急性缺血性卒中溶栓治療

急性缺血性卒中溶栓治療

腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內(nèi)延誤如何個(gè)體化選擇溶栓適應(yīng)癥患者靜脈溶栓的操作和管理腦血管病的介入治療2目錄5/26/20242

腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內(nèi)延誤如何個(gè)體化選擇溶栓適應(yīng)癥患者靜脈溶栓的操作和管理腦血管病的介入治療2目錄5/26/20243最后的歲月，輪椅上的列寧。這是列寧去世前由無名氏拍的最后兩張照片之一。那時(shí)他已數(shù)度中風(fēng)，由他親愛的妹妹瑪麗亞·烏亞諾娃護(hù)理不幸罹患中風(fēng)的名人2006年1月4日，以色列總理沙龍因嚴(yán)重中風(fēng)被送往醫(yī)院，在完成了兩次腦部手術(shù)后被轉(zhuǎn)進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房。4月11日，以色列司法部宣布，總理沙龍因中風(fēng)昏迷已經(jīng)“永久無法履行職能”。沙龍，這位半生戎馬的政治巨人從此永久地告別了中東政治舞臺…不幸罹患中風(fēng)的名人2009年9月30日凌晨，因?yàn)槟X中風(fēng)的趙本山，被送入上海華山醫(yī)院緊急搶救。經(jīng)過手術(shù)治療，趙本山目前恢復(fù)良好不幸罹患中風(fēng)的名人在我國，每12秒鐘就有1位中風(fēng)新發(fā)患者，每21秒鐘就有1人死于中風(fēng)中風(fēng)已成為我國第一大致殘和致死疾病腦中風(fēng)是人類健康的“第一殺手”??！腦血管疾病(CerebrovascularDisease

，CVD)是指由各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱腦卒中(Stroke)，俗稱“中風(fēng)”，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循環(huán)障礙而引起腦組織損傷的一組疾病，包括缺血性卒中和出血性卒中概念5/26/20248腦卒中分類

缺血性腦梗死

腦卒中（中風(fēng)）

腦出血出血性蛛網(wǎng)膜下腔出血

5/26/20249缺血性卒中發(fā)病率高缺血性腦卒中的發(fā)病率高于出血性腦卒中，占腦卒中總數(shù)的70%。頸內(nèi)動脈和椎動脈閉塞和狹窄可引起缺血性腦卒中，年齡多在40歲以上，男性較女性多，嚴(yán)重者可引起死亡5/26/2024105/26/202411蛛網(wǎng)膜下腔出血5/26/2024125/26/202413卒中是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因卒中是中國第一致死原因我國卒中發(fā)病率120-180/10萬人口，患病率400-700/10萬，年死亡率為80-140/10萬人口，每年死亡病例＞150萬50%~70%的存活者遺留癱瘓/失語等嚴(yán)重殘疾，給社會&家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)流行病學(xué)5/26/202414腦卒中危害-五高發(fā)病率高致殘率高死亡率高復(fù)發(fā)率高醫(yī)療費(fèi)高我國卒中防治形勢嚴(yán)峻Stroke.2011Dec;42(12):3651-3654.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2011,3(3):1-3.每年有250萬人新發(fā)卒中每年有160萬人死于卒中現(xiàn)存腦卒中患者700余萬卒中致殘率高達(dá)75%卒中復(fù)發(fā)率超過30%卒中治療費(fèi)用約400億元/年5/26/202416我國靜脈溶栓率低5/26/202417我國靜脈溶栓率低5/26/202418

腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內(nèi)延誤如何個(gè)體化選擇溶栓適應(yīng)癥患者靜脈溶栓的操作和管理腦血管病的介入治療2目錄5/26/202419何謂溶栓治療？所謂溶栓治療就是使用溶栓藥物，使血栓溶解，達(dá)到血管再通的目的，從而使受阻的血管灌流區(qū)域的腦組織重新獲得血氧供應(yīng)，縮小腦梗死面積，降低致殘率、死亡率。目前主要使用溶栓藥物是阿替普酶5/26/202420半暗帶學(xué)說SaverJF,etal.Stroke;2010,41:2381-2390.

