四太陽病變證概論熱證

第四節(jié)太陽病變證·概論、熱證【目的與要求】1．掌握太陽病變證及表里同病的治療原則。2．掌握熱郁胸膈證、邪熱壅肺證、熱盛津氣兩傷證及熱利證的證治。3.熟悉太陽病變證的成因、辨虛證實(shí)證的方法。4．背誦第16、91、76、79、80、63、26、34、172條。2024/5/231第四節(jié)太陽病變證一、變證概論（一）變證成因及治則【原文】16太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此爲(wèi)壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！咎嵋恐赋鎏柌∽冏C的成因及治則。2024/5/232第四節(jié)太陽病變證【解析】16變證成因：太陽病三日，已發(fā)汗，若吐、若下，若溫針太陽病發(fā)汗不當(dāng)，或誤治造成的變證特點(diǎn)：仍不解者疾病未愈，進(jìn)一步惡化加重，病情錯綜復(fù)雜，以致難以用六經(jīng)證候稱其名者

此為壞病處理禁忌：桂枝不中與之也—不可再用桂枝湯類解表劑治則觀其脈證知犯何逆隨證治之是對辨證論治精神的高度概括不僅為太陽病變證而設(shè)，對一切疾病都具有普遍的指導(dǎo)意義2024/5/233第四節(jié)太陽病變證（二）辨虛證實(shí)證【原文】60：下之後，復(fù)發(fā)汗，必振寒，脈微細(xì)。所以然者，以內(nèi)外俱虛故也?！咎嵋空撎柌≌`治后表里陰陽俱虛的變證?！窘馕觥?/p>

太陽病法當(dāng)發(fā)汗解表

而今卻下之后復(fù)發(fā)汗徒傷其里而損耗陰津徒傷其表而損耗陽氣內(nèi)外俱虛振顫畏寒脈來微細(xì)

必2024/5/234第四節(jié)太陽病變證【原文】70：發(fā)汗後，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也；當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。【提要】論太陽病發(fā)汗不當(dāng)，可導(dǎo)致虛、實(shí)兩種變證。【解析】

2024/5/235第四節(jié)太陽病變證（三）辨表里先后治法【原文】90:本發(fā)汗而復(fù)下之，此爲(wèi)逆也；若先發(fā)汗，治不爲(wèi)逆。本先下之而反汗之，爲(wèi)逆；若先下之，治不爲(wèi)逆。91:傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清穀不止，身疼痛者，急當(dāng)救裏；後身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救裏宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！咎嵋空摫砝锿『瓜孪群蟮闹委熢瓌t。2024/5/236第四節(jié)太陽病變證【解析】91

傷寒表證治宜：發(fā)汗解表醫(yī)下之誤治續(xù)得下利清谷不止身疼痛者脾腎陽衰表證未解急當(dāng)救裏溫里回陽後身疼痛清便自調(diào)宜四逆湯

急當(dāng)救表宜桂枝湯

四肢厥逆2024/5/237第四節(jié)太陽病變證【原文】病發(fā)熱頭痛，脈反沈；若不差，身體疼痛，當(dāng)救其裏，宜四逆湯。（92）太陽病，先下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表裏俱虛，其人因致冒。冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也；裏未和，然後復(fù)下之。（93）太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。（94）

