中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-痢疾

痢疾

（一）：定義痢疾是因外感時(shí)行疫毒，內(nèi)傷飲食而致邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂膜血絡(luò)受傷，以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為主要臨床表現(xiàn)的具有傳染性的疾病。概述2（二）：沿革1.《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸辟”，對(duì)本病的病因、癥狀、預(yù)后等方面都有所論述。2.《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》將本病與泄瀉合稱“下利”，制定了寒熱不同的白頭翁湯和桃花湯治療本病，開(kāi)創(chuàng)了痢疾的辨證論治，兩方一直為后世醫(yī)家所喜用。3.隋《諸病源候論》有“赤白痢”、“血痢”、“膿血痢”、“熱痢”等20余種痢候記載，對(duì)本病的臨床表現(xiàn)和病因、病機(jī)已有較深刻的認(rèn)識(shí)。34.唐《備急千金要方》稱本病為“滯下”5宋《嚴(yán)氏濟(jì)生方》正式啟用“痢疾”之病名：“今之所謂痢疾者，古所謂滯下是也”，一直沿用至今。6.金元時(shí)期，《丹溪心法》明確指出本病具有流行性、傳染性：“時(shí)疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下傳染相似”，并論述痢疾的病因以“濕熱為本”。7.清代，出現(xiàn)了痢疾專著，如《痢疾論》《痢證論》等，對(duì)痢疾理論和臨床進(jìn)行了系統(tǒng)總結(jié)，學(xué)術(shù)上也有所創(chuàng)新。4（三）：范圍西醫(yī)學(xué)中的細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾屬本篇范疇。此外，潰瘍性結(jié)腸炎、過(guò)敏性結(jié)腸炎等出現(xiàn)類似痢疾臨床表現(xiàn)者，均可參考本篇辯證論治。5病因病機(jī)

感受外邪時(shí)行疫氣飲食不節(jié)暑濕乘襲疫毒內(nèi)陷濕熱郁蒸甘肥油膩餿腐不潔生冷瓜果寒濕內(nèi)蘊(yùn)邪阻大腸傳導(dǎo)失司氣血壅滯脂絡(luò)受傷暴痢久痢逆?zhèn)餍母危ㄒ叨玖。┥蠜_胃口（噤口?。╋嬍巢还?jié)（濕熱?。┖疂衲郎ê疂窳。┢⑻摲e滯（休息痢）寒濕傷陽(yáng)（虛寒?。駸醾帲幪摿。垦?★病因：時(shí)邪疫毒、內(nèi)傷飲食(不節(jié)，不潔)?！锊C(jī)：邪阻腸道，傳導(dǎo)失司。

氣血凝滯—脂絡(luò)受損—下痢赤白膿血?dú)鈾C(jī)阻滯—腑氣不通—腹痛里急后重★病位：大腸，與脾胃有關(guān)，久病及腎?！锊⌒裕汉疅?、虛實(shí)。病因病機(jī)7（一）：診斷要點(diǎn)診斷與鑒別診斷1.癥狀：腹痛，里急后痛，大便次數(shù)增多，便膿血膠凍。急性痢疾起病急驟，可伴有惡寒發(fā)熱；慢性痢疾則反復(fù)發(fā)作，遷延不愈。2.病史：常見(jiàn)于夏秋季節(jié)，多有飲食不潔(不節(jié))史。具有傳染性。83.檢查：(1)大便中可見(jiàn)大量紅細(xì)胞，膿細(xì)胞，并有巨噬細(xì)胞或新鮮大便中發(fā)現(xiàn)有阿米巴滋養(yǎng)體、阿米巴包襄體。(2)大便或病變部位分泌物培養(yǎng)可見(jiàn)痢疾桿菌生長(zhǎng)，或阿米巴培養(yǎng)陽(yáng)性。(3)鋇灌腸X線檢查及直腸、結(jié)腸鏡檢查，提示慢性痢疾。痢疾桿菌生長(zhǎng)阿米巴滋養(yǎng)體910（二）：鑒別診斷1與泄瀉鑒別