研究者基于NINDS-rtPA2個(gè)部分試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行聯(lián)合轉(zhuǎn)歸分析繪制成小人圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3h內(nèi)使用愛通立每治療100名患者，32名獲益，3名轉(zhuǎn)歸較差。由此可以看出，獲益與風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)是32比3，相當(dāng)于獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍發(fā)病3h內(nèi)使用愛通立?，其獲益是風(fēng)險(xiǎn)的10倍靜脈溶栓現(xiàn)狀：不容樂觀

整體有效率30-45%國外占所有缺血性卒中的3-5%我國約為1.9%35/26/202424我國卒中溶栓率低下主要原因

1.公眾對中風(fēng)的認(rèn)識不足，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)中風(fēng)征兆2.患者到達(dá)醫(yī)院的時(shí)間太晚，錯(cuò)過了溶栓時(shí)間窗

3.基層醫(yī)院不具備溶栓治療的條件5/26/202426

院外延誤

3小時(shí)到院比例22-31%加強(qiáng)溶栓相關(guān)公眾教育改進(jìn)院前醫(yī)療急救系統(tǒng)加強(qiáng)主動宣傳影響溶栓治療實(shí)施的因素5/26/202427

2h內(nèi)到院患者溶栓率：美國

70%，中國

9%

（18.2%是由于患者或家屬拒絕）綠色通道團(tuán)隊(duì)建設(shè)簽字制度

5影響溶栓治療實(shí)施的因素

院內(nèi)延誤5/26/202428不同時(shí)間窗靜脈溶栓患者獲益比時(shí)間就是腦細(xì)胞5/26/202430

DNT成為評估溶栓組織化管理質(zhì)量的主要標(biāo)準(zhǔn)急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程縮短入院至溶栓時(shí)間可顯著改善卒中預(yù)后

患者到達(dá)急診至使用rt-PA時(shí)間---Doortoneedletime,

DNT我國115min,DNT≤60min為7%（美國27%）DNT≤60min院內(nèi)病死率及sICH顯著降低入院到溶栓治療時(shí)間≤60分鐘到達(dá)急診

醫(yī)師初始評估

通知卒中治讀CT及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告完成CT掃描完成

符合溶栓指征患者

給予靜脈溶栓的疑似卒

（包括病史，

療小組（包中患者

實(shí)驗(yàn)室檢查，

括神經(jīng)病學(xué)

NIHSS評分）

專家）簡化流程，抓緊“決勝60分”

5/26/202437行動時(shí)間到院至急診醫(yī)師接診≤10min到院至卒中團(tuán)隊(duì)接診≤15min到院至初始CT檢查≤25min到院至CT判讀及檢驗(yàn)回報(bào)≤45min到院至應(yīng)用靜脈溶栓藥物≤60min卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程的時(shí)間管理目標(biāo)5/26/202438項(xiàng)目時(shí)間就診到完成CT檢查＜25min就診到開始靜脈溶栓＜60min就診到動脈置鞘＜2h動脈置鞘到開始取栓＜45min動脈置鞘到閉塞血管再通＜90min卒中綠色通道流程的時(shí)間管理目標(biāo)5/26/202439分診登記患者信息掛號分診院前急救系統(tǒng)將患者直接送至醫(yī)師診室與急診護(hù)士交接接診護(hù)士開通靜脈采血、快速手指血糖生命體征體重估計(jì)臨床評估病史用藥史和過敏史發(fā)病時(shí)目擊者發(fā)病時(shí)間或最后看起來正常時(shí)間既往史臨床評估NIHSS神經(jīng)科查體實(shí)驗(yàn)室PT/APTT,血常規(guī),腎功能、電解質(zhì)其他影像室去除監(jiān)護(hù)搬運(yùn)患者至CT檢查床CT掃描從CT室回診室重癥監(jiān)護(hù)溶栓藥物準(zhǔn)備下tPA醫(yī)囑計(jì)算tPA記錄準(zhǔn)備tPA靜脈給予tPA60分鐘內(nèi)需要完成的工作

