急性腎衰課件

急性腎功能衰竭重癥監(jiān)護室ICU

2014年10月4日急性腎衰急性腎功能衰竭的定義急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的發(fā)病機制急性腎功能衰竭的臨床表現急性腎功能衰竭的實驗室檢查急性腎功能衰竭的治療急性腎功能衰竭的護理

目標急性腎衰

急性腎衰竭（Acuterenalfailure,ARF）

腎功能在短時間內急劇下降代謝廢物蓄積、尿量減少水、電解質酸堿平衡紊亂可伴全身各系統(tǒng)并發(fā)癥來時，匆匆；來勢，洶洶！急性腎衰急性腎衰竭的病因分類腎前性（腎臟低灌注）一般無腎小管組織學損傷腎實質性（腎臟本身疾病）急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis,ATN）占50%腎后性（尿路梗阻）從腎盂到尿道的尿路中任意水平的急性尿路梗阻 腎前性腎性腎后性急性腎衰腎前性ARF絕對血容量不足相對血容量不足腎內血流動力學改變急性腎衰尿路梗阻，排尿不暢

輸尿管

膀胱輸尿管擴張腎盂積水腎后性ARF尿路結石、雙側腎盂積液、前列腺增生腫瘤急性腎衰腎性ARF有毒植物生物毒素腎毒性藥物造影劑損害急性腎衰腎小管因素腎小管液反漏腎血流動力學異常發(fā)病機制急性腎小管壞死腎小球通透性改變急性腎衰

從基底膜剝脫壞死細胞阻塞管腔腎小管因素原尿腎小管上皮細胞受損急性腎衰腎血管因素Ca2+ETATIINOPGE2PGI2腎血流量下降

腎內血流重新分布腎小球濾過減少急性腎衰急性腎衰臨床表現急性腎小管壞死是急性腎衰竭最常見的原因，分為:▲少尿型（尿量＜400ml/d），分為三期：少尿期、多尿期和恢復期?！巧倌蛐停蛄浚?00ml/d）急性腎衰急性腎功能衰竭的病程分為三個期：1、少尿期或無尿期；2、多尿期。3.恢復期急性腎衰少尿期：

少尿期為急性腎功能衰竭整個病程的主要階段，約1-2周（5天-1月）。臨床表現為尿量驟減或逐漸減少，在原發(fā)病作用后數小時或數日出現少尿(每日尿量<400ml)或無尿(每日尿量<100ml)。少尿期越長，病情越重。由少尿期轉變?yōu)闊o尿期，表明病情在加重。

急性腎衰多尿期：在少尿期或無尿期后，如在24小時內尿量增加并超過400ml，就可以認為是多尿期開始。多尿期約持續(xù)2周時間，尿量可以達3000ml以上。進入多尿期初，少尿期的癥狀并不改善，甚至會加重，只有當血液中尿素氮、肌酐開始下降時，病情才開始逐漸好轉。急性腎衰恢復期：

多尿期后患者進入恢復期，可持續(xù)6個月?；颊叩哪I功能逐漸恢復正常，若部分患者腎功能不能恢復，則提示可能遺留永久性損害。部分患者無少尿或無尿表現，但在病因作用后腎功能急聚惡化，腎小球濾過率下降，血肌酐升高稱為非少尿型急性腎功能衰竭。此型多由腎毒性物質所致。急性腎衰臨床表現起始期維持期恢復期臨床分期

進展快，歷時短，僅數小時至1--2天早發(fā)現，早治療，腎損害可逆轉典型為7～14天，也可短至幾天，長至４～６周數周至數月腎功能逐漸恢復，個別可永久性損害急性腎衰以原發(fā)病癥狀和體征為主要表現并有典型氮質血癥表現∶1.全身浮腫（面部、下肢、陰囊部最明顯）2.食欲下降、惡心、嘔吐3.尿渾濁，泡沫多，變色∶淘米水樣

