醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理檢查標準（試行）

重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理檢查標準（試行）,,,,

醫(yī)院：時間：檢查人員：陪檢人員：總分：,,,,

"考核

項目",考核內(nèi)容,分值,扣分,得分

組織管理及基本要求（5分）,ICU應(yīng)建立由科主任、護士長與兼職感控人員等組成的醫(yī)院感染管理小組，全面負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作。,1,,

,應(yīng)制定并不斷完善ICU醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，并落實于診療、護理工作實踐中。,1,,

,應(yīng)定期研究ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作存在的問題和改進方案。,1,,

,醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)對ICU醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實情況進行督查，做好相關(guān)記錄，并及時反饋檢查結(jié)果。,1,,

,應(yīng)針對ICU醫(yī)院感染特點建立人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育制度。所有工作人員，包括醫(yī)生、護士、進修人員、實習(xí)學(xué)生、保潔人員等，應(yīng)接受醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)。,0.5,,

,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者家屬宣講醫(yī)院感染預(yù)防和控制的相關(guān)規(guī)定。,0.5,,

建筑布局、必要設(shè)施及管理要求（3）,"ICU應(yīng)位于方便患者轉(zhuǎn)運、檢查和治療的區(qū)域。

",0.5,,

,ICU整體布局應(yīng)以潔污分開為原則，醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域等應(yīng)相對獨立。,0.5,,

,床單元使用面積應(yīng)不少于15

㎡，床間距應(yīng)大于1m。,0.5,,

,ICU內(nèi)應(yīng)至少配備1個單間病室（房），使用面積應(yīng)不少于18

㎡。,0.5,,

,應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在24℃±1.5℃，相對濕度應(yīng)維持在30%-60%。,0.5,,

,裝飾應(yīng)遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和消毒的原則。不應(yīng)在室內(nèi)擺放干花、鮮花或盆栽植物,0.5,,

醫(yī)務(wù)人員的管理要求（3）,ICU應(yīng)配備足夠數(shù)量、受過專門訓(xùn)練、具備獨立工作能力的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，ICU專業(yè)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技術(shù)，掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能。護士人數(shù)與實際床位數(shù)之比應(yīng)不低于3:1。,1,,

,護理多重耐藥菌感染或定植患者時，宜分組進行，人員相對固定。,1,,

,患有呼吸道感染、腹瀉等感染性疾病的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)避免直接接觸患者。,1,,

醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護（3）,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取標準預(yù)防，防護措施應(yīng)符合WS/T311的要求。,0.5,,

,ICU應(yīng)配備足量的、方便取用的個人防護用品，如醫(yī)用口罩、帽子、手套、護目鏡、防護面罩、隔離衣等。,0.5,,

,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握防護用品的正確使用方法。,0.5,,

,應(yīng)保持工作服的清潔。,0.5,,

,進人ICU可不更鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。,0.5,,

,乙肝表面抗體陰性者，上崗前宜注射乙肝疫苗。,0.5,,

患者的安置與隔離（3）,應(yīng)將感染、疑似感染與非感染患者分區(qū)安置；,1,,

,在標準預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播），采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。,1,,

,多重耐藥菌、泛耐藥菌感染或定植患者，宜單間隔離如隔離房間不足，可將同類耐藥菌感染或定植患者集中安置，并設(shè)醒目的標識。,1,,

探視者的管理（2）,應(yīng)明示探視時間，限制探視者人數(shù)。,0.5,,

,探視者進人ICU宜穿專用探視服。探視服專床專用，探視日結(jié)束后清洗消毒。,0.5,,

,探視者進人ICU可不更鞋，必要時可穿鞋套或更換專用鞋。,0.5,,

,探視呼吸道感染患者時，探視者應(yīng)遵循WS/T311的要求進行防護。應(yīng)謝絕患有呼吸道感染性疾病的探視者。,0.5,,

物品管理（6分）,"消毒物品與無菌物品的管理：1、應(yīng)根據(jù)藥品說明書的要求配置藥液，現(xiàn)用現(xiàn)配；2、抽出的藥液和配制好的靜脈輸注用無菌液體,放置時間不應(yīng)超過2h；3、啟封抽吸的各種溶媒不應(yīng)超過24h；4、無菌棉球、紗布的滅菌包裝一經(jīng)打開,使用時間不應(yīng)超過24h；5、干罐儲存無菌持物鉗使用時間不應(yīng)超過4h；6、碘伏、復(fù)合碘消毒劑、