--明確人員職責(zé)，各部門工作平行進(jìn)行5/26/202440簡化流程CT室重癥監(jiān)護(hù)室或急診搶救室急救醫(yī)生向急診醫(yī)生匯報(bào)病史神經(jīng)系統(tǒng)體征檢查抽血化驗(yàn)，建立靜脈通道同時(shí)進(jìn)行卒中單元/病房導(dǎo)管室MR室5/26/202441TARGET-STROKE：

AHA/ASA在2010年開展了TARGET：STROKE項(xiàng)目

旨在縮短急性缺血性卒中患者DNT時(shí)間

觀察此項(xiàng)目開展前（2003-2009）和開展后

（2010-2013）各指標(biāo)的變化急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程

12345678911.EMS院前通知.快速分診并通知卒中小組.卒中小組集合.24×7通道進(jìn)行卒中專家評估.實(shí)習(xí)生納入卒中小組.快速腦影像檢查.快速實(shí)驗(yàn)室檢查.建立tPA治療方案.tPA預(yù)混合卒中小組集合急診儲備tPA快速分診并通知卒中小組縮短3.5min縮短4.3min縮短8.1min多變量分析62%使用率P=0.0369%使用率0.急診儲備tPA1.提高DNT時(shí)間的反饋P=0.008顯著縮短DNT的策略63%使用率P=0.018

每增加一種策略，DNT平均縮短1.3分鐘縮短14分鐘將使大多數(shù)患者達(dá)到60分鐘的治療目標(biāo)P=0.0111種策略11種策略TARGET-STROKE急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程

靜脈溶栓醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化治療流程

綠色通道

從醫(yī)院層面協(xié)調(diào)各相關(guān)學(xué)科及部門的關(guān)系：急診科、放

射科、檢驗(yàn)科、藥劑科、急診收費(fèi)處、住院科等

快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)

NICU病室主任、主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、急診神經(jīng)內(nèi)科

醫(yī)師、研究生、NICU護(hù)士

急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程

備床

保證需靜脈溶栓的急性腦梗死患者24小時(shí)隨時(shí)收住NICU

備藥

NICU病區(qū)備

rt-PA50mg、20mg各一支

15急性缺血性腦卒中靜脈溶栓標(biāo)準(zhǔn)化流程5/26/202448

急診醫(yī)生

迅速識別缺血性卒中采集病史（包括癥狀開始

時(shí)間、近期患病史、既往史、近期用藥史等）

診斷卒中:排除卒中疑似疾病，如癲癇、暈厥、偏頭痛等

處理需要立即干預(yù)的情況：ABCs--進(jìn)入綠色通道，通知卒中團(tuán)隊(duì)（小于10分鐘）溶栓前急診處理

總住院醫(yī)生、急診醫(yī)生

神經(jīng)系統(tǒng)檢查：NIHSS評分

所有患者完善：頭部CT、血常規(guī)、快速血糖、腎功能電解質(zhì)、心肌酶、凝血功能、心電圖，開放靜脈雙通道

選擇性患者：肝功能、妊娠、血?dú)狻⑿仄?/p>

陪同患者完成急診CT并閱片，評估溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥

判斷可能的病因：栓塞？血栓形成？大血管？穿支血管？溶栓前急診處理

---根據(jù)已知臨床資料做出溶栓決定（小于40分鐘）

腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內(nèi)延誤如何個(gè)體化選擇溶栓適應(yīng)癥患者靜脈溶栓的操作和管理2目錄5/26/202451表1：3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證缺血性腦卒中溶栓指征適應(yīng)證：1.有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2.癥狀出現(xiàn)<3h3.年齡≥18歲4.患者或家屬簽署知情同意書表1：3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證禁忌證：1．近3個(gè)月有重大頭顱外傷史或卒中史2．可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3．近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4．既往有顱內(nèi)出血5．顱內(nèi)腫瘤，動靜脈畸形，動脈瘤6．近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7．血壓升高：收縮壓≥180mmHg，或舒張壓≥100mmHg8．活動性內(nèi)出血9．急性出血傾向，包括血小板計(jì)數(shù)低于100×10^9/L或其他情況10．48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍上限)11．已口服抗凝劑者INR>1.7或PT>15S12．目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實(shí)驗(yàn)室檢查異常(如APTT，INR，血小板計(jì)數(shù)、ECT；TT或恰當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等)13．血糖<2.7mmol/L14．CT提示多腦葉梗死(低密度影>1/3大腦半球)下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險(xiǎn)與獲益(即雖然存在一項(xiàng)或多項(xiàng)相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓)1．輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2．妊娠3．癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4．近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷5．近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6．近3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死史相對禁忌證表2：3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證和相對禁忌證相對禁忌證(在表1基礎(chǔ)上另行補(bǔ)充如下)：1．年齡>80歲2．嚴(yán)重卒中(NIHSS評分>25分)3．口服抗凝藥(不考慮INR水平)4．有糖尿病和缺血性卒中病史rt-PA溶栓3h以內(nèi)禁忌癥