痢疾

泄瀉相同點(diǎn)由外感時(shí)邪，內(nèi)傷飲食而發(fā)病，病位與胃腸有關(guān)，主癥均具有大便次數(shù)增多之特點(diǎn)不同點(diǎn)熱毒壅滯腸中，與氣血搏結(jié)，腸道傳化失司，脂膜血絡(luò)受傷，腐敗化為膿血；大便次數(shù)多而量少，排出膿血便，便而不爽，里急后重明顯，病位主要在大腸；濕邪內(nèi)傷，脾虛濕盛，運(yùn)化失職，水反為濕，谷反為滯，清濁混雜而下發(fā)為泄瀉；大便溏薄或清稀如水，甚則滑脫不禁，無(wú)赤白膿血便，無(wú)里急后重，病變主要在脾。11

（一）：辨證要點(diǎn)

辨證論治1.辨實(shí)痢、虛痢:“痢疾最當(dāng)察虛實(shí)，辨寒熱”(《景岳全書·痢疾》)。一般說(shuō)來(lái)，起病急驟，病程短者屬實(shí)；起病緩慢，病程長(zhǎng)者多虛。形體強(qiáng)壯，脈滑實(shí)有力者屬實(shí)；形體薄弱，脈虛弱無(wú)力者屬虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫時(shí)減輕者為實(shí)；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者為虛。122．識(shí)寒痢、熱痢:痢下膿血鮮紅，或赤多白少者屬熱；痢下白色粘凍涕狀，或赤少白多者屬寒。痢下粘稠臭穢者屬熱；痢下清稀而不甚臭穢者屬寒。身熱面赤，口渴喜飲者屬熱；面白肢冷形寒，口和不渴者屬寒。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱；舌淡苔白，脈沉細(xì)者屬寒。13

（二）：治療要點(diǎn)★治療原則:清腸、清熱、解毒、化濕、燥濕、調(diào)氣、和血、溫中、收澀、理脾?！锞唧w運(yùn)用:暴痢多實(shí)：濕熱—清化濕熱；疫毒—清化解毒；寒濕—溫化寒濕。久痢多虛：陽(yáng)虛—補(bǔ)虛溫中；

陰虛—養(yǎng)陰清熱。14用藥宜忌：1、初痢宜通，忌用收澀之品，以免閉門留寇。2、久痢宜澀，忌用攻伐之品，以免耗傷正氣。3、白多重用氣藥；赤多重用血藥。4、注意顧護(hù)胃氣，胃氣一傷，諸藥罔投。15

（三）：分證論治

1．濕熱痢主癥：腹痛，里急后重—濕熱邪毒壅滯腸中，氣血被阻，氣機(jī)不暢，傳導(dǎo)失司；痢下赤白,赤多白少，或赤凍—濕熱熏灼，傷及腸道脂膜之氣血，腐敗化為膿血；兼次：肛門灼熱，小便短少—濕熱下注；惡寒發(fā)熱，頭痛身楚—為外有表證。舌脈：苔膩為濕，黃則有熱。脈滑為實(shí)，脈數(shù)是熱。治法：清熱解毒，調(diào)氣行血。方藥：芍藥湯。方中黃芩、黃連清熱燥濕，解毒止?。淮簏S、檳榔蕩熱去滯，通因通用；木香、檳榔調(diào)氣行滯；當(dāng)歸、芍藥、甘草行血和營(yíng)，緩急止痛；肉桂辛溫，反佐芩連。大黃之苦寒，共成辛開(kāi)苦降之勢(shì)，以散邪氣之結(jié)滯。16加減：★痢疾初起，去肉桂，加銀花、穿心蓮等加強(qiáng)清熱解毒之力?！镉斜碜C者，加荊芥、防風(fēng)解表散邪，或用荊防敗毒散，逆流挽舟?！锛媸硿?，加萊菔子、山楂、神曲消食導(dǎo)滯?！锪∠鲁喽喟咨?，肛門灼熱，口渴喜冷飲，證屬熱重于濕者，加白頭翁、黃柏、秦皮直清里熱?！锪∠掳锥喑嗌?，舌苔白膩，證屬濕重于熱者，去黃芩、當(dāng)歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等運(yùn)脾燥濕。★痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、仙鶴草、側(cè)柏葉等涼血止血。172．疫毒痢主癥：下痢鮮紫膿血—疫毒與氣血搏結(jié)于腸之脂膜，腐敗化為膿血；發(fā)病急驟，壯熱—熱毒熾盛，熱因毒發(fā)；兼次：腹痛劇烈，里急后重明顯—熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣機(jī)不利，腑氣不通；口渴—熱盛傷陰；煩躁—熱擾心神；頭痛—熱擾清空；神昏譫語(yǔ)—熱毒內(nèi)閉，入于營(yíng)分；痙厥抽搐—熱極動(dòng)風(fēng)；面色蒼白，汗冷肢厥，苔黑滑潤(rùn)，脈微欲絕—陰涸陽(yáng)脫舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃燥。脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，涼血止痢。

