物理治療-吳江玲

PAGE2-實驗一：關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練【實驗?zāi)康募耙蟆?.掌握正常關(guān)節(jié)活動范圍，能夠根據(jù)患者的實際情況熟練運用被動、主動輔助及主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練的常用方法。2.熟悉關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練的注意事項?！緦嶒瀸W(xué)時】

6學(xué)時【實驗場地】物理治療室【實驗器具】1.PT床2.滑輪3.踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練器4.肋木5.長條治療巾6.踝關(guān)節(jié)矯正板7．治療桌8．體操棒9.保齡球棒10.沙袋11.肩梯12．肩輪13.懸吊帶14.連續(xù)被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練儀【操作程序】1.觀摩老師進行關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練的規(guī)范操作技術(shù)。2.兩人一組，模擬病人或治療師相互練習(xí)?！静僮鞑襟E】（一）被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練1．由治療師進行的被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練（1）被動關(guān)節(jié)活動范圍維持訓(xùn)練：用于關(guān)節(jié)活動受限尚未發(fā)生時，目的是維持關(guān)節(jié)正?；顒臃秶?，主要起預(yù)防作用。1）軀干的被動活動方法：患者仰臥位，患側(cè)下肢膝屈曲，治療師站立于患者的患側(cè)。一手固定患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)，并向下方按壓；另一只手放在患側(cè)骨盆部位，抬起患側(cè)骨盆并向健側(cè)旋轉(zhuǎn)，使肩和骨盆向相反方向旋轉(zhuǎn)，并保持?jǐn)?shù)秒鐘，以達到充分牽拉患側(cè)軀干的作用。2）肩胛骨的被動活動方法（圖1-1）：患者取俯臥，上肢放在體側(cè)，治療師面向患者的患側(cè)站在床邊，一手放在肩胛下角，一手放在肩部，兩手同時將肩胛骨向上、下、內(nèi)、外各方向活動。患者也可以取側(cè)臥位，患側(cè)在上，治療師面向患者站立，一手從其上臂下方穿過，虎口放在肩胛下角，一手放在肩部，兩手同時向上、下、內(nèi)、外方向活動肩胛骨，或進行復(fù)合運動。Ａ俯臥位Ｂ側(cè)臥位圖1-1肩胛骨被動運動3）肩關(guān)節(jié)屈曲的被動活動方法（圖1-2）：患者取仰臥位，治療師站在患側(cè)并面向患者，一手握住患者肘關(guān)節(jié)上方，另一只手握住腕關(guān)節(jié)處，然后慢慢將患者上肢以肩關(guān)節(jié)為軸心，繞冠狀軸在矢狀面向上做肩關(guān)節(jié)前屈并舉過頭頂。圖1-2肩關(guān)節(jié)屈曲的被動活動圖1-3肩關(guān)節(jié)外展的被動活動4）肩關(guān)節(jié)外展的被動活動方法（圖1-3）：患者取仰臥位，治療師站在患側(cè)并面向患者，治療師一手握住患者肘關(guān)節(jié)上方，另一只手握住腕關(guān)節(jié)處，然后慢慢將患者上肢以肩關(guān)節(jié)為軸心，做繞矢狀軸在額狀面上的外展運動并舉過頭頂，但當(dāng)患者上肢被動移到外展90°時，要注意將上肢外旋后再繼續(xù)移動直至接近患者同側(cè)耳部。5）肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的被動活動方法（圖1-4）：患者取仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展90°伴肘關(guān)節(jié)屈曲，治療師站在患側(cè)并面向患者，一手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手握住患者的腕關(guān)節(jié)，以肘關(guān)節(jié)為軸心，前臂做繞冠狀軸在矢狀面向上的內(nèi)旋和外旋運動。a．肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的訓(xùn)練方法b．肩關(guān)節(jié)外旋的訓(xùn)練方法。圖1-4肩關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的被動活動6）肘關(guān)節(jié)的被動活動方法（圖1-5）：患者取仰臥，上肢外展，治療師站在患側(cè)并面向患肢，一手固定肘關(guān)節(jié)，另一手握住腕關(guān)節(jié)，做以肘關(guān)節(jié)為軸心的屈伸運動。圖1-5肘關(guān)節(jié)的被動屈伸活動7）前臂和腕關(guān)節(jié)的被動活動方法（圖1-6）：前臂的被動活動包括旋前和旋后動作?；颊咧怅P(guān)節(jié)處于屈曲位，治療師一手握住腕關(guān)節(jié)上方進行固定，另一手抓握手掌，然后旋轉(zhuǎn)前臂，進行旋前和旋后的運動。腕關(guān)節(jié)的被動活動方法與肘關(guān)節(jié)活動方法相似，但治療師手的握法稍有不同，其一手握住腕關(guān)節(jié)的上方，另一只手握住腕關(guān)節(jié)的下方（即更靠近腕關(guān)節(jié)），做腕關(guān)節(jié)的掌屈、背屈、橈偏、尺偏運動。a．前臂旋前b．前臂旋后c．腕關(guān)節(jié)的掌屈圖1-6前臂和腕關(guān)節(jié)的被動活動8）髖關(guān)節(jié)屈曲的被動活動方法（圖1-7）：患者仰臥位，治療師站在患側(cè)并面向患者頭側(cè)，一手在膝關(guān)節(jié)的后下方托起小腿，另一只手用手心在足的內(nèi)下方托住患者足跟，雙手將患者小腿抬起，做以髖關(guān)節(jié)為軸心，繞冠狀軸在矢狀面上大腿的屈曲運動，使大腿前部盡量接近患者腹部。圖1-7髖關(guān)節(jié)屈曲的被動活動圖1-8髖關(guān)節(jié)伸展的被動活動9）髖關(guān)節(jié)伸展的被動活動方法（圖1-8）：患者俯臥位，治療師站在患側(cè)并面向患者，一手抓握踝關(guān)節(jié)上方，另一只手從下方穿住膝關(guān)節(jié)前部，并用前臂托住患者小腿和膝關(guān)節(jié)部位，用力向上方抬，做以髖關(guān)節(jié)為軸心，繞冠狀軸在矢狀面上大腿的后伸運動。10）髖關(guān)節(jié)外展的被動活動方法（圖1-9）：患者仰臥位，治療師站在患側(cè)并面向患肢，一手放在膝關(guān)節(jié)下方，另一只手握住患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)上方，將下肢做以髖關(guān)節(jié)為軸心，繞矢狀軸在冠狀面上的外展運動，一直達到全關(guān)節(jié)活動范圍。圖1-9髖關(guān)節(jié)外展的被動活動圖1-10髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的被動活動11）髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋的被動活動方法(圖1-10)：患者仰臥，治療師站在患側(cè)并面向患肢，一手放在小腿后上方，前臂將下肢托起至屈膝90°，一手放在膝關(guān)節(jié)外側(cè)，避免大腿外展。托起小腿的手臂引導(dǎo)小腿做以膝關(guān)節(jié)為軸心，繞矢狀軸在冠狀面上的髖內(nèi)旋和髖外旋運動。12）膝關(guān)節(jié)的被動活動方法：和髖關(guān)節(jié)的被動屈曲活動方法相同，具體操作手法見髖關(guān)節(jié)屈曲的被動活動方法。13）踝關(guān)節(jié)背屈的被動活動方法（圖1-11）：患者仰臥位，治療師站在患側(cè)并面向患肢，一手固定踝關(guān)節(jié)前上方，另一只手握住患者的足后跟且前臂貼住患者腳掌，用力將向上方拉動。圖1-11踝關(guān)節(jié)背屈的被動活動2．患者自己進行的被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練（1）患者借助器械利用健側(cè)帶動患肢進行的被動關(guān)節(jié)活動1）滑輪訓(xùn)練（pulleyexercise）：利用滑輪和繩索，以健肢幫助患肢活動。以下是常用的一些滑輪練習(xí)方法，通過滑輪位置和數(shù)量的變化，可以對不同關(guān)節(jié)進行各個方向的被動活動（圖1-12）圖1-12常用的滑輪練習(xí)2）使用踝關(guān)節(jié)練習(xí)器訓(xùn)練①踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)器（圖1-13）：患者坐位，雙足放在練習(xí)器，用帶固定足前部，雙手抓住助力桿前后擺動。A．跖屈B．背伸A．內(nèi)翻B外翻圖1-13踝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)器圖1-14踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻練習(xí)器②踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻/外翻練習(xí)器（圖1-14）：患者坐位，患足放在練習(xí)器，用帶固定足前部，同側(cè)手抓住助力桿左右擺動。3）肋木訓(xùn)練（圖1-15～圖1-19）：身體遠端固定于肋木上，近端活動，主要利用身體的重量牽張活動受限的關(guān)節(jié)，支配活動受限關(guān)節(jié)的肌肉不產(chǎn)生主動收縮，如肌肉主動收縮則為主動輔助關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練。①肩關(guān)節(jié)屈曲受限肋木訓(xùn)練方法（圖1-15）。圖1-15肩關(guān)節(jié)屈曲受限的肋木訓(xùn)練圖1-16肩關(guān)節(jié)伸展受限的肋木訓(xùn)練②肩關(guān)節(jié)伸展受限肋木訓(xùn)練方法（圖1-16）。③肘關(guān)節(jié)伸展受限肋木訓(xùn)練方法（圖1-17）。