顱內(nèi)出血史需考慮既往出血體積、部位、時(shí)間微出血非溶栓禁忌顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤<10mm動脈瘤非禁忌癥顱內(nèi)腦外腫瘤（注：腦膜瘤或神經(jīng)鞘瘤）相對安全顱內(nèi)組織起源的顱內(nèi)腫瘤（注：膠質(zhì)瘤等）靜脈溶栓可能有害

轉(zhuǎn)移瘤出血風(fēng)險(xiǎn)高個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內(nèi)相對禁忌癥

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微考慮有無致殘性考慮個(gè)體化病情發(fā)展考慮風(fēng)險(xiǎn)/獲益比快速自發(fā)緩解仍留有可能致殘的神經(jīng)功能缺損要溶不應(yīng)因癥狀改善而繼續(xù)觀察延誤溶栓

TIA患者根據(jù)具體情況決定

個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3h以內(nèi)相對禁忌癥

妊娠及圍產(chǎn)期---權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)及獲益癇性發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損---區(qū)分卒中后癇性發(fā)作最近14

d內(nèi)大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷---權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)及獲益最近21

d內(nèi)胃腸道或尿道出血消化道腫瘤出血風(fēng)險(xiǎn)高最近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死急性心梗合并腦梗：先溶栓，再心臟介入考慮心梗類型及部位（非STEMI，右壁、下壁、近期左前壁）個(gè)體化選擇溶栓患者

個(gè)體化選擇溶栓患者rt-PA溶栓3-4.5h以內(nèi)相對禁忌癥年齡>80歲

安全且同樣有效嚴(yán)重腦卒中(NIHSS評分>25分)

獲益不明確口服抗凝劑，無論國際標(biāo)準(zhǔn)化比值數(shù)值如何

INR<1.7仍可能獲益同時(shí)具有糖尿病史和缺血性腦卒中史

可能同樣有效rt-PA溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥其他更新

3小時(shí)以內(nèi)嚴(yán)重卒中溶栓無禁忌急性心包炎、左心血栓、心房粘液瘤無溶栓禁忌，特別是嚴(yán)重卒中感染性心內(nèi)膜炎不建議溶栓月經(jīng)期溶栓無禁忌

7天內(nèi)腰穿無禁忌主動脈弓夾層為溶栓禁忌，頸動脈顱外段夾層溶栓相對安全，顱內(nèi)夾層不明確癔癥或疑似卒中患者溶栓相對安全單抗或雙抗非溶栓禁忌藥物濫用相關(guān)卒中非溶栓禁忌個(gè)體化選擇溶栓患者其他需權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)及獲益的情況

出凝血障礙疾病：肝硬化、終末期腎病、血液系統(tǒng)腫瘤，VitK缺乏，敗血癥等認(rèn)知功能障礙患者惡性腫瘤患者

mRS評分≧2分的殘障患者個(gè)體化選擇溶栓患者表3：6h內(nèi)尿激酶靜脈溶栓的

適應(yīng)證及禁忌證適應(yīng)證1．有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2．癥狀出現(xiàn)<6h3．年齡18～80歲4．意識清楚或嗜睡5．腦CT無明顯早期腦梗死低密度改變6．患者或家屬簽署知情同意書禁忌證：同表1表4：靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理1.患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)2.定期進(jìn)行血壓和神經(jīng)功能檢查，靜脈溶栓治療中及結(jié)束后2h內(nèi)，每15