2024/5/238第四節(jié)太陽病變證【解析】94惡寒發(fā)熱頭痛身疼

脈當(dāng)陰陽俱浮

太陽病未解而今脈卻陰陽俱停正邪交爭欲作戰(zhàn)汗

先見寒戰(zhàn)振慄熱退脈靜病瘥

繼之高熱最后周身汗出表里同病

但陽脈微寸脈搏動比較明顯邪氣偏于表以表證為主先汗出而解但陰脈微寸脈搏動比較明顯邪氣偏于里以里證為主先汗出而解2024/5/239第四節(jié)太陽病變證【原文】56條：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。【提要】根據(jù)小便清否，辨表里證治?！窘馕觥總淮蟊懔呷疹^痛、有熱者表里同病小便清者小便不清辨證：知不在裏仍在表也治法：當(dāng)須發(fā)汗方劑：宜桂枝湯辨證：知不在表而在裏也治法：當(dāng)須寒下方劑：與承氣湯（短赤）（清長）2024/5/2310第四節(jié)太陽病變證【原文】364：下利清穀，不可攻表，汗出必脹滿。372：下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其裏，乃攻其表。溫裏宜四逆湯，攻表宜桂枝湯?！咎嵋刻摵吕姹碜C的先后治法和方劑。2024/5/2311第四節(jié)太陽病變證小結(jié)表里同病的先后緩急治法內(nèi)容散見于《傷寒論》各篇：先表后里：為常法。先里后表：為變法。表里同治：亦屬變法。代表?xiàng)l文如18、34、38、40、146、163、301、302條等。條文如32、36、44、106、234、235、276等。條文如91、92、124、372條等。2024/5/2312第四節(jié)太陽病變證復(fù)習(xí)思考題1．何謂壞病？太陽病變證的治療原則是什么？應(yīng)如何理解？2．太陽病施以同一種治法，為什么會有虛、實(shí)不同的兩種變證？3．請結(jié)合原文說明《傷寒論》表里同病的治則。

2024/5/2313第四節(jié)太陽病變證·熱證二、熱證（一）熱郁胸膈證（梔子豉湯類證）1．梔子豉湯證【原文】發(fā)汗吐下後，虛煩不得眠，若劇者必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。（76）發(fā)汗，若下之，而煩熱，胸中窒

者，梔子豉湯主之。（77）傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結(jié)痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。（78）【提要】太陽病治療不當(dāng)而熱郁胸膈的證治2024/5/2314第四節(jié)太陽病變證·熱證【解析】

成因病機(jī)：太陽病，發(fā)汗、吐、下后，余熱未盡，留擾胸膈證候虛煩不得眠

劇者

心中懊惱反復(fù)顛倒

煩熱，身熱不去胸中窒，心中結(jié)痛無形邪熱郁擾胸膈—熱郁氣滯治法：方劑：兼少氣者—梔子甘草豉湯

兼嘔吐者—梔子生姜豉湯

清宣胸膈郁熱梔子豉湯2024/5/2315第四節(jié)太陽病變證·熱證2．梔子厚樸湯證【原文】傷寒下後，心煩腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。（79）【提要】論熱郁胸膈兼氣滯腹?jié)M的證治。2024/5/2316第四節(jié)太陽病變證·熱證【解析】

成因病機(jī)：傷寒誤下后，熱郁胸膈，脘腹氣滯證候心煩臥起不安腹?jié)M無形邪熱郁擾胸膈脘腹氣滯治法：方劑：梔子厚樸枳實(shí)

（脘腹脹滿）清熱除煩，寬中消滿梔子厚樸湯2024/5/2317第四節(jié)太陽病變證·熱證3．梔子干姜湯證【原文】80：傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子乾薑湯主之。

【提要】論熱郁胸膈兼中寒下利的證治。【解析】

傷寒醫(yī)以丸藥大下之后身熱不去心中微煩

—熱郁胸膈便溏下利腹?jié)M時痛

—中焦虛寒清上熱—梔子溫中寒—干姜2024/5/2318第四節(jié)太陽病變證·熱證4．梔子湯類方禁例【原文】81：凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之?！咎嵋空摋d子湯類方的禁忌?！窘馕觥糠灿脳d子湯病人舊微溏—便溏脾胃素虛弱或脾腎陽虛不可與服之

梔子苦寒傷中敗胃提示：—平素選方用藥必須注意患者的體質(zhì)狀況和脾胃狀態(tài)。2024/5/2319第四節(jié)太陽病變證·熱證（二）邪熱壅肺證（麻杏甘石湯證）【原文】發(fā)汗後，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。（63）下後，不可更行桂枝湯，若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。（162）【提要】論汗下后，邪熱壅肺作喘的證治。2024/5/2320第四節(jié)太陽病變證·熱證【解析】