季銨鹽類、氯己定類、碘酊、醇類皮膚消毒劑應(yīng)注明開瓶日期或失效日期，開瓶后的有效期應(yīng)遵循廠家的使用說明,無明確規(guī)定使用期限的應(yīng)根據(jù)使用頻次、環(huán)境溫濕度等因素確定使用期限、確保微生物污染指標低于100cfu/mL，連續(xù)使用最長不應(yīng)超過7d；7、對于性能不穩(wěn)定的消毒劑如含氯消毒劑，配制后使用時間不應(yīng)超過24h，盛放消毒劑進行消毒與滅菌的容器、應(yīng)達到相應(yīng)的消毒與滅菌水平；8、治療車上物品應(yīng)擺放有序，上層放置清潔與無菌物品，下層放置使用后物品。",4（一處不正確扣0.5）,,

,"一次性醫(yī)療器域的管理：1、一次性醫(yī)療器械應(yīng)一次性使用；2、由醫(yī)院統(tǒng)一購置,妥善保管,正確使用；3、使用前應(yīng)檢查包裝的完好性,有無污損、并在有效期內(nèi)使用；4、使用過程中密切觀察患兒反應(yīng),如發(fā)生異常,應(yīng)立即停止使用,做好留樣與登記,并及時按照醫(yī)院要求報告，同批未用過的物品應(yīng)封存?zhèn)洳椋?、用后的一次性醫(yī)療器械的處理應(yīng)按醫(yī)療廢物處置。",2（一處不正確扣0.5）,,

醫(yī)院感染的監(jiān)測（10）,應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICU患者醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位構(gòu)成比、病原微生物等，做好醫(yī)院感染監(jiān)測相關(guān)信息的記錄。監(jiān)測內(nèi)容與方法應(yīng)遵循WS/T312的要求。,1,,

,應(yīng)積極開展目標性監(jiān)測，包括呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)、血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CLBSL)、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI)、多重耐藥菌監(jiān)測，對于疑似感染患者，應(yīng)采集相應(yīng)標本做微生物檢驗和藥敏試驗。具體方法參照WS/T312的要求。,2,,

,應(yīng)制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度，醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時應(yīng)及時報告相關(guān)部門；,1,,

,應(yīng)通過收集病例資料、流行病學(xué)調(diào)查、微生物檢驗，分析確定可能的傳播途徑，據(jù)此制定并采取相應(yīng)的控制措施；,1,,

,對疑有某種微生物感染的聚集性發(fā)生時，宜做菌種的同源性鑒定，以確定是否暴發(fā)。,1,,

,應(yīng)每季度對物體表面、醫(yī)務(wù)人員手和空氣進行消毒效果監(jiān)測，當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)、ICU新建或改建以及病室環(huán)境的消毒方法改變時，應(yīng)隨時進行監(jiān)測，采樣方法及判斷標準應(yīng)依照GB15982。,1,,

,應(yīng)對監(jiān)測資料進行匯總，分析醫(yī)院感染發(fā)病趨勢、相關(guān)危險因素和防控工作存在的問題，及時采取積極的預(yù)防與控制措施。,2,,

,宜采用信息系統(tǒng)進行監(jiān)測。,1,,

中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防和控制措施（10）,應(yīng)嚴格掌握中央導(dǎo)管留置指征，每日評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除導(dǎo)管。,2,,