圖1-17肘關(guān)節(jié)伸展受限的肋木訓(xùn)練圖1-18髖膝關(guān)節(jié)屈曲受限的肋木訓(xùn)練④髖膝關(guān)節(jié)屈曲受限肋木訓(xùn)練方法（圖1-18）。⑤踝關(guān)節(jié)背屈受限肋木訓(xùn)練方法（圖1-19）。圖1-19踝關(guān)節(jié)背屈受限1-20用長條治療巾圖1-21用踝關(guān)節(jié)矯正的肋木訓(xùn)練圖被動牽張踝關(guān)節(jié)板牽張踝關(guān)節(jié)4）利用長條治療巾被動牽張踝關(guān)節(jié)（圖1-20）。5）利用踝關(guān)節(jié)矯正板被動牽張踝關(guān)節(jié)（圖1-21）。（2）患者徒手利用健側(cè)帶動患肢進行的被動關(guān)節(jié)活動1）Bobath握手：取靠墻坐位或立位，雙手對掌十指交叉相握，健肢帶動患肢做肩關(guān)節(jié)屈曲90～180°，即上肢舉過頭頂至碰墻，再放回原處。2）偏癱患者健側(cè)上、下肢分別帶動患側(cè)上、下肢做屈曲運動（圖1-22）。圖1-22偏癱患者健側(cè)上、下肢帶動患側(cè)上、下肢屈曲3）肩關(guān)節(jié)屈曲的自我牽張方法（圖1-23）：當(dāng)肩關(guān)節(jié)屈曲不到90°時，可側(cè)坐在桌旁?；贾旁谧雷由希熘?，前臂旋前，健側(cè)手放在患側(cè)上臂上，身體向前下方傾斜。圖1-23肩關(guān)節(jié)屈曲的自我牽張圖1-24肩關(guān)節(jié)后伸的自我牽張4）肩關(guān)節(jié)后伸的自我牽張方法（圖1-24）：患者背對桌子而坐，患側(cè)上肢后伸，手放在桌上，伸肘，健側(cè)手放在患側(cè)肩部，身體向前并向下運動。5）肩關(guān)節(jié)外展的自我牽張方法（圖1-25）：當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展不到90°時，可坐在桌旁?；紓?cè)上肢放在桌上，伸肘，前臂旋前。健側(cè)手放在患側(cè)上臂上，身體向下及桌子方向傾斜。如果肩關(guān)節(jié)外展超過90°，可側(cè)對墻邊站立，患側(cè)上肢外展，屈肘，前臂放在墻上。健側(cè)手放在患側(cè)肱骨近端，身體下蹲。圖1-25肩關(guān)節(jié)外展的自我牽張圖1-26肩關(guān)節(jié)外旋的自我牽張6）肩關(guān)節(jié)外旋的自我牽張方法（圖1-26）：患者側(cè)坐桌旁，患側(cè)上肢放在桌上，肩關(guān)節(jié)外展90°，屈肘90°，身體向前下運動。7）前臂旋前、旋后的自我牽張方法（圖1-27）：患側(cè)屈肘，健側(cè)手握住前臂遠端，旋前、旋后至最大范圍。圖1-27前臂旋前、旋后的自我牽張圖1-28腕關(guān)節(jié)掌屈的自我牽張8）腕關(guān)節(jié)掌屈的自我牽張方法（圖1-28）：雙手手背相貼放于胸前，手指向下，肘關(guān)節(jié)向下運動，腕關(guān)節(jié)向上運動，以牽拉伸腕肌群。9）腕關(guān)節(jié)背屈的自我牽張方法（圖1-29）：雙手手掌相貼放在胸前，手指向上，肘關(guān)節(jié)向上、腕關(guān)節(jié)向下運動；也可以將患側(cè)手掌平放桌面上，健手按壓在患手背上，患側(cè)前臂向前運動。圖1-29腕關(guān)節(jié)背屈的自我牽張圖1-30腕關(guān)節(jié)橈側(cè)、尺側(cè)偏的自我牽張10）腕關(guān)節(jié)橈側(cè)、尺側(cè)偏的自我牽張方法（圖1-30）：患側(cè)前臂旋前放在桌面上，手掌向下，健側(cè)手放在患側(cè)手背上。增加橈側(cè)偏時，將患手向橈側(cè)牽拉；增加尺側(cè)偏時，將患手向尺側(cè)牽拉。11）髖關(guān)節(jié)屈曲的自我牽張方法（圖1-31）：患者雙膝跪位，利用自身重量增大髖關(guān)節(jié)屈曲范圍。圖1-31髖關(guān)節(jié)屈曲的自我牽張圖1-32髖關(guān)節(jié)伸展的自我牽張12)髖關(guān)節(jié)伸展的自我牽張方法（圖1-32）：患者呈前后弓步，患側(cè)下肢置于盡量伸展位，健側(cè)髖膝關(guān)節(jié)盡量屈曲，雙上肢伸直撐地，盡量挺起上身，利用軀干的壓力使髖關(guān)節(jié)伸展。13）髖關(guān)節(jié)外展、外旋的自我牽張方法（圖1-33）：類似盤腿坐位，雙足掌相對，雙手下壓雙側(cè)膝部。圖1-33髖關(guān)節(jié)外展、外旋的自我牽張圖1-34髖關(guān)節(jié)內(nèi)收的自我牽張14）髖關(guān)節(jié)內(nèi)收的自我牽張方法（圖1-34）：患者距墻一臂遠處側(cè)方站立?；紓?cè)上肢外展，手扶在墻上，下肢外旋放在健側(cè)下肢后方。牽拉時軀干向健側(cè)屈，骨盆向內(nèi)側(cè)移動。15）膝關(guān)節(jié)屈曲的自我牽張方法（圖1-35）：采用與髖關(guān)節(jié)屈曲的自我牽張方法相似的體位，利用自身重量增大膝關(guān)節(jié)屈曲范圍。圖1-35膝關(guān)節(jié)屈曲的自我牽張圖1-36膝關(guān)節(jié)伸展的自我牽張16）膝關(guān)節(jié)伸展的自我牽張方法（圖1-36）：患者取長腿坐位，雙手放置于膝關(guān)節(jié)上方，向下按壓攣縮的膝關(guān)節(jié)。17）踝關(guān)節(jié)背屈的自我牽張方法（圖1-37）：患者將健側(cè)手掌根部放在前腳掌的下方并用力朝膝關(guān)節(jié)方向拉動。圖1-37髖膝關(guān)節(jié)屈曲和伸展位時踝關(guān)節(jié)背屈的自我牽張(二)主動輔助關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練主動輔助關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練：適用于患肢不能充分完成主動運動的患者，先做主動輔助關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練，逐步過渡到主動性訓(xùn)練，治療師在協(xié)助患者訓(xùn)練過程中，逐漸減少輔助作用，鼓勵患者自己進行；或用器械給予一定輔助；也可由患者健肢協(xié)助患肢進行訓(xùn)練。各主要關(guān)節(jié)的主動輔助關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練如下：1．采用被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練的動作進行訓(xùn)練時，如支配活動受限關(guān)節(jié)的肌肉能夠主動收縮，只需給以必要的輔助即可完成，這樣的訓(xùn)練方法即由被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練變?yōu)橹鲃虞o助關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練。2．體操棒訓(xùn)練（1）患者雙手握體操棒（或木棍），健肩屈曲帶動患肩的屈曲；健肩外展、內(nèi)收，帶動患肩內(nèi)收、外展；健側(cè)手持體操棒的一端于肩的上方，患肢從背后下方持另一端，健側(cè)伸肘帶動患肩后伸內(nèi)旋。（2）治療師用體操棒輔助訓(xùn)練（圖1-38）：治療師立于患者后方，同持一根體操棒，輔助患者做肩的屈曲和伸展，并逐漸減少輔助。圖1-38治療師用體操棒輔助訓(xùn)練（3）雙手握體操棒，健側(cè)上肢帶動患側(cè)上肢做肘關(guān)節(jié)屈伸運動。（4）雙手持體操棒，轉(zhuǎn)動前臂使體操棒上下垂直，再分別單側(cè)轉(zhuǎn)動前臂，使體操棒變成橫向水平。（5）雙手握體操棒，健側(cè)帶動患側(cè)做腕關(guān)節(jié)屈伸運動。3．保齡棒訓(xùn)練（圖1-39）患者手握保齡棒，加大上肢運動力矩，并利用保齡棒擺動的慣性來擴大關(guān)節(jié)活動范圍，主要應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)活動受限的患者。圖1-39保齡棒訓(xùn)練圖1-40前后擺動圖1-41左右擺動4．?dāng)[動訓(xùn)練（圖1-40，圖1-41）患者手提重物做各方向擺動，利用重物擺動起來的慣性來增大關(guān)節(jié)活動范圍，多用于肩關(guān)節(jié)活動受限的患者。5．肩梯訓(xùn)練（圖1-42）患者靠近肩梯站立，患側(cè)手指沿肩梯向上做攀爬動作，利用肩梯對手指的反作用力來牽伸肩關(guān)節(jié)，以增大肩關(guān)節(jié)的活動范圍。圖1-42肩梯訓(xùn)練圖1-43肩輪訓(xùn)練6．肩輪訓(xùn)練（圖1-43）患者手握肩輪的扶手搖動肩輪，利用肩輪旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的慣性來增大肩關(guān)節(jié)活動范圍。7．懸吊訓(xùn)練（圖1-44）利用掛鉤、繩索和吊帶將要活動的肢體懸吊起來，使其在去除重力的前提下進行活動。圖1-44懸吊訓(xùn)練8．利用浮力進行訓(xùn)練患者在水中訓(xùn)練，并且在訓(xùn)練的肢體上固定漂浮物，利用水的浮力減輕身體重量的影響。(三)主動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練主動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練適用于能夠完成主動運動的患者，主要的訓(xùn)練方法為徒手體操。也可借助一些設(shè)備進行運動訓(xùn)練。如利用固定自行車、爬山器等訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動范圍等。以下介紹常見部位的主動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練方法。1．頸部主動運動患者取立位或坐位，每個動作重復(fù)5～10次。（1）頸前屈后伸運動：頸部前屈（低頭），停留3秒后還原；后伸（抬頭），停留3秒后還原。動作要緩慢。（2）頸側(cè)屈運動：收下頜，頸左側(cè)屈，停留3秒后還原；右側(cè)屈，停留3秒后還原。（3）頸旋轉(zhuǎn)運動：收下頜，頸盡量左轉(zhuǎn)，停留3秒后還原；再盡量右轉(zhuǎn)，停留3秒后還原。（4）頸環(huán)轉(zhuǎn)運動：頸部按順時針、逆時針方向各環(huán)轉(zhuǎn)3周。2．肩胛骨主動運動（1）肩提舉后旋運動：患者取立位或坐位，雙臂下垂，雙肩聳起向后旋肩，同時頸前伸、吸氣；雙肩下降，還原，放松，呼氣。