起始期急性腎衰

少尿、腎損害全身多系統(tǒng)受累水電解質酸堿失衡維持期急性腎衰

尿量改變：

少尿：＜400ml/24h

無尿：＜100ml/24h

非少尿型＞400ml/24h

代謝性酸中毒

惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深長（進行性、難糾正，能引發(fā)高鉀血癥）

高鉀血癥(重要死因)惡心、嘔吐、四肢麻木、煩躁、胸悶

心率減慢、心律不齊、室顫、心臟驟停等

低鈉血癥、低鈣、高磷血癥、水潴留、稀釋性低鈉

水、電解質、酸堿平衡紊亂急性腎衰

并發(fā)癥血液

消化

呼吸循環(huán)神經急性腎衰惡心、嘔吐腹脹、腹瀉消化道出血

最早出現消化系統(tǒng)急性腎衰咳嗽、咳痰

胸痛、憋氣呼吸困難

呼吸系統(tǒng)急性腎衰

心力衰竭

肺水腫心律失常

循環(huán)系統(tǒng)急性腎衰

意識障礙、昏迷

抽搐、躁動神經系統(tǒng)急性腎衰

出血傾向

貧血血液系統(tǒng)急性腎衰恢復期小管細胞再生/修復/恢復(一)尿量增多，3000ml-5000ml/d以上,

持續(xù)1-3周，以后尿量慢慢正常(二)多尿早期可有高鉀，Cr、BUN↑

多尿晚期低鉀、低鈉、失水(三)各種并發(fā)癥仍可存在(四)小球濾過功能比小管功能恢復快(五)少數腎功能損傷嚴重，可致永久性

損害

急性腎衰實驗室檢查血液檢查尿液檢查影像學檢查腎活檢急性腎衰

血液檢查血尿素氮、血肌酐升高血鉀升高酸中毒、血PH降低輕、中度貧血急性腎衰尿液檢查急性腎小管壞死腎前性少尿尿常規(guī)尿蛋白+～++，常以中小分子蛋白為主；尿沉渣：腎小管上皮細胞、上皮細胞管型、顆粒細胞管型，少許紅細胞、白細胞基本正常尿比重<1.015>1.020尿滲透壓（mOsm/L）<350>500尿/血滲透壓<1.1>1.3.尿鈉（mmol/L）.>40<20尿/血肌酐<20>40血尿素氮/血肌酐>10>10鈉排泄分數>2<1腎衰指數>2<1腎濾過鈉排泄分數(%)=(尿鈉/血鈉)/(尿肌酐/血肌酐)X100%腎衰指數=尿鈉/(尿肌酐/血肌酐)急性腎衰影像學檢查泌尿系超聲影像尿路梗阻急、慢性腎功能不全CT、逆行性或下行性腎盂造影CT血管造影、MRI或放射性核素檢查、腎血管造影：血管閉塞病變急性腎衰腎活檢

腎活檢的指征：腎性ARF排除了腎前性和腎后性因素難以明確病因臨床表現不典型無法解釋的腎功能急劇下降急性腎衰治療要點

糾正可逆病因，預防額外損傷維持體液平衡飲食和營養(yǎng)高鉀血癥代謝性酸中毒感染心力衰竭透析治療比如各種外傷、心力衰竭、急性失血積極處理血容量不足、休克和感染應停止用影響腎灌注或有腎毒性的藥量出為入每天的尿量+500ml補充營養(yǎng)以維持機體的營養(yǎng)狀況和正常代謝，有助于損傷細胞的修復和再生10%糖鈣10-20ml稀釋后緩慢靜注5%碳酸氫鈉靜嘀50%高糖50ml+RI10U緩慢靜注鈉型離子交換樹脂透析盡早清除體內多余的水份和毒素糾正高鉀和代酸減少并發(fā)癥和死亡率放寬對液體、熱量、蛋白質及其它營養(yǎng)物質攝入量的限制，有利于腎損傷細胞的修復再生急性腎衰多尿期的治療治療重點為維持水、電解質和酸堿平衡，控制氮質血癥，治療原發(fā)病和防止并發(fā)癥。對于透析治療的患者，在多尿期開始時應繼續(xù)透析，多尿期約1周左右可見血尿素氮、血肌酐逐漸降至正常范圍，臨床癥狀改善，此時飲食中蛋白質攝入量可逐漸增加，并減少透析次數直至停透。急性腎衰維持期治療一般無需特殊治療。應避免使用腎毒性藥物及防止蛋白攝入量過多每1～2月復查腎功能1次，直至腎功能完全恢復。急性腎衰中醫(yī)對急性腎衰竭的認識急性腎衰一、病名中醫(yī)學原無急性腎衰竭這一病名，現亦稱“急性腎衰”，可歸屬于“癃閉”、“關格”等。急性腎衰二、病因病機病因：六淫疫毒、飲食不當、意外傷害、藥毒傷腎病機：本病病位在腎，涉及肺、脾胃、三焦、膀胱。病機主要為水濕濁瘀不能排出體外。初期主要為火熱、濕毒、瘀濁之邪壅滯三焦，水道不利，以實證居多，后期以臟腑虛損為主。急性腎衰三、中醫(yī)治療少尿期①熱毒炙盛證---------瀉火解毒---------黃連解毒湯加味②火毒瘀滯證---------清熱解毒，活血化瘀------清瘟敗毒飲加減③濕熱蘊結證---------清熱利濕，降逆瀉濁------黃連溫膽湯加減④氣脫津傷證---------益氣養(yǎng)陰，回陽固脫------生脈飲合參附湯加味多尿期①氣陰兩虛證---------益氣養(yǎng)陰---------參芪地黃湯加減②腎陰虧損證---------滋補腎陰---------六味地黃丸加減常用中藥制劑冬蟲夏草，研粉。急性腎衰腎功能監(jiān)測尿液監(jiān)測常見致死原因的監(jiān)測高鉀血癥心力衰竭消化道出血代謝性酸中毒

