創(chuàng)傷性休克的急救與護(hù)理

創(chuàng)傷性休克的急救護(hù)理?

概述：創(chuàng)傷性休克指機(jī)體因各種創(chuàng)傷引起低血容量，導(dǎo)致組織器官灌注不足，進(jìn)而發(fā)生微循環(huán)和細(xì)胞代謝功能障礙的綜合征。?病理生理和發(fā)病機(jī)制：1.體液轉(zhuǎn)移與重新分布。創(chuàng)傷失血致低血容量，使組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，最先發(fā)生神經(jīng)－內(nèi)分泌效應(yīng)，釋放兒茶酚胺，使皮膚、內(nèi)臟和肌肉的血管收縮，心動(dòng)過速，以維持重要器官（心腦肺腎）的血流。組織細(xì)胞因灌注不足而開始無氧代謝，使乳酸在量形成，并發(fā)展為代謝性酸中毒；最終導(dǎo)致細(xì)胞發(fā)生損傷或死亡，器官功能衰竭。休克的病理和發(fā)病機(jī)制2.微循環(huán)障礙：1）微循環(huán)缺血期又稱休克代嘗期血管收縮，此期微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈收縮，毛細(xì)血管前阻力增高，微循環(huán)灌流量減少，處于缺血狀態(tài)。2）微循環(huán)淤血期又稱休克失代償期，血管平滑肌反應(yīng)性下降。微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈及毛細(xì)血管前括約肌呈舒張狀態(tài)，總外周阻力由增高變?yōu)榻档停㈧o脈仍處于收縮狀態(tài)，因而大量血液淤滯于微循環(huán)，同時(shí)毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，血液黏度增加，使回心血量減少，平均動(dòng)脈壓降低。細(xì)胞缺氧加劇，無氧代謝加強(qiáng)，使乳酸等酸性代謝產(chǎn)物積聚形成代謝性酸中毒。創(chuàng)傷性休克的病理生理和發(fā)病機(jī)制3）微循環(huán)衰竭期又稱休克難治期，血流速度進(jìn)一步減慢，細(xì)胞缺氧加重，血小板、紅細(xì)胞聚集，促發(fā)凝血系統(tǒng)，在微血管形成廣泛的微血栓；細(xì)胞因持久缺氧后細(xì)胞膜損傷，溶酶體釋放，細(xì)胞壞死自容，并因凝血因子的消耗而產(chǎn)生DIC。同時(shí)因胰腺、肝、腸、缺血后分別產(chǎn)生心肌抑制因子、血管抑制物等有害物質(zhì)，導(dǎo)致重要器官發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害、功能衰竭。3細(xì)胞因子、介質(zhì)的作用：白細(xì)胞介素，腫瘤壞死因子，氧自由基，內(nèi)皮素，一氧化氮。臨床表現(xiàn)1.休克早期（細(xì)小血管痙攣期）又稱缺血缺氧期或代償期，意識(shí)清楚，伴有煩燥不安；面色蒼白、口渴、手足濕冷、口唇輕度發(fā)紺；呼吸深而快；脈搏尚有力，脈率加快,（90－100次/分）；血壓正?；蛏缘?，收縮壓≧80mmHg,脈壓<20mmHg,尿量輕度減少。2.休克中期（微循環(huán)淤滯期）表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；口干渴，皮膚發(fā)紺；呼吸淺促；脈搏細(xì)速（110－140次/分）；血壓下降，收縮壓約（60－80mmHg）；少尿或無尿，尿量<20ml/h。3.休克晚期（DIC期），神志不清，昏迷，全身皮膚、黏膜紫紺，出現(xiàn)花斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；體溫不升；呼吸困難，甚至出現(xiàn)潮式呼吸；脈搏細(xì)弱不清；血壓下降明顯，收縮壓<60mmHg或測(cè)不清；無尿；DIC時(shí)可有全身出血傾向。