重復(fù)做20次，1日2次。（2）肩下降前旋運動：患者取坐位，雙手放肩上，含胸拔背，兩肘盡量靠攏，停留3秒后還原，雙手放下，放松。重復(fù)做10次。2．肩部主動運動肩部主動運動體操：（1）立位，雙上肢前平舉。側(cè)平舉，上舉，前上斜舉、側(cè)上斜舉、前下斜舉、后伸等動作，各做20次左右；（2）立位，雙手交叉相握置于頸后；雙臂上伸，掌心向上，同時提起足跟；兩臂前平舉，握拳，用力交替向前去拳；兩臂側(cè)平舉擺至胸前交叉，再還原，每個動作重復(fù)10次。3．肘關(guān)節(jié)主動運動患者取立位或坐位，雙上肢置于體側(cè)，掌向前，徒手屈肘，稍停，伸肘，放下。做10～20次。4．脊柱主動運動（1）患者取坐位，雙下肢平放在床上，軀干前屈，雙手盡力觸碰足尖，停留5秒后還原；坐于椅上，軀干前屈，頭盡量靠近膝部，停留5秒后還原（圖1-45）。圖1-45坐位脊柱主動運動（2）患者取立位，雙手交叉置于頸后，軀干做左轉(zhuǎn)體后還原，再做右轉(zhuǎn)體后還原；雙手手心相對上舉，軀干左屈后還原，再做右屈后還原；雙手叉腰，軀干作順、逆時針環(huán)轉(zhuǎn)。各重復(fù)做10～20次。5．髖關(guān)節(jié)主動運動（1）患者取仰臥位，單腿屈髖屈膝，雙手抱膝，使腿盡量靠近胸部，還原。兩側(cè)交替做，各做10～20次。（2）患者取仰臥位，雙膝伸直盡量做屈髖動作，屈髖達90°以上時，臀部對墻仰臥，雙腿靠墻。交替屈髖，停留5秒，回到靠墻位置，兩側(cè)各做5次。（3）患者呈弓箭步，軀干正直，重心下壓，左右交替練，各做10～20次。（4）患者取單足立位，另一側(cè)屈膝，手握踝部使足跟靠近臀部，停留5分鐘，還原。左右交替，各做5次。（5）患者取盤腿坐位，雙足心相對，雙手扶膝，盡量使足跟靠近臀部，使膝接近床面（或地面），左右交替進行，各練10～20次。6．踝關(guān)節(jié)主動運動：患者取坐位，雙膝伸直，雙踝作背屈、跖屈各做10次。再做雙踝順、逆時針旋轉(zhuǎn)各10次。（四）連續(xù)被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練（continuouspassivemotion，CPM）此訓(xùn)練需要使用專門的器械（圖1-46、1-47）進行持續(xù)的關(guān)節(jié)被動運動，可于傷病及術(shù)后早期應(yīng)用，可以很好預(yù)防制動帶來的不利影響，防止攣縮和粘連的發(fā)生，并可以促進炎癥的吸收和損傷的修復(fù)。使用方法：將肢體固定在支架上，選擇治療參數(shù)。（1）運動重復(fù)頻率：此條件決定了運動的速度，儀器上最慢為13分鐘/周期，最快為45秒/周期。在傷病后早期速度宜慢，以后可依患者耐受和反應(yīng)逐步增加。常用的周期時間為90～45秒，只要患者能耐受應(yīng)選稍快的速度。（2）運動的角度：儀器上髖關(guān)節(jié)屈曲范圍為10～80°；膝關(guān)節(jié)屈曲范圍為10～115°；踝跖屈40°，背屈20°。早期先選擇小角度活動，以后漸增，一般在不引起疼痛和不適的最大范圍內(nèi)活動，多從20～30°開始。（3）持續(xù)時間：儀器一般工作1～2小時后停10分鐘，每日可進行5～16小時，亦可連續(xù)使用2～4周。圖1-46下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)用CPM圖1-47下肢CPM治療【注意事項】1．被動活動的注意事項（1）采取適當(dāng)?shù)捏w位，患者在此體位應(yīng)感覺舒適；（2）要穩(wěn)定、牢固地固定關(guān)節(jié)的近端，固定的位置應(yīng)盡量接近關(guān)節(jié)的中心部位；（3）運動時動作要緩慢、平穩(wěn)，不得使用粗暴、強力、快速的手法；（4）每次活動只針對某一個關(guān)節(jié)；（5）對于跨越兩個關(guān)節(jié)的肌群，應(yīng)在完成逐個關(guān)節(jié)的活動后，再對該肌群進行牽張；（6）對于那些活動受限或長期處于內(nèi)收、屈曲位的關(guān)節(jié)，要多做被動牽拉運動，如牽拉跟位維持踝關(guān)節(jié)的背屈活動、對屈曲的肘關(guān)節(jié)做伸展活動等；（7）在運動某一關(guān)節(jié)時，要給予該關(guān)節(jié)一定的牽拉力，這樣可減輕關(guān)節(jié)面之間的摩擦力，使訓(xùn)練操作容易進行，并能保護關(guān)節(jié)，防止關(guān)節(jié)面擠壓；（8）維持正常關(guān)節(jié)活動度的被動訓(xùn)練不得出現(xiàn)明顯的疼痛；（9）骨折或肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定和保護下進行；（10）避免體位頻繁翻動，能在同一體位進行的運動盡量集中進行。2．主動活動的注意事項（1）有心腦血管病史及呼吸系統(tǒng)病史的患者運動時應(yīng)注意監(jiān)測血壓、呼吸和心率；（2）防止疲勞，每次劇烈運動后應(yīng)有充分的休息時間以消除疲勞；（3）防止運動過量，注意控制訓(xùn)練的強度、時間和頻率；（4）防止代償運動，應(yīng)當(dāng)充分固定肢體，防止訓(xùn)練時出現(xiàn)其他關(guān)節(jié)的代償運動；（5）注意骨質(zhì)疏松，導(dǎo)致攣縮的病因往往也導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松的患者易引起病理性骨折；（6）運動前可適當(dāng)做一些熱身活動。3．連續(xù)被動關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練（continuouspassivemotion,CPM）的注意事項（1）損傷后早期，活動速度宜慢，隨后可根據(jù)患者的耐受程度和患者對治療的反應(yīng)逐漸增加活動的速度；（2）選擇運動的角度時，早期應(yīng)先從小角度開始活動，如20～30°開始，以后逐漸增加；（3）訓(xùn)練時不應(yīng)引起患者明顯的疼痛；（4）此項訓(xùn)練對于關(guān)節(jié)受損后臥床的患者，可較長時間連續(xù)使用；對于能離床活動的患者則不適合長時間連續(xù)應(yīng)用，但也不宜中斷2日以上；（5）術(shù)后傷口內(nèi)如有負壓引流管要注意運動時不要夾閉管子；（6）手術(shù)刀口如與肢體長軸垂直者不適宜使用；（7）肩袖廣泛修補術(shù)后，肘關(guān)節(jié)不適宜使用CPM進行訓(xùn)練。【思考題】1.影響關(guān)節(jié)活動范圍受限的生理性因素有哪些？2.改善關(guān)節(jié)活動范圍的訓(xùn)練技術(shù)有哪些？3.被動運動的注意事項有哪些？

實驗二：關(guān)節(jié)松動技術(shù)【實驗?zāi)康募耙蟆?.掌握掌握關(guān)節(jié)的生理運動、關(guān)節(jié)的附屬運動和治療平面；掌握人體主要關(guān)節(jié)，如盂肱關(guān)節(jié)、胸壁肩胛關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及頸椎等部位的松動手法.2.熟悉關(guān)節(jié)松動術(shù)的操作程序；關(guān)節(jié)松動術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證；關(guān)節(jié)松動術(shù)的作用。熟悉人體其他關(guān)節(jié)，如肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、近端和遠端尺橈關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、手部關(guān)節(jié)、足部關(guān)節(jié)及胸椎、腰椎、骨盆等部位的松動手法。3．了解關(guān)節(jié)運動的類型；關(guān)節(jié)松動術(shù)的手法強度分級方法?！緦嶒瀸W(xué)時】

4學(xué)時【實驗場地】物理治療室【實驗器具】1.PT床【操作程序】1.觀摩老師進行關(guān)節(jié)松動術(shù)的規(guī)范操作技術(shù)。2.兩人一組，模擬病人或治療師相互練習(xí)。【操作步驟】一、四肢關(guān)節(jié)的松動技術(shù)（一）上肢關(guān)節(jié)松動技術(shù)1．肩部關(guān)節(jié)（1）基礎(chǔ)知識 ：與肩關(guān)節(jié)運動關(guān)系密切的骨骼主要包括肩胛骨、鎖骨、肱骨、胸骨和肋骨。肩部運動涉及的關(guān)節(jié)主要有盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、胸壁肩胛關(guān)節(jié)。1）盂肱關(guān)節(jié)：由肩胛骨關(guān)節(jié)盂的凹面與肱骨頭凸面相對而構(gòu)成，即通常所說的狹義的肩關(guān)節(jié)。其生理運動包括：前屈、后伸、外展、內(nèi)收（沒有嚴(yán)格意義的內(nèi)收）、內(nèi)旋和外旋。其附屬運動包括：關(guān)節(jié)分離、長軸牽引、向前后方的滑動、向足端滑動等。2）肩鎖關(guān)節(jié)：由肩峰內(nèi)側(cè)緣和鎖骨的肩峰端構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)。有上下方向、前后方向運動及繞鎖骨軸線的旋轉(zhuǎn)三個自由度。3）胸鎖關(guān)節(jié)：由胸骨的鎖骨切跡和鎖骨的胸骨端構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)。運動特點和肩鎖關(guān)節(jié)類似。4）胸壁肩胛關(guān)節(jié)：指肩胛骨和胸壁之間可以有類似關(guān)節(jié)的活動，它不是嚴(yán)格意義上的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。肩胛骨通過相關(guān)肌肉的作用可以進行前伸、后縮、上舉、下降、及旋轉(zhuǎn)運動。胸壁肩胛關(guān)節(jié)為上肢的運動提供了一個可以移動的平臺，增加了上肢的活動范圍，對于肱骨運動的靈活性和穩(wěn)固性非常重要。胸壁肩胛的正?；顒佣葘τ诩顾钃p傷患者從輪椅上推起和扶拐行走意義重大。（2）盂肱關(guān)節(jié)：休息位：肩關(guān)節(jié)外展55°，水平內(nèi)收30°，前臂水平面上放置。治療平面：位于關(guān)節(jié)盂臼，且伴隨肩胛移動。