方藥：白頭翁湯。方中白頭翁為君，味苦性寒，能入血分，清熱解毒，涼血止痢。臣以黃連之苦寒，清熱解毒，燥濕厚腸；黃柏瀉下焦?jié)駸幔瑑伤幑仓幰郧鍩峤舛?，尤能燥濕止痢。秦皮歸大腸經(jīng)，苦寒性澀，主熱痢下重。四藥相合，清熱解毒，涼血止痢作用較強(qiáng)。

18加減：★可在方中加人金銀花、生地、赤芍、丹皮以加強(qiáng)清熱涼血解毒之功?！锔雇?，里急后重明顯者，亦可合芍藥調(diào)和氣血，使“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！薄飱A食滯者，加積實(shí)﹑山楂、萊菔子以消食導(dǎo)滯?！锸顫窭П碚?，加藿香、佩蘭、荷葉以芳香透達(dá)，逆流挽舟，使邪從表解。★積滯甚者，痢下臭穢難聞，腹痛拒按者，急加大承氣湯，通腑泄?jié)幔e下滯。19★熱入營(yíng)分，高熱神昏譫語(yǔ)者，為熱毒內(nèi)閉，宜清熱解毒，涼血開(kāi)竅，可合用犀角地黃湯，或另服大黃煎湯送服安宮牛黃丸或至寶丹?！餆針O動(dòng)風(fēng)，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石塊明送服紫血丹，以清熱解毒，涼血熄風(fēng)?！锉┝≈旅撜?，應(yīng)急服參附湯或獨(dú)參湯，或參附注射液靜脈推注或點(diǎn)滴，以回陽(yáng)救逆。203．寒濕痢主癥：腹痛，里急后重—寒濕滯留腸中，因寒主收引，濕邪粘滯，故氣機(jī)阻滯；下痢白多赤少，或純?yōu)榘變觥疂裰皞跉夥?；兼次：脘悶、頭身困重、口淡、飲食乏味—寒濕困脾，脾失健運(yùn)。舌脈：舌質(zhì)淡、苔白膩，脈濡緩治法：溫化寒濕，調(diào)氣和血。方藥：不換金正氣散。本方以藿香芳香化濕；蒼術(shù)、厚樸、法夏運(yùn)脾燥濕；陳皮、木香、枳實(shí)行氣導(dǎo)滯；桂枝、炮姜溫中散寒；芍藥、當(dāng)歸和血。21加減：★兼有表證者，加荊芥、蘇葉、葛根解表祛邪★挾食滯者，加山楂、神曲消食導(dǎo)滯?！锶魸裥捌?，白痢如膠凍，腰膝酸軟，腹脹滿，里急后重甚者，改用胃苓湯加減，以溫中化濕健脾。224.陰虛痢主癥：痢下赤白或鮮血粘稠—陰血不足，濕熱熏蒸于腸之脂膜，化為膿血；兼癥：臍腹灼痛或臍下急痛—陰虧熱灼，濕熱交阻；虛坐努責(zé)—營(yíng)陰虧損，濕熱交阻；口干口渴—胃陰不足，津液不能上承；心煩—陰虛火旺，上擾心神；舌脈：舌質(zhì)紅少津，苔少或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)治法：養(yǎng)陰清熱止痢。方藥：駐車丸。方中黃連清熱堅(jiān)陰，厚腸止痢；阿膠、當(dāng)歸、養(yǎng)陰和血；少佐炮姜寒熱并用，以制黃連苦寒太過(guò)。23加減：★可加入白芍、甘草酸甘化陰，和營(yíng)止痛；加瓜蔞潤(rùn)腸而滑利氣機(jī)?！锶艨诟煽诳拭黠@，可加入石斛、沙參養(yǎng)陰生津?！锶絷幪摶鹜?，濕熱內(nèi)盛，下痢鮮血粘稠，加入黃柏、秦皮、白頭翁清熱解毒，加入丹皮、赤芍、槐花涼血止血。

