急性肺栓塞課件

急性肺栓塞長沙市第一醫(yī)院急診科陳東急性肺栓塞名詞與定義肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余少見的為新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism，PTE）是肺栓塞的一種類型。PTE為來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）肺栓塞發(fā)生肺出血或壞死者急性肺栓塞注意！

肺栓塞≠肺血栓栓塞癥≠肺梗死急性肺栓塞名詞與定義深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）急性肺栓塞急性肺栓塞流行病學(xué)情況發(fā)病率急性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT，現(xiàn)有的流行病學(xué)多將VTE作為一個整體進(jìn)行危險因素、自然病程等研究，其年發(fā)病率100-200/10萬人。美國：DVT1‰，PTE0.5‰，年發(fā)病60萬人法國：年發(fā)病數(shù)>10萬英國：住院PTE6.5萬/年急性肺栓塞流行病學(xué)情況根據(jù)流行病學(xué)模型估計，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國，與PE有關(guān)的死亡超過317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34％，其中死前未能確診的占59％，僅有7％的早期死亡病例在死亡前得以確診。PE的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加相關(guān)，40歲以上人群，每增齡10歲PE增加約1倍。我國肺栓塞防治項目對1997年~2008年全國60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%急性肺栓塞流行病學(xué)情況

多發(fā)性

多不規(guī)范治療少診斷多學(xué)科性死亡率高急性肺栓塞病因血栓其他栓子常見誘因血流淤滯靜脈光筆損傷高凝狀態(tài)急性肺栓塞病因PTE的血栓來源

上腔靜脈徑路

右心室多徑路下腔靜脈徑路源于腘靜脈至髂靜脈DVT最常見（50-90%）2.78%3.15%8%86%0102急性肺栓塞易患因素強(qiáng)易患因素中等易患因素弱易患因素下肢骨折膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)臥床>3天3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院自身免疫疾病、炎癥性腸道疾病、激素替代治療腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血高血壓嚴(yán)重創(chuàng)傷腫瘤、化療、中心靜脈置管妊娠3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死慢性心力衰竭或呼吸衰竭年齡增長既往VTE應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子糖尿病脊髓損傷產(chǎn)后、口服避孕藥、體外受精肥胖感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）久坐不動（如長時間乘車或飛機(jī)旅行）卒中癱瘓靜脈曲張淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向急性肺栓塞自然病程PE/VTE患者30天全因死亡率為9％-11％，3個月全因死亡率為8.6％-17％。VTE存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險。VTE早期復(fù)發(fā)的累計比例2周時為2.0％，3個月時為6.4％，6個月時為8％。復(fù)發(fā)率在前2周最高，隨后逐漸下降。急性肺栓塞病理生理急性PE導(dǎo)致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學(xué)和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。急性肺栓塞病理生理血流動力學(xué)改變：肺動脈壓升高。右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，影響了右心室的收縮性。心室間相互作用：心室間不同步，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。呼吸功能：PE時呼吸衰竭主要是血液動力學(xué)紊亂的結(jié)果。急性肺栓塞病理生理血流動力學(xué)右心功能心室間功能呼吸功能其它心室間不同步，引起左心室舒張早期充盈受損，心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動力學(xué)不穩(wěn)定。PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈壓升高。右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，右心室的收縮性減弱，右心室收縮時間延長，最終發(fā)生右心功能不全。呼吸衰竭主要是血液動力學(xué)紊亂的結(jié)果。急性肺栓塞臨床表現(xiàn)PE的臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機(jī)械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。

急性肺栓塞臨床類型猝死型：肺動脈主干突然阻塞致死急性肺原性心臟病：突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,見于栓塞2個肺葉以上的患者。急性心源性休克：血栓阻塞約50%以上的肺血管，表現(xiàn)為突然的呼吸困難、發(fā)紺、休克。肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液,常為外周血管阻塞所致?！安荒芙忉尅钡暮粑щy：栓塞面積相對較小,是提示死腔增加的唯一癥狀,此型較為常見。慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢,發(fā)現(xiàn)較晚,主要表現(xiàn)為重癥肺動脈高壓和右心功能不全急性肺栓塞臨床表現(xiàn)急性肺栓塞臨床表現(xiàn)肺栓塞及梗塞癥候群肺動脈高壓及右心功能不全癥候群低心排癥候群深靜脈血栓癥候群急性肺栓塞體征一般體征：發(fā)熱,呼吸變快,心率增加,紫紺。呼吸系統(tǒng)：氣管向患側(cè)移位,可聞及哮鳴音和干濕羅音,胸膜摩擦音等。心臟方面：肺動脈第2音亢進(jìn)；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音及三尖瓣區(qū)返流性雜音以及心包摩擦音等。最有意義的體征是反映有心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。急性肺栓塞總之，當(dāng)患者有不能解釋的呼吸困難、胸痛、恐懼、煩操、咳嗽、突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭，且體查有呼吸頻率超過20次/分、心率大于100次/分、固定的P2亢進(jìn)及分裂，或者有室上性心律失常、局部濕羅音及哮鳴音時均應(yīng)高度懷疑肺栓塞的可能。急性肺栓塞血漿D-二聚體交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)，ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高——療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高——新舊血栓判斷血漿D二聚體測定的主要價值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而對確診PE無益。急性肺栓塞普通