,操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，采取最大無菌屏障。,1,,

,宜使用有效含量≥2g/L氯己定-乙醇（70%體積分數(shù)）溶液局部擦拭2-3遍進行皮膚消毒，作用時間遵循產(chǎn)品的使用說明。,1,,

,應(yīng)根據(jù)患者病情盡可能使用腔數(shù)較少的導(dǎo)管。,1,,

,置管部位不宜選擇股靜脈。,1,,

,應(yīng)保持穿刺點干燥，密切觀察穿刺部位有無感染征象。,1,,

,如無感染征象時，不宜常規(guī)更換導(dǎo)管;不宜定期對穿刺點涂抹送微生物檢測。,1,,

,當(dāng)懷疑中央導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時如無禁忌，應(yīng)立即拔管，導(dǎo)管尖端送微生物檢測，同時送靜脈血進行微生物檢測。,2,,

導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防和控制措施（10）,應(yīng)嚴格掌握留置導(dǎo)尿指征，每日評估留置導(dǎo)尿管的必要性，盡早拔除導(dǎo)尿管。,2,,

,操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。,1,,

,置管時間大于3d者，宜持續(xù)夾閉，定時開放。,1,,

,應(yīng)保持尿液引流系統(tǒng)的密閉性，不應(yīng)常規(guī)進行膀胱沖洗。,1,,

,應(yīng)做好導(dǎo)尿管的日常維護，防止滑脫，保持尿道口及會陰部清潔。,1,,

,應(yīng)保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。,1,,

,長期留置導(dǎo)尿管宜定期更換，普通導(dǎo)尿管7d-10d更換，特殊類型導(dǎo)尿管按說明書更換。,1,,

,更換導(dǎo)尿管時應(yīng)將集尿袋同時更換。,1,,

,采集尿標本做微生物檢測時應(yīng)在導(dǎo)尿管側(cè)面以無菌操作方法針刺抽取尿液，其他目的采集尿標本時應(yīng)從集尿袋開口采集。,1,,

呼吸機相關(guān)肺炎的預(yù)防和控制措施（10）,應(yīng)每天評估呼吸機及氣管插管的必要性，盡早脫機或拔管。,1,,

,若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°-45°，并應(yīng)協(xié)助患者翻身拍背及震動排痰。,1,,

,應(yīng)使用有消毒作用的口腔含漱液進行口腔護理，每6h-8h—次。,1,,

,在進行與氣道相關(guān)的操作時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。,1,,

,宜選擇經(jīng)口氣管插管。,1,,

,應(yīng)保持氣管切開部位的清潔、干燥。,1,,

,宜使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，及時清除聲門下分泌物。,1,,

,氣囊放氣或拔出氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方的分泌物已被清除。,1,,

,呼吸機管路濕化液應(yīng)使用無菌水。,1,,

,應(yīng)每天評估鎮(zhèn)靜藥使用的必要性，盡早停用。,1,,

手術(shù)部位感染預(yù)防與控制措施（2）,應(yīng)嚴格掌握患者出人ICU的指征，縮短住ICU天數(shù)。,1,,

,應(yīng)符合國家關(guān)于外科手術(shù)部位醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)要求。,1,,

手衛(wèi)生要求（8）,"應(yīng)配備足夠的非手觸式洗手設(shè)施和速干手消毒劑，洗手設(shè)施與床位數(shù)比例應(yīng)不低于1:2,單間病房應(yīng)每床1套。應(yīng)使用一次性包裝的皂液。每床應(yīng)配備速干手消毒劑。",2,,

,應(yīng)配備符合

WS/T

313《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求的設(shè)施，包括洗手池、清潔劑、干手設(shè)施如干手紙巾、速干手消毒劑等，設(shè)施位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員；應(yīng)有醒目、正確的手衛(wèi)生標識、包括洗手流程圖或洗手圖示等。,1,,

,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生應(yīng)符合WS/T313的要求。在接觸患兒前后均應(yīng)當(dāng)認真實施手衛(wèi)生；接觸血液、體液、分泌物、排泄物等操作時應(yīng)當(dāng)戴手套，操作結(jié)束后應(yīng)當(dāng)立即脫掉手套并洗手。,2,,

,探視者進人ICU前后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。,1,,

,應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性和依從性的自查和監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時改進。,2,,