245.虛寒痢主癥：下痢稀薄，夾有白凍—脾腎陽(yáng)虛，寒濕凝滯腸中，陰邪獨(dú)盛，氣分大傷；滑脫不禁—脾虛及腎，關(guān)門不固；兼次：腹部隱痛—陽(yáng)虛腸中失于溫養(yǎng)；排便不爽—寒濕阻滯，氣機(jī)不暢；食少神疲，四肢不溫—脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失司；脫肛—?dú)馓撓孪荩谎崤吕洹⒛I陽(yáng)虛舌脈：舌質(zhì)淡，苔白滑。脈沉細(xì)而弱治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。方藥：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。方中赤石脂、罌粟殼澀腸止瀉。肉豆蔻、訶子暖脾溫中止瀉。干姜大辛大熱，溫中散寒。瀉痢日久耗傷氣血，故用人參、白術(shù)、薏仁米益氣健脾和中，當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和血，且白芍、甘草又能緩急止痛。以肉桂溫補(bǔ)脾腎，消散陰寒。木香理氣醒脾，使補(bǔ)澀之品不致壅滯氣機(jī)。25加減：★脾腎陽(yáng)虛重，手足不溫者，可加附子以溫腎暖脾?！锩摳貕嬒抡撸杉由?、黃芪以益氣升陷，亦可用補(bǔ)中益氣湯加減，以益氣補(bǔ)中，升清舉陷。★應(yīng)用本方劑時(shí)，凡痢便膿血，里急后重，肛門灼熱，濕熱積滯未凈者，均應(yīng)忌用。266．休息?。盒菹⒘∫詴r(shí)發(fā)時(shí)止，終年不愈為辨證重點(diǎn)，臨床分為發(fā)作期、緩解期。分述如下：【發(fā)作期】主癥：腹痛，里急后重，大便夾有膿血—濕熱伏邪未盡，積垢未除，加感受外邪或飲食不當(dāng)而誘發(fā)；兼次：納減，嗜臥，倦怠怯冷—脾胃虛弱，中陽(yáng)不振，健運(yùn)失常。舌脈：舌質(zhì)淡，苔膩。脈濡軟或虛數(shù)。治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。方藥：連理湯。方中人參、白術(shù)、干姜、甘草溫中健脾；黃連清除腸中濕熱余邪。可加檳榔、木香、積實(shí)以調(diào)氣化滯。