固定：用皮帶（皮帶）或由輔助人員幫助固定患者肩胛。1）關(guān)節(jié)牽引（分離）（圖2－1）：臨床作用：開始治療；緩解疼痛；增加肩關(guān)節(jié)活動度。患者體位：仰臥，患肢休息位，前臂由治療師外側(cè)手支持。治療師位置和操作方法：治療師站在患者軀干與外展患肢間，面向患者。將內(nèi)側(cè)手置于患者腋窩頂部，手掌貼肱骨頭內(nèi)側(cè)，拇指位于腋前，余四指位于腋后；外側(cè)手置于肱骨干外側(cè)給予支持，然后內(nèi)側(cè)手將肱骨向外側(cè)推移。圖2-1關(guān)節(jié)牽引圖圖2-2向足側(cè)滑動操作注意：上肢做遠離關(guān)節(jié)盂臼平面的活動。治療師可在任何位置進行分離，但必須使分離的力量與關(guān)節(jié)盂臼的平面垂直。2）向足側(cè)滑動（圖2－2）：臨床作用：增加肩的外展活動度?；颊唧w位：仰臥，患肢休息位，前臂由治療師的軀干和上肢支持。治療師位置和操作方法：治療師站于患者患側(cè)上肢外，面朝患者。內(nèi)側(cè)手置于患者腋下，拇指位于腋前，四指位于腋后，向外稍分離；外側(cè)手虎口置于肩峰外。用外側(cè)手施力，使肱骨向足端方向滑動。操作注意：可采用長軸牽引作為此操作的替代手法。此時治療師雙手握住患者上臂，利用身體后傾作為牽拉力量，使肱骨頭產(chǎn)生向足側(cè)的滑動。3）向足側(cè)滑動進級（圖2－3）：臨床作用：進一步增加外展。患者體位：仰臥，肩外展至最大，在其達到或超過90°時肱骨稍外旋。治療師位置和操作方法：治療師站于患肢外，面朝患者足側(cè)。用外側(cè)手固定患者上肢肘關(guān)節(jié)部，稍作分離；內(nèi)側(cè)手在肩峰外側(cè)握住肱骨近端，然后施力向足端方向推動肱骨。操作注意：此手法可在患者坐位下進行。此時外側(cè)手托住患肢，由內(nèi)側(cè)手小魚際部施力使肱骨頭向下滑動。圖2-3向足側(cè)滑動進級（臥位和坐位）4）上舉向足側(cè)滑動（圖2－4）： 臨床作用：進一步增加外展超過90°后的外上舉。患者體位：仰臥，肩外展并外上舉至最大，伴肱骨外旋至其極限。治療師位置和操作方法：與“向足側(cè)滑動進級”相似。外側(cè)手稍加分離，內(nèi)側(cè)手逐漸向前下方滑動肱骨，使肱骨頭與腋下關(guān)節(jié)囊壁相接觸。施力方向由肩胛骨的位置決定，應(yīng)與治療平面平行。操作注意：此手法可在患者坐位下進行。此時外側(cè)手托住患肢肘部，由內(nèi)側(cè)手施力使肱骨頭向前下方滑動。圖2-4上舉向足側(cè)滑動（臥位和坐位）5）向后方滑動（圖2－5）：臨床作用：增加肩關(guān)節(jié)前屈和內(nèi)旋的活動度?；颊唧w位：仰臥，患肢休息位。治療師位置和操作方法：治療師站于患者軀干和患肢之間，面向患肢。用軀干和外側(cè)手支持并抓握肱骨遠端，稍作分離；內(nèi)側(cè)手置于肱骨頭前緣，給予向下的松動力量，使肱骨頭向后滑動。操作注意：治療師雙膝微屈，使整個上肢連同肱骨頭向后滑動。圖2-5向后方滑動6）向后方滑動進級（圖2－6）：臨床作用：當(dāng)肩前屈超過90°時，增加肩向后的滑動和水平內(nèi)收。患者體位：仰臥，肩關(guān)節(jié)屈曲90°并內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲。治療師位置和操作方法：治療師站立于患側(cè)。患者肩胛下墊枕以支撐固定。治療師一手握肱骨近段內(nèi)側(cè)并稍作分離；另一手置于患者肘關(guān)節(jié)施加向下的推壓力量，使肱骨產(chǎn)生向后的滑動。操作注意：此操作也可用布帶繞于治療師骨盆和患者肱骨來施加分離力量，雙手于肘關(guān)節(jié)處向下推壓使肱骨頭向后滑動。圖2-6加強的向后滑動7）向前方滑動（圖2－7）：臨床作用：增加肩后伸和外旋的活動度?；颊唧w位：俯臥，患肩位于床沿，肩下墊枕以固定肩峰，患肢外展。治療師位置和操作方法：治療師面向患者頭側(cè)站立。患肢靠在治療者內(nèi)側(cè)大腿上，治療師外側(cè)手抓握肱骨遠端予以固定，內(nèi)側(cè)手放在肱骨近端后面，向前施力推動肱骨頭，同時屈曲雙膝使整個上肢向前方移動。操作注意：①不要將患者上肢向上提舉，這可能會導(dǎo)致肱骨頭向前半脫位。②向前方滑動可以使用其它替代動作。此時患者可取仰臥或側(cè)臥位，患肢屈肘，前臂旋前，治療師將肱骨頭由后向前推動。圖2-7向前滑動（俯臥位和仰臥位）8)前屈擺動（圖2－8）:臨床作用：進一步增加肩的前屈?；颊唧w位：仰臥,肩前屈至最大,屈肘90°。治療師位置和操作方法：治療師外側(cè)下肢屈髖屈膝放在床上與患側(cè)上臂接觸,內(nèi)側(cè)手握住患者腕部,外側(cè)手握住肘部,在活動受限處實施擺動。操作注意：擺動的幅度和頻率以患者的病情作為依據(jù)，疼痛明顯者小幅快速擺動；關(guān)節(jié)僵硬為主的可大幅慢速擺動。圖2-8前屈擺動圖2-9外展擺動9)外展擺動（圖2－9）:臨床作用：進一步增加肩的外展。患者體位：仰臥，肩外展至最大，屈肘90°，前臂旋前。治療師位置和操作方法：治療師站在患者軀干與患肢之間，內(nèi)側(cè)手從肩部向后方扶持并固定肩胛骨，外側(cè)手托住肘部，并使肩稍外旋和后伸,將肱骨在外展終點處進行擺動。操作注意：內(nèi)側(cè)手指放在肩上，可以防止聳肩代償。10）水平內(nèi)收擺動（圖2－10）：臨床作用：增加內(nèi)收活動度?；颊唧w位：患者坐位，肩前屈90°，屈肘，前臂旋前，手搭在對側(cè)肩上。治療師位置和操作方法：治療師站在患者身后，同側(cè)手托住患側(cè)肘部，對側(cè)手握住患側(cè)手部，將患側(cè)上肢水平內(nèi)收擺動。操作注意：患者應(yīng)放松患肢，還應(yīng)避免使用暴力。圖2-10水平內(nèi)收擺動圖2-11內(nèi)旋、外旋擺動11）內(nèi)旋擺動：臨床作用：增加內(nèi)旋活動度?；颊唧w位：患者仰臥，肩外展90°，屈肘90°，前臂旋前。治療師位置和操作方法：治療師站在患肢和軀干之間，內(nèi)側(cè)手握住肘窩部固定，外側(cè)手握住前臂遠端及腕部,使前臂向足側(cè)床面運動,即肩內(nèi)旋。操作注意：患者也可取坐位，肩外展90°，屈肘90°。治療師內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠端固定，外側(cè)手握住前臂遠端及腕部,將前臂向下后擺動，使肩內(nèi)旋。12）外旋擺動（圖2－11）：臨床作用：增加外旋活動度?；颊唧w位：患者仰臥，肩外展，屈肘90°。治療師位置和操作方法：治療師內(nèi)側(cè)手放在肱骨頭前面固定肩部并稍向下加壓，外側(cè)手握住前臂遠端及腕部，使前臂向頭側(cè)床面運動，即肩外旋。操作注意：同內(nèi)旋擺動類似，患者也可取坐位，肩外展，屈肘90°。治療師內(nèi)側(cè)手握住肱骨遠端固定，外側(cè)手握住前臂遠端及腕部,將前臂向前上擺動，使肩外旋。（3）胸鎖關(guān)節(jié)：1）向后滑動（圖2－12A）：臨床作用：增加后縮活動度。患者體位：仰臥位。治療師位置和操作方法：治療師外側(cè)手扶持患肩，內(nèi)側(cè)手拇指置于胸鎖關(guān)節(jié)的鎖骨端前面，余指屈曲以支持拇指；拇指下壓使鎖骨向后滑動。操作注意：治療師應(yīng)控制手指力量，切忌使用暴力。2）向前滑動（圖2－12B）：臨床作用：增加前伸活動度?；颊唧w位：仰臥位。治療師位置和操作方法：治療師內(nèi)側(cè)手拇指置于胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨端后面，余四指置于鎖骨前面，外側(cè)手稍扶持；內(nèi)側(cè)手拇指及其余四指同時發(fā)力，向上提拉使鎖骨向前滑動。操作注意：治療師應(yīng)控制手指力量，切忌使用暴力。3）向足側(cè)滑動：臨床作用：增加上舉活動度。患者體位：仰臥位。治療師位置和操作方法：治療師內(nèi)側(cè)手拇指置于鎖骨后下方，其余四指置于鎖骨上方，然后手指向足側(cè)推壓鎖骨近端操作注意：治療師應(yīng)控制手指力量，切忌使用暴力。4）向頭側(cè)滑動：臨床作用：增加下壓活動度?；颊唧w位：仰臥位。治療師位置和操作方法：治療師拇指置于鎖骨后下方，其余四指置于上方，然后示指向頭側(cè)推壓。操作注意：治療師應(yīng)控制手指力量，切忌使用暴力。A.向后或向足側(cè)滑動B.向前或向頭側(cè)滑動圖3-75胸鎖關(guān)節(jié)的滑動（4）肩鎖關(guān)節(jié)向前滑動（圖2－13）：臨床作用：增加該關(guān)節(jié)的活動度。患者體位：坐位。治療師位置和操作方法：治療師站于患肩后面，用外側(cè)手固定肩峰，內(nèi)側(cè)手拇指置于鎖骨后方的肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，然后用該拇指使鎖骨向前滑動。操作注意：外側(cè)手以扶持和固定患者肩胛骨。圖2-13肩鎖關(guān)節(jié)向前滑動圖2-14胸壁肩胛關(guān)節(jié)的松動（5）胸壁肩胛關(guān)節(jié)（圖2－14）：臨床作用：增加肩胛骨各個方向的活動度，包括肩胛骨的上提、下降、前伸、后縮、旋轉(zhuǎn)?；颊唧w位：健側(cè)臥位，面向治療師，患肢肌肉放松自然垂放。治療師位置和操作方法：治療師站在患者身后，上方手拇指張開置于肩峰前后，以控制運動方向，下方手分握肩胛角下部內(nèi)外側(cè)緣；然后雙手同時用力使肩胛骨向各方活動。操作注意：下方手應(yīng)從患肢和軀干之間穿過。2．肘部關(guān)節(jié)（1）基礎(chǔ)知識：肘部的骨骼有肱骨遠端和尺骨、橈骨近端。肘部的關(guān)節(jié)包括肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)和近端尺橈關(guān)節(jié)三個部分。1）肱尺關(guān)節(jié)由肱骨滑車和尺骨滑車切跡組成。其生理活動為屈伸；附屬運動包括：分離牽引、長軸牽引、側(cè)方滑動。2）肱橈關(guān)節(jié)由肱骨小頭和橈骨頭窩組成。其生理活動是關(guān)節(jié)的屈伸活動；附屬運動包括：關(guān)節(jié)分離、關(guān)節(jié)擠壓等。3）近端尺橈關(guān)節(jié)由橈骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面和尺骨的橈切跡組成。生理活動主要是橈骨繞著尺骨的旋轉(zhuǎn)，旋前旋后各為0°～90°；附屬運動為尺骨相對橈骨的前后滑動。（2）肱橈關(guān)節(jié)：休息位：前臂旋后，肘關(guān)節(jié)伸展位。治療平面：在橈骨頭的凹面關(guān)節(jié)面，與橈骨干軸線垂直。