環(huán)境清潔消毒方法與要求（10）,物體表面應(yīng)保持清潔，被患者血液、體液、排泄物、分泌物等污染時，應(yīng)隨時清潔并消毒；,1,,

,醫(yī)療區(qū)域的物體表面應(yīng)每天清潔消毒1-2次，達到中水平消毒；,0.5,,

,計算機鍵盤宜使用鍵盤保護膜覆蓋，表面每天清潔消毒1-2次；,0.5,,

,—般性診療器械（如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）宜專床專用；,1,,

,一般性診療器械如聽診器、叩診錘、手電筒、軟尺等）如交叉使用應(yīng)一用一消毒；,1,,

,普通患者持續(xù)使用的醫(yī)療設(shè)備如卩監(jiān)護儀、輸液泵、氧氣流量表等）表面，應(yīng)每天清潔消毒1-2次；,1,,

,普通患者交叉使用的醫(yī)療設(shè)備如卩超聲診斷儀、除顫儀、心電圖機等）表面，直接接觸患者的部分應(yīng)每位患者使用后立即清潔消毒，不直接接觸患者的部分應(yīng)每周清潔消毒1-2次；,1,,

,多重耐藥菌感染或定植患者使用的醫(yī)療器械、設(shè)備應(yīng)專人專用，或一用一消毒。,1,,

,地面應(yīng)每天清潔消毒1-2次。,0.5,,

,"安裝空氣凈化系統(tǒng)的ICU,空氣凈化系統(tǒng)出、回風(fēng)口應(yīng)每周清潔消毒1-2次。",0.5,,

,呼吸機外殼及面板應(yīng)每天清潔消毒1-2次；,0.5,,

,呼吸機外部管路及配件應(yīng)一人一用一消毒或滅菌，長期使用者應(yīng)每周更換；,1,,

,呼吸機內(nèi)部管路的消毒按照廠家說明書進行。,0.5,,

床單元的清潔與消毒要求（3）,床欄、床旁桌、床頭柜等應(yīng)每天清潔消毒1-2次，達到中水平消毒。,1,,

,床單、被罩、枕套、床間隔簾應(yīng)保持清潔，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時更換。,1,,

,枕芯、被褥等使用時應(yīng)保持清潔，防止體液浸濕污染，定期更換，如有血液、體液或排泄物等污染，應(yīng)隨時更換。,1,,

便器的清洗與消毒要求（2）,便盆及尿壺應(yīng)專人專用，每天清洗、消毒。,1,,

,腹瀉患者的便盆應(yīng)一用一消毒。,0.5,,

,有條件的醫(yī)院宜使用專用便盆清洗消毒機處理，一用一消毒。,0.5,,

空氣消毒方法與要求（2）,ICU空氣應(yīng)達到GB15982的要求：Ⅱ類環(huán)境菌落數(shù)≤4.0（15min）。,1,,

,"空氣消毒可采用以下方法之一，并符合相應(yīng)的技術(shù)要求：a)醫(yī)療區(qū)域定時開窗通風(fēng)。

b)安裝具備空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)。

c)空氣潔凈技術(shù):應(yīng)做好空氣潔凈設(shè)備的維護與監(jiān)測，保持潔凈設(shè)備的有效性。

d)空氣消毒器:應(yīng)符合《消毒管理辦法》要求。使用者應(yīng)按照產(chǎn)品說明書正確使用并定期維護，保證空氣消毒器的消毒效果。

e)紫外線燈照射消毒：應(yīng)遵循WS/T367的規(guī)定。

f)能夠使空氣達到衛(wèi)生標準值要求的合法有效的其他空氣消毒產(chǎn)品。",1,,

抗菌藥物的使用管理（3分）,應(yīng)遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》進行抗菌藥物使用的管理。,1,,

,"應(yīng)對感染患兒及時采集標本送檢,并參考臨床微生物標本檢測結(jié)果,結(jié)合患兒的臨床表現(xiàn)等,合理選用抗菌藥物。",1,,

,"應(yīng)對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理；使用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)掌握用藥指征經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員會診后,由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方。",1,,

醫(yī)療廢物的管理（5分）,"醫(yī)療廢棄物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理；感染性醫(yī)療廢物置黃色廢物袋內(nèi),銳器置于銳器盒內(nèi)，少量的藥