27【緩解期】A1.脾氣虛弱主癥：腹脹食少，大便溏薄或夾少量粘液。兼次癥：肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，面色萎黃，或脫肛。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白或膩。脈緩弱。治法：補(bǔ)中益氣，健脾升陽(yáng)。方藥：補(bǔ)中益氣湯。方中黃芪為君，補(bǔ)中益氣。配人參、灸甘草、白術(shù)補(bǔ)氣健脾為臣，與黃芪合用，以增強(qiáng)其補(bǔ)中益氣之功。當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)，陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯并能通絡(luò)以祛積，為佐藥。少量柴胡，升麻引下陷之清氣上行，協(xié)助君藥以升提下陷之中氣，為使藥。28A2.寒熱錯(cuò)雜主癥：胃脘灼熱，煩渴，腹痛綿綿，下痢稀溏，時(shí)夾少量粘凍。兼次癥：饑而不欲食，強(qiáng)食則吐，四肢不溫舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。脈沉緩。治法：溫中補(bǔ)虛，清熱燥濕。方藥：烏梅丸。方中烏梅酸澀，可澀腸止瀉痢，消瘡毒，生津止渴。黃連、黃柏味苦性寒，清熱燥濕止痢。附子、干姜、桂枝、川椒，細(xì)辛皆溫?zé)嶂?，可溫腎暖脾而助運(yùn)祛寒。人參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血而扶正。諸藥相合，具有溫中補(bǔ)虛，清熱燥濕止痢之功。故能治療寒熱錯(cuò)雜，正氣虛弱之久痢。29A3.淤血內(nèi)阻主癥：腹部刺痛，拒按，下痢色黑。兼次癥：腹部刺痛固定不移，常在夜間加重，面色晦暗，或腹部結(jié)塊，推之不移。舌象：舌質(zhì)紫暗或有淤斑。脈象：細(xì)澀。治法：活血祛淤，行氣止痛。方藥：膈下逐淤湯。方中當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、靈芝、丹皮活血以祛淤積香附、元胡、烏藥、積殼行氣導(dǎo)滯而止痛。甘草調(diào)和諸藥。本方可與六君子湯間服，以補(bǔ)益脾腎，攻補(bǔ)兼施。30★痢疾不能進(jìn)食，或嘔不能食者，稱為噤口痢其證有虛有實(shí)。實(shí)證多由濕熱、疫毒蘊(yùn)結(jié)腸中，上攻于微，胃失和降所致。在辨證治療痢疾的過(guò)程中，如出現(xiàn)實(shí)證之噤口痢，宜用開(kāi)噤散煎水少量多飲，不居時(shí)，徐徐咽下，以苦辛通降，泄熱和胃。若湯劑不受，可先用玉樞丹磨汁少量與服，再與前方徐徐咽下。若實(shí)證治療中，胃?jìng)箨庮l繁嘔吐，舌質(zhì)紅絳無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)者，與方中酌加人參、麥冬、石斛、沙參以扶養(yǎng)氣陰。31虛證多由素體脾胃虛弱或久痢以致胃虛氣逆，出現(xiàn)嘔餓不食或食入即吐，口淡不渴，舌質(zhì)淡，脈弱，治宜健脾和胃為主，方用六君子湯加石菖蒲、姜汁以醒脾開(kāi)胃。若下痢無(wú)度，飲食不進(jìn)，肢冷脈微，為病勢(shì)危重，急用獨(dú)參湯或參附湯或參附注射液以益氣回陽(yáng)救逆。32謝某，男，31歲。一周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)膿血便，一晝夜數(shù)十次，里急后重，膿血粘稠，當(dāng)腹痛下迫時(shí)，肛門灼熱，肌瘦骨立，飲食呆納，精神困乏，呻吟床席。診視舌苔黃而質(zhì)絳，脈弦數(shù)細(xì)散，閱前醫(yī)所用和血調(diào)氣之方而痢不除。33危重癥治療：★熱毒內(nèi)陷營(yíng)血，癥見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、驚厥抽搐者，可用安宮牛黃丸、至寶丹、紫雪丹、清開(kāi)靈注射液；★正虛邪毒內(nèi)陷、正不勝邪、陽(yáng)氣欲脫，癥見(jiàn)面色蒼白、肢冷汗出、唇舌紫暗、脈微細(xì)欲絕者，可用參附湯、參附注射液；34★痢疾的轉(zhuǎn)歸，預(yù)后因病人正氣的強(qiáng)弱及感受邪毒的深淺不同而發(fā)病的輕重不同。一般體質(zhì)好，正氣存、雖感濕熱、寒濕之邪毒而患急性痢疾者，只要治療及時(shí)正確，將息適宜，預(yù)后一般良好。而疫毒邪盛者者，?？珊芸斐霈F(xiàn)熱入心營(yíng)、熱盛動(dòng)風(fēng)或內(nèi)閉外脫的危證，甚或死亡。臨床必須積極搶救，分秒必爭(zhēng)。慢性痢疾多由急性痢疾遷延不愈而致，如休息痢、陰虛痢、虛寒痢。此種痢疾，一般病情纏綿，難