固定：治療師用一手固定橈骨。1）關(guān)節(jié)牽引（圖2－15）：臨床作用：增加肱橈關(guān)節(jié)的屈伸活動度?；颊唧w位：仰臥或坐位，肩外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂中立位。治療師位置和操作方法：治療師站或坐于患側(cè)上肢與軀干之間；用上方手固定患者肱骨遠端，下方手的大魚際和四指抓握橈骨遠端，將橈骨向遠端牽拉。操作注意：注意不要抓握尺骨遠端。圖2-15肱橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)牽引圖2-16肱橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)擠壓2）關(guān)節(jié)擠壓（圖2－16）：臨床作用：用于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)半脫位后的正常位置關(guān)系?；颊唧w位：仰臥或坐位。治療師位置和操作方法：治療師面對患側(cè)站立，用上方手固定肱骨遠端，下方手與患手相握，拇指交叉，大魚際肌相對，沿橈骨長軸施力推壓，并同時使前臂旋后。操作注意：向下的壓力應(yīng)和旋轉(zhuǎn)力量同步進行。3）橈骨向掌側(cè)或背側(cè)滑動（圖2－17）：臨床作用：增加關(guān)節(jié)屈伸活動度?；颊唧w位：仰臥位或坐位，肘關(guān)節(jié)伸展，并盡量旋后。治療師位置和操作方法：治療師面對患側(cè)上肢站立，內(nèi)側(cè)手固定肱骨遠端，外側(cè)手掌面和其余手指分別置于橈骨頭掌側(cè)面和背側(cè)面；用手掌對橈骨頭向背側(cè)施加推力或用手指對橈骨頭向掌側(cè)施加推力即可。向掌側(cè)滑動可增加關(guān)節(jié)的屈曲；向背側(cè)滑動可增加關(guān)節(jié)的伸展。操作注意：外側(cè)手施力的部位應(yīng)是橈骨頭。圖2-17橈骨向掌側(cè)或背側(cè)滑動圖2-18肱尺關(guān)節(jié)牽引和向遠端滑動4）向側(cè)方擺動：臨床作用：增加肘關(guān)節(jié)的伸展?；颊唧w位：仰臥或坐位，肩外展，肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂中立位。治療師位置和操作方法：治療師站或坐于患側(cè)上肢與軀干之間，上方手固定肱骨遠端，下方手握住橈骨遠端，將前臂向尺側(cè)擺動。操作注意：擺動幅度和頻率與患者病情和治療目的有關(guān)。（3）肱尺關(guān)節(jié)：休息位：肘關(guān)節(jié)屈曲70°，前臂旋后10°。治療平面：位于尺骨鷹嘴窩，與尺骨長軸約成45°角。固定：用布帶或由輔助人員協(xié)助將肱骨固定。1）關(guān)節(jié)牽引（圖2－18）：臨床作用：開始治療；緩解疼痛；增加關(guān)節(jié)的屈伸活動度?；颊唧w位：仰臥，肩外展，肘關(guān)節(jié)休息位或屈曲至最大。治療師位置和操作方法：治療師坐在患側(cè)，患者前臂旋后并靠在治療師肩部。治療師雙手將患者尺骨近端合抱，沿與尺骨體成45°角的方向施力。操作注意：施力的方向與尺骨干的軸線之間角度約為45°。2）向遠端滑動：臨床作用：增加肘關(guān)節(jié)屈曲活動度?；颊唧w位：同上。治療師位置和操作方法：治療師體位和手的放置同上。首先用與尺骨干成45°角度的力作用于尺骨近端使關(guān)節(jié)面分離，然后雙手斜向上用力沿尺骨的長軸進行牽拉。操作注意：先關(guān)節(jié)牽引，后向遠端滑動。3）長軸牽引（圖2－19）：臨床作用：增加關(guān)節(jié)的屈曲活動度?；颊唧w位：仰臥，肩外展，肘關(guān)節(jié)伸展至最大，前臂旋前。治療師位置和操作方法：治療師站立于患側(cè)，內(nèi)側(cè)手固定肱骨遠端，外側(cè)手握住前臂遠端尺側(cè)，沿尺骨長軸方向施力牽拉。操作注意：患者肘關(guān)節(jié)盡量伸展位。圖3-82長軸牽引圖2-20向橈側(cè)滑動4）向橈側(cè)滑動（圖2－20）：臨床作用：增加肘關(guān)節(jié)的活動度?；颊唧w位：仰臥或坐位，肩外展，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后。治療師位置和操作方法：治療師坐在患側(cè)，上方手固定肱骨遠端，下方手握前臂近端，然后雙手相對方向施力使尺骨向橈側(cè)滑動。操作注意：治療師雙手協(xié)調(diào)同時用力。5）屈伸擺動：臨床作用：增加肘關(guān)節(jié)屈伸活動度?；颊唧w位：仰臥或坐位，肩外展，前臂旋后。治療師位置和操作方法：治療師坐在患側(cè)，上方手固定肱骨遠端，下方手握住前臂遠端，稍作長軸牽引，然后進行肘關(guān)節(jié)的屈肘擺動；或在伸展位的終點進行伸肘擺動。操作注意：屈肘擺動時需稍牽引；伸肘擺動時應(yīng)在最大活動度附近進行。（4）近端橈尺關(guān)節(jié)：休息位：肘關(guān)節(jié)屈曲70°，前臂旋后35°。治療平面：在尺骨橈側(cè)尺切跡，與尺骨長軸平行。固定：治療師一手固定尺骨近端。1）向背側(cè)滑動（圖2－21）：臨床作用：可增加旋前活動度；患者體位：仰臥或坐位，肩外展，肘伸展，前臂旋后。治療師位置和操作方法：治療師面向患者，坐于患側(cè)；內(nèi)側(cè)手固定尺骨近端，外側(cè)手拇指在掌側(cè)，余四指在背側(cè)，相對握住橈骨小頭，然后拇指施力使橈骨小頭向背側(cè)滑動。2）向掌側(cè)滑動：臨床作用：可增加旋后活動度。患者體位：仰臥或坐位；肩外展，肘屈曲，前臂中立位。治療師位置和操作方法：治療師面向患者，坐于患側(cè)；內(nèi)側(cè)手固定尺骨近端，外側(cè)手拇指在背側(cè)，余四指在掌側(cè)，相對握住橈骨小頭；拇指施力使橈骨小頭向掌側(cè)滑動。圖2-21近端橈尺關(guān)節(jié)向掌側(cè)和背側(cè)的滑動3．腕部關(guān)節(jié)（1）基礎(chǔ)知識：腕部區(qū)域包括8塊腕骨、5塊掌骨和尺橈骨近端共15塊骨骼，組成了17個關(guān)節(jié)，還有相互間廣泛聯(lián)系的韌帶系統(tǒng)。按照相互位置關(guān)系可以分為遠端尺橈關(guān)節(jié)和另外三組關(guān)節(jié)，即橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)、腕掌關(guān)節(jié)。它們共同構(gòu)成了復(fù)雜而靈活的腕關(guān)節(jié)。1）遠端尺橈關(guān)節(jié)是由尺骨頭凸面和橈骨遠端的尺骨切跡凹面構(gòu)成。生理活動有橈骨的尺骨切跡繞著尺骨頭的旋轉(zhuǎn)；附屬活動有橈骨遠端向掌側(cè)和背側(cè)的滑動。2）橈腕關(guān)節(jié)是指由橈骨遠端的凹面和近排腕骨（包括舟骨、月骨、三角骨）近端的凸面構(gòu)成的關(guān)節(jié)。3）腕中關(guān)節(jié)是指由近排腕骨與遠排腕骨之間形成的不規(guī)則關(guān)節(jié)。4）腕掌關(guān)節(jié)是指由第2～4掌骨基底與遠排腕骨構(gòu)成的不規(guī)則關(guān)節(jié)。其中拇指腕掌關(guān)節(jié)為鞍狀關(guān)節(jié)，如大多角骨為凹面，掌骨近端為凸面，則可進行外展和內(nèi)收；如大多角骨為凸面，掌骨近端為凹面，則可進行屈曲和伸展。橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)的生理運動是構(gòu)成腕的部分屈伸活動及尺側(cè)偏、橈側(cè)偏等；其附屬運動有分離牽引、前后滑動、側(cè)方滑動等。（2）遠端橈尺關(guān)節(jié)：休息位：前臂旋后10°。治療平面：；在橈骨尺骨切跡凹面，與橈骨長軸平行。固定：治療師一手固定尺骨遠端。1）向掌側(cè)滑動（圖2－22）：臨床作用：可增加旋前活動度。患者體位：仰臥或坐位，上肢放松，前臂休息位。治療師位置和操作方法：治療師坐在患側(cè)；雙手的拇指和大魚際在掌側(cè)，余四指在背側(cè)，分別握住尺橈骨遠端，握尺骨手固定尺骨，另一手四指施力使橈骨向掌側(cè)滑動。操作注意：應(yīng)由拇指和大魚際共同施力完成；一是接觸面積較大，二是施加的力量更大。2）向背側(cè)滑動：臨床作用：可增加旋后活動度；患者體位：仰臥或坐位，上肢放松，前臂休息位。治療師位置和操作方法：治療師位置和手的放置同上。握橈骨手由拇指和大魚際一起施力使橈骨向背側(cè)滑動。操作注意：同上。圖2-22遠端橈尺關(guān)節(jié)向掌側(cè)和背側(cè)的滑動圖2-23橈腕關(guān)節(jié)牽引（分離）（3）橈腕關(guān)節(jié)：休息位：相對橈骨，第3掌骨略尺側(cè)偏。治療平面：位于橈骨關(guān)節(jié)面，與橈骨長軸垂直。固定：橈骨和尺骨遠端。1）關(guān)節(jié)牽引（分離）（圖2－23）：臨床作用：開始治療；緩解疼痛；增加腕關(guān)節(jié)活動度?；颊唧w位：坐位，治療臺（床）支持前臂，手腕伸出治療臺（床）沿。治療師位置和操作方法：治療師面對患者，一手環(huán)握莖突，將前臂遠端固定于治療臺上；另一手環(huán)握腕部的遠排腕骨，并施力沿縱軸向遠端牽拉。操作注意：施力的方向是沿著前臂的縱軸方向。2）向掌側(cè)和背側(cè)滑動（圖2－24）：臨床作用：增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動度?；颊唧w位：同上。治療師位置和操作方法：治療師的位置和手的放置同上。在牽拉的同時使腕部分別向背側(cè)和掌側(cè)滑動；向背側(cè)滑動可增加屈曲活動度，向掌側(cè)滑動可增加伸展活動度；圖2-24橈腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)和背側(cè)滑動圖2-25橈腕關(guān)節(jié)向尺側(cè)和橈側(cè)滑動3）向尺側(cè)和橈側(cè)滑動（圖2－25）：臨床作用：增加向尺偏、橈偏活動度?；颊唧w位：同上。治療師位置和操作方法：治療師的位置和手的放置同上；在輕度牽拉的同時使腕部分別向尺側(cè)和橈側(cè)滑動。向橈側(cè)滑動可增加尺側(cè)偏活動度；向尺側(cè)滑動可增加橈側(cè)偏活動度。（4）舟骨、月骨和橈骨間的特殊滑動（圖2－26）：臨床作用：增加腕關(guān)節(jié)屈伸活動度。患者體位：坐位。治療師位置和操作方法：治療師站在患者對面，雙手分握在手腕的尺橈兩側(cè)，拇指在手背下壓施力，余指在手掌起固定作用；固定舟骨和月骨，使橈骨向掌側(cè)方向滑動，可增加屈曲活動度；固定橈骨，使舟骨、月骨向掌側(cè)方向滑動，可增加伸展活動度。