臨床研究知情同意書

尊敬的患者：我們邀請您參加由 （課題來源，暫不填寫）批準(zhǔn)開展的“ 研究已經(jīng)得*******臨床試驗(yàn)倫理委員會的審查和批準(zhǔn)。一研究項(xiàng)目背景和目的：二、參與試驗(yàn)的內(nèi)容和過程：三、可能的風(fēng)險(xiǎn)本知情同意書提供給您一些信息以幫助您決定是否參加此項(xiàng)研究如果您意加入此項(xiàng)研究請仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容一研究項(xiàng)目背景和目的：二、參與試驗(yàn)的內(nèi)容和過程：三、可能的風(fēng)險(xiǎn)四、您的權(quán)力：本項(xiàng)研究不會對您的身體、心理及社會關(guān)系等造成傷害，更不會對您的疾病診斷和治療產(chǎn)生負(fù)面影響整個(gè)研究過程接受*******醫(yī)院倫理委員會的監(jiān)督研究過中如遇到任何疑問可向研究醫(yī)生咨詢。您參與試驗(yàn)是完全自愿的，您可以隨時(shí)退出試驗(yàn)而無需理由，絕不會影響您和醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系及今后的診治；您的所有個(gè)人資料和觀察記錄均屬保密，僅供本究使用；試驗(yàn)期間，您可隨時(shí)了解有關(guān)的信息資料，如在試驗(yàn)中發(fā)生問題或需要詢有關(guān)問題,可與主管醫(yī)師聯(lián)系。五、隱私問:如果您決定參加本項(xiàng)研究，您參加試驗(yàn)及在試驗(yàn)中的個(gè)人資料均屬保密。您的醫(yī)療記錄將保存在醫(yī)院，為確保研究按照規(guī)定進(jìn)行，必要時(shí)，政府管理部門或倫審查委員會的成員按規(guī)定可以被允許在研究單位查閱您的個(gè)人資料。任何有關(guān)本研究結(jié)果的公開報(bào)告將不會披露您的個(gè)人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡切努力保護(hù)您個(gè)人醫(yī)療資料的隱私。在任何時(shí)候，您可以要求查閱您的個(gè)人信息如有需要可以修改這些信息。當(dāng)您簽署了這份知情同意書，代表您同意您的個(gè)人和醫(yī)療信息被用于上述所述的場合，您的檔案將保存在*******醫(yī)院此項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)表時(shí)，我們不會公開您的個(gè)人醫(yī)療資料信息。備注：本知情同意書正反打印，一式叁份，受試者、研究人員和病歷各一份。研究者聲明我確認(rèn)已向受試者解釋了本研究的詳細(xì)情況特別是參加本研究能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和權(quán)益。研究者簽名： 日期：研究者姓名（正楷： 研究者聯(lián)系電話：…………………………受試者同意聲明：我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹對參加本研究可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和受充分了解。我