急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-課件

急性心肌梗死心電圖分析及2013ACCF/AHAST段抬高心肌梗死指南部分解讀急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-冠脈解剖OM及三大主支：LAD、LCX、RCA急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-myocardialinfarction，MI心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死定義急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-主要機制-粥樣斑塊破裂急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-ACS斑塊破裂血小板粘附血小板激活血栓部分堵塞動脈引起不穩(wěn)定心絞痛微血栓引起NSTEMI血栓完全堵塞動脈引起STEMIAdaptedfromDaviesMJ.Circulation.1990;82(suplII):30-46.急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-診斷思路缺血癥狀特征性心電圖心肌損傷特異性標志物AMI急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-透壁性心梗和非透壁性心梗（20世紀80年代前）Q波心梗和非Q波心梗：一種回顧性分類（80年代）ST段抬高型心梗和非ST段抬高型心梗（到近年隨著再灌注治療的臨床應用已演變?yōu)镾TEMI、NSTEMI）以ST段改變代替?zhèn)鹘y(tǒng)的Q波分類突出了早期干預的重要性。即在Q波出現(xiàn)之前及時進行(溶栓、介入治療等)干預,可挽救瀕臨壞死的心肌或減小梗死面積心電圖分類急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-一般來說胸痛患者心電圖在某一區(qū)域出現(xiàn)ST段抬高并伴有心肌壞死標記物升高,即表明對應的冠脈已經(jīng)閉塞而導致心肌全層損傷,對此臨床上可診斷為ST段抬高型心肌梗死。此類患者絕大多數(shù)進展為較大面積的Q波型心梗。胸痛如不伴有ST段抬高,常提示相應的冠脈尚未完全閉塞,心肌損傷尚未波及心肌全層,心電圖多表現(xiàn)為ST段下移或T波倒置。此類患者若同時有心肌壞死標記物或心肌酶升高,仍說明有心肌壞死,只是范圍較小(未波及心肌全層),臨床上稱之為非ST段抬高型心肌梗死。但此類心梗若處置不當,也可進展為ST段抬高型心肌梗死。STEMI、NSTEMI的臨床意義急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-STEMI心電圖演變急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-梗死部位導聯(lián)受累冠脈前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁右心室正后壁V1-V3V3-V5V5、V6、Ⅰ、aVLⅠ、aVLV1-V6Ⅱ、Ⅲ、aVFV3R-V6RV7-V9*LAD室間隔分支LAD遠端LAD中部或LCXLCXLAD和LCXRCA或LCX后降支RCARCA房室支或LCX定位*同時V1、V2導聯(lián)R波增高、ST段下降、T波直立急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-超急性期和急性期數(shù)分鐘-數(shù)小時-數(shù)周T波改變典型者：T波增高變尖呈帳頂狀或尖峰狀電壓振幅可達2mV不典型者：T波僅有微細的外型變化振幅相對增高而無高尖T波出現(xiàn)

急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-S-T段改變（抬高、壓低）ST抬高是心梗早期診斷和再灌注治療選擇的重要依據(jù)。（1）標準：2個以上相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段抬高：V2-V3導聯(lián)中，男性≥0.2mv或女性≥0.15mv；和（或）其他導聯(lián)≥0.1mv（2）ST段抬高的形態(tài)：隨著缺血損傷程度的加重，ST段抬高可呈凹面向上型、

斜直型、凸面向上型，單向曲線樣逐漸進展的過程，嚴重者可出現(xiàn)墓碑型和巨R波型ST段抬高超急性期和急性期急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-首次醫(yī)療接觸時，-12小時內(nèi)發(fā)病并且有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死都應該實施再灌注治療-直接PCI是再灌注治療的首選方法-對于ST段抬高型急性心肌梗死患者而言，急診醫(yī)療服務部門應將他們直接轉(zhuǎn)到可以實施PCI的醫(yī)院進行治療，這是一個理想的從首診到實施PCI的時間系統(tǒng)目標（時間不超過90分鐘）首診-轉(zhuǎn)院-PCI（時間不超過120分鐘）指南建議急性心肌梗死心電圖及指南部分分析--由于不可避免的延誤造成的預期性從首次醫(yī)療接觸到實施PCI的時間在能實施PCI治療的醫(yī)院里超過120分鐘時，若無禁忌證，應在不能實施PCI的醫(yī)院里，對ST段抬高型急性心肌梗死患者實施纖溶酶治療-如果纖溶酶療法被作為首先再灌注治療，那么應在入院30分鐘內(nèi)實施-再灌注治療用于有癥狀的ST段抬高型急性心肌梗死患者是合理的。這些患者在12到24h內(nèi)發(fā)病，并且有臨床和持續(xù)缺血的心電圖證據(jù)-PCI是這類人群的首選治療-存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候，如果在發(fā)病12至24小時內(nèi)有臨床和/或心電圖上的缺血證據(jù)出現(xiàn)，大面積的心肌處于梗塞危險或血流動力學不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進行溶栓治療是合理的指南建議急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-1.既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中,1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件;2.顱內(nèi)腫瘤;3.近期(2～4周)活動性內(nèi)臟出血(月經(jīng)除外);4.可疑主動脈夾層;5.入院時嚴重且未控制的高血壓(>180/110ｍｍＨｇ)慢性嚴重高血壓病史;6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥[國際標準化比率(ＩＮＲ)2～3],已知的出血傾向;7.近期(2～4周)創(chuàng)傷史,包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或較長時間(>10min)的心肺復蘇;8.近期(<3周)外科大手術(shù);9.近期(<2周)在不能壓迫部位的大血管穿刺;10.曾使用鏈激酶(尤其5ｄ～2年內(nèi)使用者)或?qū)ζ溥^敏的患者,能重復使用鏈激酶;11.妊娠;12.活動性消化性潰瘍?nèi)芩ń砂Y急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-ST段壓低或T波改變標準兩個相鄰導聯(lián)上新出現(xiàn)ST段水平或下斜型ST段壓低≥0.05mV和/或兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.1mVNSTEMI急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-非ST段抬高的AMI的危險性分層主要目的：是為臨床醫(yī)師迅速作出治療決策提供依據(jù)。