操作注意：從手背施力可減小對腕管內(nèi)神經(jīng)、血管、肌腱的壓力，且無痛。圖2-26舟骨、月骨和橈骨間的滑動圖2-27腕掌關(guān)節(jié)牽引（5）第2至第5腕掌關(guān)節(jié)：1）關(guān)節(jié)牽引（圖2－27）：臨床作用：增加手的活動度?；颊唧w位：坐位。治療師位置和操作方法：治療師坐在對面，下方手握一掌骨近端，上方手固定對應(yīng)的腕骨，雙手均是拇指在背側(cè)而示指在掌側(cè)；對掌骨沿長軸方向施力牽拉，以分離關(guān)節(jié)面。操作注意：治療師的手指用力以能握住固定為度。2）向背側(cè)滑動：臨床作用：增加掌弓的活動。患者體位：坐位。治療師位置和操作方法：治療師位置和手的放置同上。下方手的拇指在掌骨背側(cè)施力下壓，使掌骨近端向掌側(cè)滑動。操作注意：同上。（6）拇指腕掌關(guān)節(jié)：1）關(guān)節(jié)牽引：臨床作用：緩解疼痛；增加活動度。患者體位：坐位。治療師位置和操作方法：治療師坐在患者對面，上方手固定大多角骨，下方手握住第一掌骨，沿長軸方向施力牽拉，以分離關(guān)節(jié)面。操作注意：牽引力量的方向是沿掌骨長軸。2）向各方向的滑動（圖2－28）：臨床作用：增加各方向的活動度?；颊唧w位：坐位。治療師位置和操作方法：治療師站立在患者對面，上方手固定腕部，下方手的大魚際放置在第一掌骨基底處，朝向滑動方向，然后施力使掌骨向各個方向滑動。尺側(cè)滑動可增加拇指的屈曲；橈側(cè)滑動可增加拇指的伸展；背側(cè)滑動可增加拇指的外展；掌側(cè)滑動可增加拇指的內(nèi)收。操作注意：治療師用大魚際部位來施力。圖2-28拇指腕掌關(guān)節(jié)向各方向的滑動4．手部關(guān)節(jié)（1）基礎(chǔ)知識：手部由5塊掌骨和14節(jié)指骨構(gòu)成，手部關(guān)節(jié)包括5個掌指關(guān)節(jié)和9個指間關(guān)節(jié)。各關(guān)節(jié)的近端關(guān)節(jié)面為凸面，遠端關(guān)節(jié)面為凹面。手部關(guān)節(jié)的生理活動主要是屈伸、內(nèi)收、外展、拇指對掌等活動；附屬活動有分離牽引、長軸牽引、掌側(cè)和背側(cè)滑動等。（2）手指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)：休息位：所有關(guān)節(jié)略屈曲。治療平面：位于遠端關(guān)節(jié)面。固定：患者前臂和手放松地置于治療臺上，治療師用一手固定關(guān)節(jié)近端面。1）關(guān)節(jié)牽引（圖2－29）：臨床作用：緩解疼痛；增加關(guān)節(jié)活動度?；颊唧w位：坐位，前臂和手放松。治療師位置和操作方法：治療師坐在患者對面，上方手固定患者遠排腕骨，下方手握住對應(yīng)的遠端骨，沿長軸方向施力牽拉，以分離關(guān)節(jié)面。操作注意：因各手指關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)類似，故各關(guān)節(jié)的松動技術(shù)相同。2）向各方向的滑動：臨床作用：增加各方向的活動度?；颊唧w位：坐位，前臂和手放松。治療師體位和手的放置：治療師坐在患者對面，上方手固定關(guān)節(jié)的近端骨，下方手握住相應(yīng)的遠端骨，然后施力使遠端骨朝各方向滑動。向掌側(cè)滑動可增加屈曲活動度；向背側(cè)滑動可增加伸展活動度；向橈側(cè)滑動可增加外展活動度；向尺側(cè)滑動可增加內(nèi)收活動度。操作注意：施力方向和治療平面平行；因各手指關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)類似，故各關(guān)節(jié)的松動技術(shù)相同。圖2-29手指的掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)松動圖2-30髖關(guān)節(jié)向足端滑動（二）下肢關(guān)節(jié)松動技術(shù)1．髖部關(guān)節(jié)（1）基礎(chǔ)知識：髖部關(guān)節(jié)即是指髖關(guān)節(jié)，由髖臼和股骨頭構(gòu)成，屬典型的球窩關(guān)節(jié)；其周圍有纖維軟骨構(gòu)成的臼唇，更加深了髖臼的深度，又因為髖關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)囊、韌帶和肌肉的強大，使它成為人體結(jié)構(gòu)中最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。髖關(guān)節(jié)有三個自由度，可進行屈伸活動、內(nèi)收外展、和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)，在通常的活動中這三種運動都是同時存在的。髖關(guān)節(jié)的活動度還受到膝關(guān)節(jié)屈伸角度的影響。髖關(guān)節(jié)的附屬運動有關(guān)節(jié)分離、前后滑動等。髖關(guān)節(jié)：髖臼為凹面，股骨頭為凸面。休息位：髖關(guān)節(jié)屈曲30°、外展30°，略外旋。治療平面：位于髖臼。固定：用布帶或由助手將骨盆固定于治療床上。（2）髖關(guān)節(jié)松動技術(shù)：1）向足端滑動（圖2－30）：臨床作用：緩解疼痛；增加整體活動度?；颊唧w位：仰臥，髖關(guān)節(jié)休息位。治療師位置和操作方法：治療師站在床尾，用雙手握住踝部，借身體后傾，牽拉患者下肢，以分離關(guān)節(jié)面；或借用皮帶繞于治療師腰部，然后將皮帶纏繞于患者的足踝部，雙手于皮帶下置于踝部近端實施牽引。操作注意：使用皮帶有助于治療師利用身體重量來進行牽拉。當(dāng)膝關(guān)節(jié)功能障礙，則不能直接牽拉踝部，而應(yīng)牽拉大腿遠端。2）分離牽引（圖2－31）：臨床作用：緩解疼痛；增加整體活動度?；颊唧w位：仰臥，健側(cè)下肢伸展，患側(cè)下肢屈髖屈膝90°。治療師位置和操作方法：治療師站面向患側(cè)立于床尾，稍彎腰向前，以肩支撐患者小腿，雙手交叉抱著大腿近端，借身體后傾，施力將下肢向足端方向牽拉。操作注意：在牽拉過程中始終維持屈髖90°的角度。（因為該關(guān)節(jié)深部結(jié)構(gòu)與治療平面垂直，牽引導(dǎo)致上部承重面?zhèn)确交瑒?，為了獲得承重面的分離，采用向足側(cè)方向的滑動）。圖2-31髖關(guān)節(jié)分離牽引圖2-32髖關(guān)節(jié)向后方滑動3）向后方滑動（圖2－32）：臨床作用：增加屈曲和內(nèi)旋?；颊唧w位：仰臥，髖部位于治療床尾，患側(cè)髖關(guān)節(jié)休息位，健側(cè)屈髖屈膝并用雙手抱住大腿以固定骨盆。治療師位置和操作方法：治療師站于患者兩大腿之間，治療師下方手置于患側(cè)大腿遠端后側(cè)起支撐作用，上方手置于大腿近端前外側(cè)，然后借身體下壓施力，使股骨向后方滑動。操作注意：如治療師一手支撐有困難，也可借用布（皮）帶，即將一端繞于治療師肩部，另一端繞于患者大腿后方幫助支持患者下肢。4）向前方滑動（圖2－33）：臨床作用：增加伸展和外旋?；颊唧w位：俯臥，身體放松，患側(cè)屈膝，健側(cè)下肢伸直。治療師位置和操作方法：治療師站于患側(cè)，下方手稍托起患者下肢，上方手置于大腿近端后方，然后借身體前傾下壓，施加向腹側(cè)的力量。操作注意：同上，也可借助布（皮）帶幫助支持患者下肢。另外，此操作也可在側(cè)臥位進行?；颊呓?cè)臥位，雙下肢稍屈髖屈膝，雙腿之間用枕頭予以支持。治療師站于患者背側(cè)，以上方手置于髂前上嵴固定骨盆，下方手置于大轉(zhuǎn)子部，向前施加推力。圖2-33髖關(guān)節(jié)向前方滑動（側(cè)臥位和俯臥位）5）旋轉(zhuǎn)擺動（圖2－34）：臨床作用：增加內(nèi)外旋轉(zhuǎn)活動度。患者體位：仰臥，健側(cè)下肢放松伸直位，患側(cè)下肢屈髖屈膝各90°。治療師位置和操作方法：治療師面向患者站立，上方手扶膝部，下方手握足跟部；內(nèi)旋時，治療師上方手將大腿向內(nèi)擺動，下方手將小腿向外擺動；外旋時方向相反。圖2-34髖關(guān)節(jié)的內(nèi)旋和外旋擺動操作注意：①此操作也可俯臥位進行。此時健側(cè)下肢伸直，患側(cè)屈膝90°，上方手固定大腿，下方手握踝，將小腿向內(nèi)或外擺動。②或在仰臥位用‘4’字試驗的方法來作外旋擺動，用內(nèi)收內(nèi)旋來作內(nèi)旋擺動。6）屈曲擺動：臨床作用：增加屈曲活動度?；颊唧w位：仰臥，雙側(cè)下肢放松伸直位。治療師位置和操作方法：類似髖關(guān)節(jié)屈曲的被動活動。治療師上方手置于膝前，下方手置于托小腿；雙手同時將下肢向腹側(cè)擺動。2．膝部關(guān)節(jié)（1）基礎(chǔ)知識：膝部關(guān)節(jié)由脛骨近端、腓骨近端、股骨遠端和髕骨組成。它們構(gòu)成了內(nèi)、外脛股關(guān)節(jié)、近端脛腓關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)共三個關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)內(nèi)還有內(nèi)、外側(cè)半月板，前、后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)；其中內(nèi)、外脛股關(guān)節(jié)即是通常所說的膝關(guān)節(jié)。1）脛股關(guān)節(jié)由脛骨近端、股骨遠端組成，脛骨平臺凹面與股骨髁凸面相對。生理運動包括屈伸活動和在屈曲位的軸旋轉(zhuǎn)；附屬活動包括關(guān)節(jié)分離、前后滑動、側(cè)方滑動等。2）髕股關(guān)節(jié)由髕骨和股骨遠端的髕面組成；生理運動是髕骨在股骨髕面上的上下方向活動，附屬運動包括關(guān)節(jié)分離、側(cè)方滑動、上下滑動等。3）近端脛腓關(guān)節(jié)是由近端脛骨和腓骨構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)。（2）脛股關(guān)節(jié)：休息位：屈曲25°。治療平面：沿脛骨平臺表面，隨膝關(guān)節(jié)角度改變而變化。固定：通常用布（皮）帶或由助手將股骨固定在治療床上。1）長軸牽引（圖2－35）：臨床作用：緩解疼痛；增加整體活動度。患者體位：仰臥或坐位，膝關(guān)節(jié)休息位。