ARF時監(jiān)測急性腎衰ARF時護理一般護理少尿期的護理多尿期護理血液透析的護理急性腎衰ARF時護理一般護理觀察病情休息保證營養(yǎng)與熱量攝入預防和控制感染密切觀察血壓、浮腫、尿量變化，每日記錄血壓、尿量，一旦有血壓上升、尿量減少趨勢時，應該警惕嚴重并發(fā)癥如心力衰竭和高血壓腦病的發(fā)生應臥床休息以減輕腎臟負擔，降低代謝率減少蛋白質分解代謝。一般應臥床休息至血尿、浮腫消失，血壓恢復正常后方可增加活動量高熱量、高維生素、低蛋白、易消化食物胃腸道正常的患者應盡早開始胃腸營養(yǎng)支持積極營養(yǎng)的同時要盡早進行血液凈化進行環(huán)境消毒紫外線每日1-2次口腔護理和會陰護理每日2次翻身皮膚按摩避免發(fā)生褥瘡和皮膚感染拍背、排痰避免上感及肺炎減少不必要的介入治療合理應用抗生素急性腎衰ARF時護理少尿期的護理促進排尿，嚴格控制液體入量，“量出為入”保持液體平衡；保持電解質、酸堿平衡；防止腎小管堵塞。急性腎衰密切觀察浮腫變化,每日記錄血壓、尿量維持水、電解質與酸堿平衡仍是此期治療重點之一仍需控制補液量，并繼續(xù)透析等治療多尿期患者多處于衰竭狀態(tài)，應注意防治并發(fā)癥ARF時護理