min進(jìn)行一次血壓測量和神經(jīng)功能評估；然后每30min1次，持續(xù)6h；以后每小時(shí)1次直至治療后24h3.如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心或嘔吐，或神經(jīng)癥狀體征惡化，應(yīng)立即停用溶栓藥物并行腦CT檢查4.如收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥100mmHg，應(yīng)增加血壓監(jiān)測次數(shù)，并給予降壓藥物5.鼻飼管、導(dǎo)尿管及動脈內(nèi)測壓管在病情許可的情況下應(yīng)延遲安置6.溶栓24h后，給予抗凝藥或抗血小板藥物前應(yīng)復(fù)查顱腦CT/MRI急性缺血性腦卒中早期血管內(nèi)

介入治療適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.年齡18歲以上2.大血管閉塞重癥患者盡早實(shí)施血管內(nèi)介入治療。建議動脈溶栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在6h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)；機(jī)械取栓：前循環(huán)閉塞發(fā)病時(shí)間在8h以內(nèi)，后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病時(shí)間在24h內(nèi)3.CT排除顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血4.急性缺血性腦卒中，影像學(xué)檢查證實(shí)為大血管閉塞5.患者或法定代理人簽署知情同意書

腦卒中概述如何盡量減少靜脈溶栓的院內(nèi)延誤如何個(gè)體化選擇溶栓適應(yīng)癥患者靜脈溶栓的操作和管理2目錄5/26/202465

總住院醫(yī)師

開出住院證，由家屬（陪同）去快速辦理住院手續(xù)（NICU）

陪同患者及家屬入住病房，途中啟動溶栓治療談話---盡快簽署知情同意書是縮短DNT的重要途徑（小

于50分鐘）

患者及其家屬主要是根據(jù)醫(yī)生提供的信息做出抉擇啟動溶栓

建立醫(yī)患信任傳遞的信息：明確的診斷，最好的治療，肯定的風(fēng)險(xiǎn)態(tài)度明確有傾向性，結(jié)合病情和醫(yī)院條件談有一種治療卒中的藥物叫阿替普酶，能溶解血栓，必須在發(fā)病后4.5小時(shí)內(nèi)給予。總體而言，如果在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)給符合條件的患者用藥，阿替普酶治療的益處是壞處的10倍以上，益處隨時(shí)間的延長而減小，但在發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)仍是利大于弊。這種治療最主要的風(fēng)險(xiǎn)是可能引起嚴(yán)重的腦出血，發(fā)生率約為1/15，有時(shí)發(fā)生出血會導(dǎo)致患者死亡。就患者群體來說，這種治療的潛在益處遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。但對具體患者來說，是否接受這種治療需要個(gè)人決定----OwenBSamuels（UCLA)溶栓談話溶栓談話5/26/202469

主治醫(yī)師、ICU護(hù)理人員

監(jiān)護(hù)患者，開始溶栓（小于60分鐘）

有條件也可以選擇在急診病房啟動溶栓

沒有相關(guān)禁忌病史的患者，只需具有頭部CT、快速血糖、心電圖的結(jié)果即可，無需等待其他血液化驗(yàn)結(jié)果入住NICU啟動溶栓

溶栓前血壓管理

測量患者雙上肢血壓及足背動脈搏動，排除主A夾層可能

如2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg(兩次間隔至少10分鐘）可以謹(jǐn)慎地降壓

拉貝洛爾

10-20mgiv

尼卡地平

5mg/hiv

烏拉地爾

25mgiv(100mg+NS30ml泵入）

硝普鈉（舒張壓>140mmHg)實(shí)施溶栓

24小時(shí)內(nèi)絕對臥床

24小時(shí)內(nèi)避免插胃管、動脈內(nèi)測壓管

用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插尿管

避免使用含糖或低張液體

如有脫水應(yīng)糾正39實(shí)施溶栓5/26/202472rt-PA用法：

rt-PA0.9mg/kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注其中10％在最初1min內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)lh靜脈滴注

隨配隨用，避免劇烈搖晃鹽水沖管

實(shí)施溶栓尿激酶使用方法：

尿激酶100萬-150萬

IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30min，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者同rt-PA415/26/202474實(shí)施溶栓溶栓開