1．低危險組：

無合并癥、血流動力學穩(wěn)定、不伴有反復缺血發(fā)作的患者。

2．中危險組：

伴有持續(xù)性胸痛或反復發(fā)作心絞痛的患者。1不伴有心電圖改變或ST段壓低≤lmm；2ST段壓低>1mm。

3．高危險組：

并發(fā)心原性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓。急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-

1．血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑：

目前臨床使用的血小板GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑有以下3種：阿昔單抗（abciximab）、依替非巴肽（epiifibatide）、替羅非班（tiroflban）。

2．低分子量肝素：

臨床試驗研究顯示，在非ST段抬高的ACS患者中使用低分子量肝素，在降低心臟事件方面優(yōu)于或等于靜脈滴注肝素的療效。非ST段抬高的AMI的藥物治療急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-首先對非ST段抬高的患者進行危險性分層低危險度的患者可擇期行冠脈造影和介入治療。中度危險和高度危險的患者緊急介入治療應為首選，而高度危險患者合并心原性休克時應先插入IABP，盡可能使血壓穩(wěn)定再行介入治療。

非ST段抬高的AMI的介入治療急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性期和亞急性期數(shù)小時-數(shù)周-數(shù)月病理性Q波-伴隨R波消失①Q(mào)波寬度≥0.04s；②Q波振幅大于同導聯(lián)R波的1/4；③不該出現(xiàn)Q波的導聯(lián)上出現(xiàn)了Q波。不該出現(xiàn)Q波導聯(lián)出現(xiàn)電靜止區(qū)域有：⑴aVL導聯(lián)Q波幅度>1/2R，下壁Q波幅度>60%R；⑵Q波時間>0.02s，幅度>1/4R；⑶V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)q波；⑷V1、V2導聯(lián)出現(xiàn)QS波。急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-亞急性期和陳舊期數(shù)周-數(shù)月-數(shù)年T波倒置和恢復-病理性Q波依然存在兩個相鄰導聯(lián)T波倒置≥0.1mV巨大倒置T波的病因包括：①阿斯綜合征發(fā)作時有完全性心臟阻滯；②缺血性心臟??；③心動過緩；④右心室肥大合并右束支阻滯；⑤代謝性疾??；⑥冠脈血管造影時改變；⑦急性腦?。虎嘈募夥屎裥托募〔?。急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-研究得出結(jié)論，預后分析：與最初的心電圖T波倒置患者相比，STEMI的心肌組織性能比無T波倒置的患者更有利。因此，更準確的和侵略性的無T波倒置患者隨訪是必要的。

Exercisecapacity(METs)PT(n=33)NT(n=60)OddsratioP26(18)4(7)1.88>0.052-412(36)5(8)1.780.0014-66(18)21(35)0.880.00569(27)30(50)0.930.005ExercisecapacityoftheparticipantsinsubmaximalexercisetolerancetestingroupswithnegativeTwave(NT)andpositiveTwave(PT)ARYAAtheroscler.2013Mar;9(2):128–133.急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-再灌注前后心電圖比較急性心肌梗死心電圖及指南部分分析-指南其他內(nèi)容后續(xù)學習再灌注的具體內(nèi)容：-與纖溶相輔助的抗栓、抗凝治療-擇期介入治療：推薦規(guī)范**-CAG在早期行溶栓或未行再灌注治療患者中的運用-STEMI患者的冠狀動脈旁路移植術(shù)常規(guī)藥物治療：-β-R（-）-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑-脂質(zhì)調(diào)節(jié)STEMI后并發(fā)癥處理：-心源性休克的治療-可植入心臟復律器除顫治療-STEMI的起搏器治療-STEMI后心包炎的處理-抗凝治療ST段抬高型心肌梗死后風險評估：-局部出血