)評估及監(jiān)察血清電解質(zhì)通知醫(yī)生詢問患者感覺，重視病人主訴治療原發(fā)病因使用利多卡因急危重病人的觀察與護(hù)理2室性陣發(fā)性心動過速三個(gè)或以上的室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)沒有P波，P－R間段不能測量QRS波群寬大畸形，形態(tài)異常，時(shí)限增寬超過0.12s；ST-T波方向與QRS主波方向相反節(jié)律規(guī)則，頻率100-250次/分急危重病人的觀察與護(hù)理2護(hù)理要點(diǎn)積極治療室性心動過速對防止心室撲動與顫動的發(fā)生很重要，緊急處理分為4步：

1.終止室性心動過速，包括藥物與電轉(zhuǎn)復(fù)

2.尋找基礎(chǔ)原因

3.消除可逆性因素，如低血鉀、缺血等

4.預(yù)防復(fù)發(fā)急危重病人的觀察與護(hù)理2護(hù)理要點(diǎn)通知醫(yī)生，嚴(yán)密觀察心電監(jiān)測并做好護(hù)理記錄病人若無意識喪失，讓病人頻繁用力咳嗽，這種方法偶而能使心律轉(zhuǎn)復(fù)。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療（如利多卡因），注意藥效。如果沒有脈搏跳動．應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)和除顫術(shù)。藥物治療無效時(shí)，需要應(yīng)用埋藏式自動心臟復(fù)律除顫器或射頻消融術(shù)及外科手術(shù)治療急危重病人的觀察與護(hù)理2心室撲動沒有P波，QRS與ST-T無從分辨。但尚有一定的波形時(shí)。節(jié)律規(guī)則，心室率150-250bpm，稱心室撲動急危重病人的觀察與護(hù)理2

心室顫動頻率達(dá)到250-500bpm，波形及振幅均不規(guī)則，呈混亂的波動時(shí)稱為心室顫動（根據(jù)波形振幅的大小可分為粗顫和細(xì)顫）急危重病人的觀察與護(hù)理2護(hù)理要點(diǎn)室顫，室撲發(fā)生時(shí)，立即進(jìn)行有效地胸外按壓，呼叫醫(yī)生和其他護(hù)士，迅速準(zhǔn)備除顫器進(jìn)行非同步除顫，一般為360J（單相波），200J(雙相波）。轉(zhuǎn)為竇律后，遵醫(yī)囑給予胺碘酮稀釋后靜脈泵入。急危重病人的觀察與護(hù)理2五種危險(xiǎn)的室性早搏之一頻發(fā)性室早(PVC)：每分鐘>6次急危重病人的觀察與護(hù)理2五種危險(xiǎn)的室性早搏之二二聯(lián)律(或成對出現(xiàn))：常常是室速的前兆急危重病人的觀察與護(hù)理2五種危險(xiǎn)的室性早搏之三RonT急危重病人的觀察與護(hù)理2RonT急危重病人的觀察與護(hù)理2五種危險(xiǎn)的室性早搏之四多源性室早急危重病人的觀察與護(hù)理2五種危險(xiǎn)的室性早搏之五室早連發(fā)急危重病人的觀察與護(hù)理2室性心動過速之一持續(xù)的室性心動過速急危重病人的觀察與護(hù)理2室性心動過速之二短陣室速急危重病人的觀察與護(hù)理2室性心動過速之三室撲室顫急危重病人的觀察與護(hù)理2室顫急