成因病機(jī)：太陽病，發(fā)汗或誤下后，邪熱壅肺，肺氣閉郁

證候汗出而喘喘促氣粗鼻翼煽動

治法：清熱宣肺，降氣平喘

方劑：可與麻黃杏仁甘草石膏湯無大熱熱邪壅迫，肺失肅降

伴咳嗽咯痰黃稠，口渴，脈滑數(shù)等治療禁忌：不可更行桂枝湯

—里熱迫津外泄—表無大熱，熱盛于里2024/5/2321第四節(jié)太陽病變證·熱證【鑒別】以喘為主癥，注意與桂枝加厚樸杏子湯證及麻黃湯證鑒別。【現(xiàn)代研究】研究證實(shí)，麻杏石甘湯具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘、解熱、抗炎作用，有一定的鎮(zhèn)靜、抗變態(tài)反應(yīng)及增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用。對金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、綠膿桿菌、白喉?xiàng)U菌及肺炎克雷伯桿菌都有不同程度的抑制作用，對流感病毒也有一定的抑制作用2024/5/2322第四節(jié)太陽病變證·熱證【臨床應(yīng)用】主要用于肺系疾病，如喘證、咳嗽、哮證等，證屬邪熱壅肺者。現(xiàn)代臨床多用本方化裁治療上呼吸道感染、急慢性氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、非典型性肺炎、百日咳、鼻竇炎等疾病具備本證病機(jī)者。應(yīng)用此方時需注意麻黃與石膏的比例。原方為1∶2，肺熱重者，比例可加大到1∶5。2024/5/2323第四節(jié)太陽病變證·熱證（三）熱盛津氣兩傷證（白虎加人參湯證）【原文】服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（26）【提要】論太陽病汗不如法而致熱盛氣津兩傷的證治。2024/5/2324第四節(jié)太陽病變證·熱證（四）熱利證1．葛根黃芩黃連湯證【原文】太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。（34）【提要】論太陽病誤下，表證未罷，里熱下利的證治。2024/5/2325第四節(jié)太陽病變證·熱證【解析】成因病機(jī)：太陽病誤下，表證未罷，邪氣化熱內(nèi)迫證候利遂不止

暴注下迫稀黃臭穢肛門灼熱喘而汗出邪氣化熱入里脈促者—表未解也治療治法：表里雙解—清熱止利，外疏表熱方劑：葛根黃芩黃連湯表里同病2024/5/2326第四節(jié)太陽病變證·熱證【鑒別】與32條葛根湯證同屬表里同病之下利?！粳F(xiàn)代研究】研究證實(shí)，葛根芩連湯具有解熱、抗菌（金黃色葡萄球菌、各型痢疾桿菌、傷寒桿菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌），抗病毒（人輪狀病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒）作用。能有效地抑制胃腸道推進(jìn)運(yùn)動而有止瀉作用。能松弛氣管和小腸平滑肌，有緩急止痛功能。還有抗缺氧，抗疲勞，抗心律失常，降低血糖，免疫調(diào)節(jié)等多種藥理作用。2024/5/2327第四節(jié)太陽病變證·熱證【臨床應(yīng)用】中醫(yī)臨床用于泄瀉、痢疾等，證屬表里同病而以熱利或濕熱泄痢為主者；亦可用于消渴?，F(xiàn)代臨床用本方化裁治療急慢性腸炎、急慢性痢疾、胃炎、潰瘍病、結(jié)腸炎、川畸病、腸傷寒、嬰幼兒腹瀉、嬰幼兒輪狀病毒性腸炎、肺炎等疾病具備本證病機(jī)者，有良好的效果。2024/5/2328第四節(jié)太陽病變證·熱證2．黃芩湯證、黃芩加半夏生姜湯證【原文】172太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生薑湯主之?！咎嵋刻柹訇柡喜∠吕驀I吐的證治。2024/5/2329第四節(jié)太陽病變證·熱證【解析】成因病機(jī)：太陽與少陽合病證候治療自下利少陽郁火，內(nèi)迫陽明利下粘滯不暢腹中攣急疼痛里急后重灼肛嘔吐發(fā)熱心煩口苦咽干目眩脈弦

少陽郁火內(nèi)迫陽明大腸傳導(dǎo)失常

胃失和降上逆—少陽郁火內(nèi)盛清泄少陽邪熱以止利清熱止利，降逆止嘔—黃芩加半夏生姜湯—黃芩湯2024/5/2330第四節(jié)太陽病變證·熱證【鑒別】《傷寒論》中的下利包括泄瀉和痢疾。本證與葛根黃芩黃連湯證皆為熱利證。方劑衍化：黃芩湯是中醫(yī)臨床治療熱利腹痛的主方，被汪昂稱之為“萬世治痢之祖”方。1.朱丹溪更名為黃芩芍藥湯治療熱利腹痛；2.張潔古＋木香、檳榔、大黃、黃連、肉桂、當(dāng)歸等芍藥湯，是治療濕熱痢疾的專方。2024/5/2331第四節(jié)太陽病