治療師位置和操作方法：治療師蹲于患者面前，雙手環(huán)握小腿遠端，然后沿脛骨長軸方向施力進行牽拉，以分離關(guān)節(jié)面。操作注意：膝下應(yīng)墊軟枕；另外也可在俯臥位進行，此時需固定大腿，治療師握踝上部位，借身體后傾軸向進行牽拉。圖2-35脛股牽引（俯臥位和坐位）2）向后方滑動（圖2－36A）：臨床作用：增加屈曲活動度。患者體位：仰臥，屈膝，足平放于床面。治療師位置和操作方法：治療師面向患者側(cè)身坐在治療床上并固定其腳背，雙手環(huán)握脛骨上段，拇指在前面；治療師身體稍前傾，雙手拇指及大魚際向后施力，使脛骨向后滑動。操作注意：此操作類似骨科體檢中的抽屜試驗。另外也可令患者下肢放松平放，在腘窩下墊枕，然后治療師向下施力推壓脛骨近端。AB圖2-36脛股關(guān)節(jié)的向前向后滑動3）向前方滑動（圖2－36B）：臨床作用：增加伸展活動度?；颊唧w位：俯臥；膝關(guān)節(jié)休息位并膝前墊枕。治療師體位和手的放置：治療師站在患側(cè)，下方手提握脛骨遠端，上方手的手掌置于脛骨近端后方，然后施力使脛骨近端向前方滑動。操作注意：也可采用上面介紹的抽屜試驗的方法，此時借身體向后傾，將脛骨近端向前牽拉，使其向前方滑動。4）向側(cè)方滑動：臨床作用：增加膝關(guān)節(jié)活動度。患者體位：仰臥。治療師位置和操作方法：治療師站在患側(cè)，將小腿夾于腋下；上方手置于股骨遠端外側(cè)固定，下方手置于脛骨近端內(nèi)側(cè)施力，使其向外側(cè)方滑動。5）旋轉(zhuǎn)擺動：臨床作用：增加旋轉(zhuǎn)活動度?；颊唧w位：坐位。治療師位置和操作方法：治療師位置和手法類似長軸牽引。在稍加牽引下將小腿向內(nèi)、向外旋轉(zhuǎn)；內(nèi)旋擺動可增加小腿內(nèi)旋的活動度；外旋擺動可增加小腿外旋的活動度。（3）髕股關(guān)節(jié)：1）關(guān)節(jié)分離：臨床作用：增加髕骨活動度?；颊唧w位：仰臥；膝稍屈曲。治療師位置和操作方法：治療師站在患側(cè)，雙手拇食指分開握髕骨兩側(cè)，同時用力將髕骨向上抬起。操作注意：可在腘窩下墊枕使膝關(guān)節(jié)保持屈曲位。2）向遠端滑動（圖2－37）：臨床作用：增加膝關(guān)節(jié)屈曲時髕骨的活動度?；颊唧w位：俯臥位,膝關(guān)節(jié)伸展。治療師位置和操作方法：治療師靠近患者大腿站立，面向患者足部?？拷笸葌?cè)手的虎口抓患者髕骨上緣，用另一手重疊于該手背予以加強。與股骨平行施加向足側(cè)方向的力量，使髕骨滑動。操作注意：不要將髕骨向股骨髁方向壓。圖2-37髕股關(guān)節(jié)向遠端滑動圖2-38近端脛腓關(guān)節(jié)向前向后滑動3）向內(nèi)外側(cè)滑動：臨床作用：增加髕骨活動?；颊唧w位：俯臥位,膝關(guān)節(jié)伸展。治療師位置和操作方法：治療師站在患側(cè)，雙手拇指與其它四指相對，分別置于髕骨內(nèi)、外側(cè)緣，然后向內(nèi)、外側(cè)方向水平施力，使髕骨滑動。操作注意：不要將髕骨向股骨髁方向壓。（4）近端脛腓關(guān)節(jié)向前向后滑動（圖2－38）：臨床作用：緩解疼痛；增加腓骨小頭活動度。患者體位：健側(cè)臥位，患側(cè)伸直在上。治療師位置和操作方法：治療師站于患者身后，內(nèi)側(cè)手握脛骨并予以固定，外側(cè)手握腓骨小頭部，手指在前，手掌在后；外側(cè)手施力將腓骨小頭向前外側(cè)方推動或向后推移。操作注意：健側(cè)大腿稍屈曲，患側(cè)下肢放松（或用枕頭支持）。3．踝、足部關(guān)節(jié)（1）基礎(chǔ)知識：踝及足部包括脛骨、腓骨遠端、距骨、跟骨、跗骨、跖骨、趾骨等共28塊骨骼和數(shù)目不等的籽骨。它們構(gòu)成了34個不同的關(guān)節(jié)，這些關(guān)節(jié)又通過韌帶、肌肉和肌腱的作用，使其成為一個既可以適應(yīng)不規(guī)則地面的柔性結(jié)構(gòu)，又能支撐起自身重量的剛性結(jié)構(gòu)。1）遠端脛腓關(guān)節(jié)：脛骨和腓骨遠端之間的滑膜關(guān)節(jié)。2）距小腿關(guān)節(jié)（踝關(guān)節(jié)）：脛骨和腓骨遠端的凹面與距骨的凸面所構(gòu)成關(guān)節(jié)。3）距下關(guān)節(jié)（跟距關(guān)節(jié)）：距骨體下面的凹面與跟骨上面的凸面構(gòu)成的不規(guī)則關(guān)節(jié)。4）跗橫關(guān)節(jié)（跗中關(guān)節(jié)）：由距舟關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面連續(xù)形成。5）跗跖關(guān)節(jié)：由骰骨和三塊楔骨與五塊跖骨基底部形成的多個關(guān)節(jié)。6）跖趾關(guān)節(jié)：由跖骨遠端和趾骨基底構(gòu)成的關(guān)節(jié)。與手的掌指關(guān)節(jié)相似，近端關(guān)節(jié)面為凸面，遠端關(guān)節(jié)面為凹面。。7）趾骨間關(guān)節(jié)：由各相鄰趾骨的近節(jié)遠端和遠節(jié)基底部構(gòu)成。與手的指間關(guān)節(jié)類似，其每一關(guān)節(jié)的近端骨表面為凸面，遠端骨表面為凹面。（2）遠端脛腓關(guān)節(jié)向前向后滑動（圖2－39）：臨床作用：增加踝關(guān)節(jié)活動度。患者體位：仰臥或俯臥位。治療師體位和手的放置：治療師站在患側(cè)，內(nèi)側(cè)手掌根和四指對握固定內(nèi)踝，外側(cè)手類似的握住外踝并向下施力；俯臥位時，施加向前的力量；仰臥位時，施加向后的力量。圖2-39遠端脛腓關(guān)節(jié)向前向后滑動圖2-40關(guān)節(jié)牽引（3）距小腿關(guān)節(jié)（即踝關(guān)節(jié)）：休息位：踝關(guān)節(jié)跖屈10°。治療平面：位于脛、腓骨結(jié)合處，前后方向。固定：用布（皮）帶或由助手將小腿固定在治療床上。1）關(guān)節(jié)牽引（分離）（圖2－40）：臨床作用：開始治療；緩解疼痛；增加整體活動度。患者體位：仰臥，下肢伸直，踝關(guān)節(jié)休息位伸出床沿。治療師位置和操作方法：治療師站在床尾，雙手環(huán)握足背，拇指放置于足的跖面，維持其休息位；借助身體后傾，沿小腿長軸方向施力，向遠端牽拉。2）向后方滑動（圖2－41）：臨床作用：增加足背屈?；颊唧w位：仰臥，足伸出床沿。治療師體位和手的放置：治療師站在患側(cè)；上方手置于內(nèi)外踝處固定小腿，下方手拇指和其余手指于跖骨前面對握，保持踝關(guān)節(jié)休息位，稍分離并向下推壓距骨，使其向后滑動。操作注意：也可在俯臥位進行。此時小腿前墊枕，治療師一手握足距骨予以固定，另一手握于內(nèi)外踝后并向下施力，使距骨相對于小腿向后滑動。圖2-41向后方滑動圖2-42向前方滑動3）向前方滑動（圖2－42）：臨床作用：增加足跖屈?；颊唧w位：仰臥，足伸出床沿。治療師體位和手的放置：治療師站在患側(cè)；下方手托握跟骨固定足部，上方手置于內(nèi)外踝處并向下施力，使距骨相對于小腿向前滑動。操作注意：小腿前應(yīng)墊枕。也可在俯臥位完成。此時治療師上方手固定小腿遠端，下方手握跟骨，然后向下施力推壓跟骨，使距骨向前滑動。4）屈伸擺動（圖2－43）：臨床作用：增加屈伸活動度?；颊唧w位：俯臥，患肢屈膝90°。治療師位置和操作方法：治療師面對患側(cè)，上方手握小腿遠端并固定，下方手握足跖面，然后施力使足做背屈和跖屈運動。圖2-43屈伸擺動圖2-44關(guān)節(jié)牽引5）內(nèi)翻外翻擺動：臨床作用：增加踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻外翻活動度。患者體位：俯臥，患肢屈膝90°。治療師位置和操作方法：治療師面對患側(cè)，雙手分別握住跟骨的前后部，然后同時用力將跟骨向內(nèi)側(cè)或外側(cè)翻轉(zhuǎn)。（4）距骨下關(guān)節(jié)（即距跟關(guān)節(jié)）：1）關(guān)節(jié)牽引（分離）（圖2－44）：臨床作用：開始治療；緩解疼痛；增加整體活動度?；颊唧w位：仰臥，小腿放松伸直，足伸出床沿。治療師位置和操作方法：治療師面向患者，上方手置于踝關(guān)節(jié)前，并將距骨和踝部固定，下方手環(huán)握跟骨，然后沿小腿長軸方向施力，將跟骨向遠端牽拉。操作注意：施力方向沿小腿長軸。2）向內(nèi)、外側(cè)滑動（圖2－45）：臨床作用：增加內(nèi)外翻活動度。患者體位：側(cè)臥或俯臥位；小腿放松伸直，足伸出床沿。治療師位置和操作方法：治療師站在側(cè)面，上方手固定踝部及距骨，下方手以手掌抓握跟骨側(cè)面，并向遠端稍牽拉，然后用平行于足底的力推動跟骨。向外側(cè)滑動可增加內(nèi)翻；向內(nèi)側(cè)滑動可增加外翻。操作注意：小腿遠端應(yīng)用毛巾卷支持。也可仰臥位進行。此時上方手將距骨和踝部固定，下方手環(huán)握跟骨，并用手指或掌根施力將跟骨向內(nèi)、外側(cè)推動。圖2-45向內(nèi)、外側(cè)滑動（5）跗骨間關(guān)節(jié)：跗骨間關(guān)節(jié)的松動技術(shù)基本相同，主要包括向足背側(cè)和足跖面的滑動。向足背側(cè)的滑動可以增加跗骨的跖屈活動度，相反則可以增加跗骨的背屈活動度?；颊唧w位：仰臥位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲；或坐位，膝關(guān)節(jié)屈曲，足跖屈放松。在操作時，雙手拇指放在相應(yīng)的跗骨的背側(cè)，余指在趾面，一手固定近端骨，另一手施力使遠端骨產(chǎn)生滑動。（6）跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)：足跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的松動術(shù)與手指的對應(yīng)部位基本相似。可以進行分離牽引、背側(cè)和跖面的滑動、側(cè)方滑動等。二．軀干的松動技術(shù)（一）頸椎1．基礎(chǔ)知識頸椎區(qū)所包括的骨骼有枕骨、寰椎、樞椎、第3～7頸椎等，形成的關(guān)節(jié)有寰枕關(guān)節(jié)、寰樞關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤關(guān)節(jié)等，加上周圍的韌帶、肌肉等軟組織一并構(gòu)成了穩(wěn)定而靈活的頸部。頸部結(jié)構(gòu)不規(guī)則，一般都具有2～3個活動自由度。