X線檢查區(qū)域性肺血管紋理稀疏，區(qū)域性缺血(65%)肺門動脈擴(kuò)張-截斷現(xiàn)象(50%)梗塞灶(30%)肺動脈高壓征象，右心房室增大(50-65%)膈肌升高胸腔積液X線平片可以提示肺血管疾患存在的可能急性肺栓塞普通

X線檢查

急性肺栓塞核素掃描呈肺段分布的灌注缺損V/Q不匹配通氣掃描灌注掃描放射性核素Tc99m標(biāo)記聚合人血清白蛋白（MAA)微粒，經(jīng)靜脈注射，嵌頓在肺毛細(xì)血管內(nèi)，經(jīng)正電子斷層顯像。滯留急性肺栓塞心電圖多為一過性的,動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見的心電圖改變是QRS電軸右偏,SIQⅢTⅢ型,右胸前導(dǎo)聯(lián)及I、III、avF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，順鐘向轉(zhuǎn)位至V5,完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。急性肺栓塞血?dú)夥治龇窝艽捕氯?5％～20％時可出現(xiàn)低氧血癥,發(fā)生率約76％,PaO2也可完全正常；93％有低碳酸血癥；86％～95％有肺泡動脈氧分壓差增大。后二者正?？赡苡兄谂懦^大的PE。急性肺栓塞超聲檢查經(jīng)胸超聲檢查(TTE)食道超聲檢查(TEE)診斷要點(diǎn)間接征象：右心大，室壁、間隔運(yùn)動異常直接征象：肺動脈腔內(nèi)異?；芈暭毙苑嗡ㄈ鸆T檢查急性肺栓塞肺動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）肺動脈內(nèi)充盈缺損，管壁不規(guī)則、狹窄，排空延遲肺動脈完全梗阻，缺支，截斷現(xiàn)象。紋理分布不均未受累部肺動脈代償增粗，扭曲肺動脈高壓征象，右心擴(kuò)大急性肺栓塞肺動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）

敏感性96%特異性達(dá)98％，金標(biāo)準(zhǔn)可獲血流動力學(xué)資料造影正常者，不作抗凝治療是安全的利于肺血管病疑難病例鑒別有創(chuàng)性，技術(shù)要求高，并發(fā)癥2－4.5%,死亡率0.5%急性肺栓塞診斷流程a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上b.基于住院或30天死亡率急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞診斷流程急性肺栓塞急性期治療血液動力學(xué)和呼吸支持液體沖擊治療積極擴(kuò)容無益。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量。升壓藥

去甲腎上腺素、多巴酚丁胺和/或多巴胺、腎上腺素血管擴(kuò)張劑吸入一氧化氮、左西孟旦機(jī)械通氣呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6mL/kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力<30cmH2O。急性肺栓塞急性期治療抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)。肝素低分子肝素華法林急性肺栓塞急性期治療溶栓治療

尿激酶、阿替普酶（rt-PA）在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療，能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在6～14天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。禁忌證絕對禁忌證：（1）出血性卒中；（2）6個月內(nèi)缺血性卒中；（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（5）1個月內(nèi)消化道出血；（6）已知的出血高風(fēng)險患者。相對禁忌證：（1）6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作；（2）口服抗凝藥應(yīng)用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺復(fù)蘇；（6）難于控制的高血壓(收縮壓>180mmHg)；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（8）感染性心內(nèi)膜炎；（9）活動性潰瘍。急性肺栓塞急性期治療外科血栓清除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療靜脈濾器早期出院和家庭治療急性肺栓塞肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110bpm