多尿期的護理急性腎衰ARF時護理血液透析的護理血管通路的護理透析過程中的護理基礎護理

一般選用頸內靜脈或股靜脈穿刺處用無菌敷料覆蓋，每2天換藥一次，有滲血及時更換，動靜脈導管頭需用無菌敷料包裹，封管液配制準確防止患者因更換體位和牽拉而造成導管貼壁、折疊或脫落向患者及家屬做好解釋工作，講解管道通暢的重要性和血管通路不暢的嚴重性生命線急性腎衰ARF時護理血液透析的護理血管通路的護理透析過程中的護理基礎護理無菌技術：在進行血液透析時，任何一個環(huán)節(jié)都不能違反無菌技術操作規(guī)程，長時間留置導管者，若體溫驟升白細胞總數升高，又無其他原因能解釋，則要考慮導管相關性感染血透過程中應嚴密監(jiān)護：首先生命體征，特別是引血過程中，必要時血流速從50-80ml/分開始逐漸增加血流速，監(jiān)測體溫，及時調整設置的溫度，以預防寒戰(zhàn)；透析過程中注意監(jiān)測患者的血糖、電解質、出凝血及血氣分析，根據結果遵醫(yī)囑調整置換液透析過程中定期計算病人的出入量，根據病人出入量平衡情況及尿量調整超率量，以達到預計的治療目標合理使用抗凝劑：直接關系到液體濾過、溶質的清除效率及濾器的壽命急性腎衰ARF時護理血液透析的護理血管通路的護理透析過程中的護理基礎護理血液透析的患者因急性腎功能障礙而皮下水腫明顯、末梢循環(huán)差，故應加強皮膚護理。每2-4小時翻身一次給予按摩及拍背；給予氣墊床；注意患者翻身時不能使雙腔管脫落、彎曲急性腎衰ARF時護理血液透析的護理血管通路的護理透析過程中的護理基礎護理血液透析的患者因急性腎功能障礙而皮下水腫明顯、末梢循環(huán)差，故應加強皮膚護理。每2-4小時翻身一次給予按摩及拍背；給予氣墊床；注意患者翻身時不能使雙腔管脫落、彎曲急性腎衰健康指導飲食與營養(yǎng)指導∶⑴嚴格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”⑵根據病情限制蛋白質的攝取∶血尿素氮過高，給予無蛋白質飲食；已降低至28.56mmol/l,可自由進食，⑶限制鉀鈉鎂磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠蘿、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。⑷適當地攝取鈉鹽∶多尿期，不必限制鈉鹽的攝取。另外根據丟失量適當補充營養(yǎng)和維生素。急性腎衰健康指導休息與活動指導∶1急性期硬臥床休息，保持安靜，以降低新陳代謝率，是廢物產生減少，減輕腎臟的負擔2當尿量增加，病情好轉時，可逐漸增加活動量3調節(jié)心態(tài)，保持心境輕松，積極配合治療急性腎衰健康指導飲食與營養(yǎng)指導∶⑴嚴格控制出入量，“量出為入，寧少勿多”⑵根據病情限制蛋白質的攝取∶血尿素氮過高，給予無蛋白質飲食；已降低至28.56mmol/l,可自由進食，⑶限制鉀鈉鎂磷的攝入，如不宜吃香蕉、桃子、菠蘿、菠菜、油菜、蘑菇、木耳、花生等。⑷適當地攝取鈉鹽∶多尿期，不必限制鈉鹽的攝取。另外根據丟失量適當補充營養(yǎng)和維生素。急性腎衰病例介紹急性腎衰姓名：趙劉氏性別：女性年齡：84歲住院號：49866床號：8床入院日期：2014—9--27患者以“意識障礙原因待查”收住院主訴：胸憋間斷發(fā)作2月余，加重10小時，伴意識障礙2小時現病史：患者2月來無誘因間斷出現胸憋，呼吸困難，咯白色泡沫樣痰，2小時前血液透析過程中逐漸出現意識障礙為求進一步治療由家屬送至我科

急性腎衰既往史：高血壓病史10余年，慢性腎功能衰竭、腎性貧血2年，否認糖尿病、腦血管病史，否認肝炎、結核等傳染病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史個人史：生長于原籍，生活、工作條件良好，無疫地接觸史記有害作業(yè)史，無煙酒等不良嗜好?；橛罚哼m齡結婚，喪偶，兒女體健。家族史：否認家族性遺傳疾病病史。望聞問切：體形消瘦，面色晦暗，舌淡暗，苔黃白厚膩，脈沉細急性腎衰血氣分析:Ph7.444,PCO246.2mmHgPO290.2mmHg,HCO329.3mmol/LBE6.1mmol/LD—Dimer:1.39mg/LBNP:4027pg/ml陽性體征急性腎衰胸片：左、右側胸腔積液心電圖：竇性心律不齊，Ⅰ度房室傳導阻滯。彩超：雙上肢、下肢動脈粥樣硬化，雙腎萎縮，肝腫大淤血，左房擴大，二、三尖瓣中度反流，肺動脈輕度高壓急性腎衰

1.營養(yǎng)失調低于機體需要量與病人食欲低下、限制飲食、原發(fā)疾病等因素有關護理措施：（1）飲食護理：0.8g/(kg·d)優(yōu)質蛋白攝入，酌情低鈉、低鉀、低氯、高碳水化合物、高脂飲食（2）對癥護理：緩解惡心嘔吐等癥狀，增進食欲（3）監(jiān)測營養(yǎng)狀況：如血漿清蛋白的監(jiān)測護理診斷及對應護理措施急性腎衰

2.有感染的危險與機體抵抗力下降、侵入性操作等有關護理措施：（1）監(jiān)測感染征象：體溫升高、寒戰(zhàn)乏力、咳嗽咳痰、尿路刺激征等（2）病室通風，空氣消毒，避免上感（3）嚴格無菌操作（透析或留置尿管），避免感染（