急救措施急救原則：積極、迅速搶救,穩(wěn)定和消除創(chuàng)傷,有效地止血;快速補(bǔ)液擴(kuò)容;正確使用血管活性藥物糾正微循環(huán)障礙;改善心功能;防止并發(fā)癥等.緊急處理:1.保持安靜,保暖,避免過多搬動(dòng)病人.2.休克臥位,即頭部和腳部各抬高約30度,以增加回心血量和減輕呼吸困難.吸氧,保持氣道通暢.開放兩條以上靜脈,用留置針。同時(shí)抽血作血型鑒定和交叉配血。緊急處理鎮(zhèn)痛:劇痛時(shí)可給予嗎啡5-10mg或哌替定50-100mg肌肉注射或靜注.但嚴(yán)重顱腦外傷、急腹癥病人診斷未明確時(shí)禁用.創(chuàng)傷處理:活動(dòng)性出血的,補(bǔ)充血容量,輸液輸血止血;一般表淺傷口出血或四肢血管出血,可先采用局部加壓包扎止血或上血帶.四肢閉合性骨折,立即用小夾板或石膏作臨時(shí)固定.血?dú)庑氐男行厍婚]式引流和胸帶加壓包扎.留置導(dǎo)尿管臨測(cè)每小時(shí)尿量,維持在0.5ml/kg.h。補(bǔ)液療法補(bǔ)液的質(zhì):1.晶體溶液:最常用的是乳酸鈉林格液(平衡液).2.膠體液:全血/血漿/低分子右旋糖酐等.補(bǔ)液的量:常為失血量的2-4倍,不能失多少補(bǔ)多少.晶體與膠體比例為2:1-3:1,中度和重度休克應(yīng)輸一部分全血.補(bǔ)液的速度:原則上先快后慢,第一個(gè)半小時(shí)輸入平衡液1500ml,膠體液500ml.補(bǔ)液監(jiān)測(cè):血壓/脈搏/尿量/中心靜脈壓等.循環(huán)恢復(fù)灌注良好指標(biāo)有:尿量>30ml/h;收縮壓>100mmHg.脈壓>30mmHg;CVP達(dá)到5-10H2O.并肢體漸變溫暖,說明補(bǔ)液量接近丟失液體量.血管活性藥物應(yīng)用血管護(hù)張劑主要用于休克早期微血管痙攣性收縮階段,以改善微循環(huán),提高組織器官的血液灌注,使血壓回升.常用的藥物有多巴胺/異丙腎上腺素/山莨菪堿等.血管收縮劑主要應(yīng)用于休克期微血管擴(kuò)張階段,增加外周循環(huán)阻力,改善微循環(huán),增加回心血量,使血壓升高.常用藥物有間羥胺/去甲腎上腺素等.改善心功能,西地蘭治療.防止并發(fā)癥.護(hù)理置病人于安靜的搶救室,避免過多的搬動(dòng).休克臥位.保暖.但不宜使用熱水袋加溫,以免燙傷或使皮膚血管擴(kuò)張,加重休克.保持呼吸道通暢,吸氧.立即開放兩條以上大口徑靜脈通道,留置針選用16-18G,迅速補(bǔ)充血容量,保持靜脈通道的通暢.煩燥不安的病人,輸液肢體應(yīng)給予一定的約束,防止液體外滲.病情觀察嚴(yán)密觀察病人神志/瞳孔/面色/末梢循環(huán)及頸靜脈和周圍靜脈的充盈程度的變化,及早發(fā)現(xiàn)與判斷休克的癥狀,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生.監(jiān)測(cè)生命體征.留置導(dǎo)尿管的護(hù)理,嚴(yán)格/認(rèn)真記錄每小時(shí)尿量,并觀察尿色和性狀.如經(jīng)治療尿量穩(wěn)定在30ml/小時(shí)以上,提示休克好轉(zhuǎn).做好搶救記錄,準(zhǔn)確/詳細(xì)地記錄病情變化、用藥情況及24小時(shí)出入量,以供補(bǔ)液計(jì)劃作參考.病情觀察在抗休克的同時(shí),對(duì)有手術(shù)指征者盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備,爭(zhēng)取盡早手術(shù)治療.心理護(hù)理.預(yù)防并發(fā)癥:密切觀察尿量的變化,記錄每小時(shí)尿量監(jiān)測(cè)尿常