頸椎的生理活動有前屈、后伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)、前突、后縮等；附屬運動有相鄰頸椎的分離牽引、前后滑動、側(cè)方滑動、旋轉(zhuǎn)等。2．頸椎松動技術(shù)（1）分離牽引（圖2－46）：臨床作用：緩解疼痛；增加整體活動度?；颊唧w位：去枕仰臥，頭頸部伸出治療床外。治療師位置和操作方法：治療師面對患者坐位或站立位，一手托患者頭枕部，一手放在下頜；然后雙手沿長軸方向用力，將患者頭部向頭頂方向牽拉。操作注意：使用的牽引力量應(yīng)由小到大逐漸地增加，時間持續(xù)6～15秒，然后放松還原，再重復(fù)；患者頭頸部一般保持中立位，也可以選用其他角度，如下段頸椎的疾病可以在屈曲10°～15°位牽引；在頸椎機械牽引前進行的嘗試性治療則可以靈活掌握所需要的角度。圖2-46頸椎分離牽引圖2-47頸椎側(cè)屈擺動（2）側(cè)屈擺動（圖2－47）：臨床作用：增加頸椎側(cè)屈的活動度?；颊唧w位：去枕仰臥，頭頸部伸出治療床外。治療師位置和操作方法（以向右側(cè)屈為例）：治療師位置同上。右手掌放在枕后，右拇指放在頸部擬發(fā)生側(cè)屈運動的相鄰椎體棘突右側(cè)，左手托住下頜；然后治療師左手及前臂保持固定，軀干左轉(zhuǎn)，使頸椎向右側(cè)屈。操作注意：向左側(cè)屈時治療師手的放置及移動的方向相反。（3）旋轉(zhuǎn)擺動（圖2－48）：臨床作用：增加頸椎旋轉(zhuǎn)的活動度?；颊唧w位：去枕仰臥，頭頸部伸出治療床外。治療師位置和操作方法（以向右旋轉(zhuǎn)為例）：治療師位置同上。右手放在枕部托住頭部，左手放在下頜；然后雙手同時施力使頭部向右轉(zhuǎn)動。操作注意：向左側(cè)屈時治療師手的放置及移動的方向相反。圖2-48頸椎旋轉(zhuǎn)擺動圖2-49頸椎屈伸擺動（4）屈伸擺動（圖2－49）：臨床作用：增加頸椎屈伸活動度?；颊唧w位：去枕仰臥，頭頸部伸出治療床外。治療師位置和操作方法：治療師位置同上。以一側(cè)大腿向前支撐患者頭后部，雙手放在頸部兩側(cè)，然后雙手上提使患者頸椎被動后伸。操作注意：患者應(yīng)放松頸部；也可由治療師進行聳肩、降肩動作來帶動雙手作頸椎的屈伸活動。（5）棘突垂直按壓（圖2－50）：臨床作用：增加頸椎屈伸活動度。患者體位：去枕俯臥，雙手交叉掌心向上，以支持前額。治療師位置和操作方法：治療師站在頭側(cè)，雙手拇指并攏，放置在對應(yīng)椎體的棘突上；肘關(guān)節(jié)伸直，借身體下壓施力，使棘突向腹側(cè)垂直滑動。操作注意：患者下頜稍內(nèi)收，以減輕頸椎的生理屈度。通常C2～C7的棘突可以體表觸及，定位時可以從C2向下或從C7向上進行。圖2-50棘突垂直按壓（6）棘突側(cè)方滑動：臨床作用：增加頸椎側(cè)屈活動度。患者體位：去枕俯臥，雙手交叉掌心向上，以支持前額。治療師位置和操作方法：治療師站在頭部患側(cè)，雙手拇指并攏指尖相對，放置在相鄰的棘突一側(cè)，余指放松置于頸后；下方手固定，上方手沿患者額狀面施力使棘突向?qū)?cè)滑動。操作注意：通常進行棘突側(cè)方滑動時以軀干側(cè)相對固定，使頭側(cè)產(chǎn)生滑動。（7）橫突垂直按壓：臨床作用：增加頸椎的旋轉(zhuǎn)活動度。患者體位：去枕俯臥，雙手交叉掌心向上，以支持前額。治療師位置和操作方法：治療師站在頭側(cè)，雙手拇指并攏，放置在對應(yīng)椎體的一側(cè)橫突上，拇指指背相接觸，借身體下壓施力，使橫突向腹側(cè)垂直滑動。操作注意：操作中可利用杠桿原理。如果局部疼痛明顯，可使拇指靠近橫突尖；如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，可使拇指靠近橫突根部。（8）椎間關(guān)節(jié)垂直按壓：臨床作用：增加頸椎的側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動度?；颊唧w位：去枕俯臥，雙手交叉掌心向上托前額，頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)約30°。治療師位置和操作方法：治療師站在頭側(cè)，雙手拇指并攏置于棘突和橫突之間，余指放松；然后借身體前傾，雙上肢同時向下施力推動椎間關(guān)節(jié)。操作注意：頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的典型朝向是與身體水平面和額狀面成45°角度，頭向患側(cè)旋轉(zhuǎn)后，小關(guān)節(jié)面的方向與水平方向更垂直。（二）胸椎1．基礎(chǔ)知識胸椎區(qū)所涉及的骨骼有胸椎骨12塊、胸骨1塊、12對肋骨等，形成的關(guān)節(jié)有肋椎關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤關(guān)節(jié)等；由于有胸廓的影響，使胸椎的屈伸活動度較頸椎小得多。胸椎骨結(jié)構(gòu)不規(guī)則，都具有3個活動自由度。正常情況下胸椎的生理活動有屈伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等；附屬運動有棘突垂直按壓、棘突側(cè)方滑動、橫突垂直按壓等。2．胸椎松動技術(shù)（1）棘突垂直按壓：臨床作用：增加胸椎的屈伸活動度?；颊唧w位：去枕俯臥，腹部墊枕。治療師位置和操作方法：對上位胸椎（T1～T4）施術(shù)時，治療師位置和操作方法類似頸椎的棘突垂直按壓；對中、下位胸椎（T4以下）施術(shù)時，治療師站在一側(cè)，下方手掌根豌豆骨放在擬松動胸椎的棘突上，余指稍屈曲，上方手疊放在下方手腕背部，借上肢力量，將棘突垂直向腹側(cè)按壓。操作注意：對上位胸椎（T1～T4）施術(shù)時，頭面部向下，雙手交叉置于前額下；對中、下位胸椎（T4以下）施術(shù)時，上肢放在體側(cè)或垂于治療床沿兩側(cè)，頭面部偏向一側(cè)。（2）棘突側(cè)方滑動：臨床作用：增加胸椎的旋轉(zhuǎn)活動度?；颊唧w位：同上。治療師位置和操作方法：治療師站在患側(cè)，雙手拇指并放或疊放在相應(yīng)棘突側(cè)面，余指放松，雙上肢借身體前傾同時用力，使棘突向?qū)?cè)滑動。操作注意：拇指應(yīng)保持位置固定。（3）橫突垂直按壓：臨床作用：增加胸椎的側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動度。患者體位：同上。治療師位置和操作方法：治療師站在患側(cè)，雙手拇指并放或疊放在相應(yīng)椎體的橫突上，余指放松，雙上肢借身體前傾同時用力，使橫突向腹側(cè)滑動。操作注意：操作中可利用杠桿原理。如果局部疼痛明顯，可使拇指靠近橫突尖；如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，可使拇指靠近橫突根部。（4）旋轉(zhuǎn)擺動：臨床作用：增加胸椎的旋轉(zhuǎn)活動度。患者體位：患者坐在治療床上，雙上肢胸前交叉，雙手分別搭在對側(cè)肩上。治療師位置和操作方法（以向右旋轉(zhuǎn)為例）：治療師站在側(cè)面，左手放在其右肩前面，右手放在左肩后面；治療師雙上肢同時用力，使胸椎隨上部軀干向右轉(zhuǎn)動。操作注意：向左旋轉(zhuǎn)時治療師操作方法相反。（三）腰椎1．基礎(chǔ)知識腰椎活動區(qū)的骨骼有腰椎骨5塊等，形成的關(guān)節(jié)有關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤關(guān)節(jié)等。腰椎的生理運動有屈伸、左右側(cè)屈、左右旋轉(zhuǎn)等；腰椎的附屬運動有棘突垂直按壓、棘突側(cè)方滑動、橫突垂直按壓等。需要指出的是腰椎的側(cè)屈常常伴隨旋轉(zhuǎn)，單個椎體的旋轉(zhuǎn)幅度較小。2．腰椎松動技術(shù)（1）棘突垂直按壓：臨床作用：增加腰椎的屈伸活動度?；颊唧w位：去枕俯臥，腹部墊枕。治療師位置和操作方法：治療師站在一側(cè)，下方手掌根尺側(cè)放在相應(yīng)腰椎的棘突上，余指稍屈曲，上方手疊放在下方手腕背部，雙上肢借身體前傾施力，使棘突垂直向腹側(cè)滑動。操作注意：腹部墊枕可以使腰椎屈度扁平；患者上肢放在體側(cè)或垂于治療床沿兩側(cè)，頭面部偏向一側(cè)。（2）棘突側(cè)方滑動：臨床作用：增加腰椎的旋轉(zhuǎn)活動度?；颊唧w位：同上。治療師位置和操作方法：治療師站在患側(cè)，雙手拇指并放或疊放在相應(yīng)棘突側(cè)面，余指放松，雙上肢借身體前傾同時用力，使棘突向?qū)?cè)滑動。操作注意：拇指應(yīng)保持位置固定。（3）橫突垂直按壓：臨床作用：增加腰椎的側(cè)屈和旋轉(zhuǎn)活動度。患者體位：同上。治療師位置和操作方法：治療師站在患側(cè)，雙手拇指并放或疊放在相應(yīng)椎體的橫突上，余指放松，雙上肢借身體前傾同時用力，使橫突向腹側(cè)滑動。操作注意：操作中可利用杠桿原理。如果局部疼痛明顯，可使拇指靠近橫突尖；如果關(guān)節(jié)僵硬明顯，可使拇指靠近橫突根部。（4）旋轉(zhuǎn)擺動（圖2－51）：臨床作用：增加腰椎的旋轉(zhuǎn)活動度?；颊唧w位：健側(cè)臥位，患側(cè)下肢屈髖、屈膝。治療師位置和操作方法：治療師站立于患者身后，雙手放在患側(cè)髂嵴上，位置固定，然后雙上肢同時施力將髂骨向前推動。操作注意：屈髖的角度根據(jù)擬松動的腰椎部位而定，節(jié)段越偏上，髖屈曲的角度越小，節(jié)段越偏下，髖屈曲的角度越大。另外，如果關(guān)節(jié)僵硬，治療師可以一手扶髂嵴，一手扶肩，雙手同時反方向用力，使髂骨來回擺動；這一手法對中段腰椎病變的效果比較好。如果是下段腰椎病變，可以將患側(cè)下肢垂于床沿，以便借下肢的重力來增加擺動幅度。圖2-51腰椎旋轉(zhuǎn)擺動圖2-52骨盆分離（四）骨盆1．基礎(chǔ)知識骨盆由左右髂骨、骶骨等骨骼組成，加上第五腰椎，形成的關(guān)節(jié)有腰骶關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)等；骨盆的生理活動有前屈、后伸、左右旋轉(zhuǎn)等；附屬運動有分離、擠壓和滑動等。2．骨盆松動技術(shù)（1）骨盆分離（圖2－52）：臨床作用：增加恥骨聯(lián)合活動度。患者體位：仰臥，下肢放松伸直，稍外展。治療師位置和操作方法：治療師站在患者一側(cè)，雙手交叉分別放在兩側(cè)的髂前上棘處；借身體前傾，雙上肢同時向外下方施力，使骨盆分離。操作注意：雙手位置固定，同時施力。（2）骨盆擠壓：臨床作用：增加骶髂關(guān)節(jié)活動度?；颊唧w位：仰臥，下肢放松伸直。治療師位置和操作方法：治療師站在患者一側(cè)，雙手分別放在兩側(cè)的髂嵴外側(cè)，然后雙上肢同時向中間施力，擠