麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理新規(guī)制度

廣寧縣人民醫(yī)院麻醉質(zhì)量和安全管理工作職責(zé)1.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)控科指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢驗(yàn)、分析、匯總、整改。2.科主任及質(zhì)控小組組員負(fù)責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制訂及修訂本科室質(zhì)量管理目標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥品使用規(guī)范等并組織實(shí)施。3.檢驗(yàn)本科室質(zhì)量管理中微弱步驟、不安全原因，包含科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、關(guān)鍵制度落實(shí)情況、病案質(zhì)量管理、各級(jí)人員崗位職責(zé)落實(shí)情況等，責(zé)任落實(shí)到人。4.依據(jù)檢驗(yàn)情況提出缺點(diǎn)改善方法，并監(jiān)督整改方法落實(shí)，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評(píng)結(jié)果作為年底評(píng)選依據(jù)。5.搜集和本科室相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，每三個(gè)月最少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，討論內(nèi)容寫入科室質(zhì)控小組活動(dòng)統(tǒng)計(jì)本，內(nèi)容包含分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量情況、存在問(wèn)題及改善方法。6.定時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)控科匯報(bào)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，和對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制意見(jiàn)和提議。7.按時(shí)參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織會(huì)議，反應(yīng)問(wèn)題、提出整改方法。麻醉質(zhì)量和安全管理制度醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案為全方面提升我院醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，深入提升醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全和患者安全，降低醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，根據(jù)我院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制訂科室質(zhì)量和安全管理制度及工作職責(zé)。一、組織機(jī)構(gòu)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理和連續(xù)改善方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題發(fā)覺(jué)、整改工作。組長(zhǎng)：馮清華副組長(zhǎng)：李自洲組員：馮智泉，歐永貴，林少娟。二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制包含醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)和考評(píng)、醫(yī)患溝通及知情通知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。（一）醫(yī)療指標(biāo)1.麻醉人數(shù)≥醫(yī)院對(duì)科室醫(yī)療指標(biāo)要求；2.麻醉死亡率≤0.02%；3.臨床及藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢驗(yàn)、特殊診療推行患者通知率：100%；3.急危重癥搶救成功率≥80%；4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘；5.甲級(jí)病案率≥90%；6.藥品百分比≤7%；7.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故匯報(bào)率100%；8.完成指令性任務(wù)百分比100%；9.多種神經(jīng)組滯成功率≥90％；10.硬膜外阻滯成功率≥95%；11.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率≤0.04%；12.年醫(yī)療事故發(fā)生率0；13.非危重病人死亡率≤0.02%；14.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100％；15.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率＜10％；16.“三基”考評(píng)合格率100％；17.麻醉統(tǒng)計(jì)單書寫合格率≥98％；18.技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100％；19.硬膜穿破發(fā)生率＜0.6％；20.搶救設(shè)備完好率100％；21.消毒滅菌合格率100％；22.麻醉機(jī)性能完好率100％；23.麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。（二）規(guī)章制度1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度（1）科室質(zhì)控小組每三個(gè)月最少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全方面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。（2）小組應(yīng)不定時(shí)開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包含本科室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和實(shí)施關(guān)鍵制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、連續(xù)改善方法和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制方法等內(nèi)容。2.實(shí)施關(guān)鍵制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知關(guān)鍵制度內(nèi)容，根據(jù)制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。（1）首診負(fù)責(zé)制：立即完成接診、處理及診療，立即完成病歷書寫。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)立即聯(lián)絡(luò)會(huì)診，依據(jù)會(huì)診意見(jiàn)做深入處理，并認(rèn)真立即統(tǒng)計(jì)會(huì)診意見(jiàn)。（2）查房制度：嚴(yán)格根據(jù)制度要求立即查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員病歷、各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果，具體檢驗(yàn)病員，了解思想情況，確定麻醉方法。重大手術(shù)，和術(shù)者一起參與術(shù)前討淪，共同制訂麻醉方案。（3）病例討論制度：復(fù)雜特殊患者應(yīng)該進(jìn)行科內(nèi)或多科參與術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生困難和意外做出估量，便于做好麻醉前準(zhǔn)備工作。（4）會(huì)診制度：嚴(yán)格根據(jù)我院會(huì)診制度要求實(shí)施，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)一般會(huì)診二十四小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)推行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合醫(yī)院要求；我院教授到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院教授會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處推行相關(guān)手續(xù)。（5）危重患者搶救制度：嚴(yán)格根據(jù)我院相關(guān)制度實(shí)施，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救通常由科主任或技術(shù)主任組織并主持，科主任或技術(shù)主任不在時(shí)由職稱最高醫(yī)師主持搶救，并立即匯報(bào)科主任；重大及特殊病例搶救應(yīng)根據(jù)我院要求立即上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵照診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并根據(jù)病歷書寫規(guī)范要求立即書寫搶救統(tǒng)計(jì)。建立并嚴(yán)格實(shí)施本科室危重患者搶救步驟，搶救器械及藥品完好率100%。（6）值班和交接班制度：根據(jù)我院相關(guān)制度實(shí)施，杜絕脫崗現(xiàn)象，立即有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)多種情況；遇有危重癥患者搶救，在立即處理同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員根據(jù)科室要求在交接班統(tǒng)計(jì)本匯總統(tǒng)計(jì)。（7）病歷書寫基礎(chǔ)規(guī)范和管理制度：建立科室病案質(zhì)量控制小組。嚴(yán)格實(shí)施病歷步驟質(zhì)量和終末質(zhì)量檢驗(yàn)制度，杜絕丙級(jí)病歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組組長(zhǎng)：馮智泉。組員：歐永貴、歐榮星、刁展貴、侯宜強(qiáng)、莫錦霞、吳映梅、黃水娣、林少娟。病案質(zhì)量控制小組要定時(shí)進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將連續(xù)改善方法等內(nèi)容統(tǒng)計(jì)在科室質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)本中。（8）臨床用血審核制度：實(shí)施臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢驗(yàn)，推行通知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。（9）有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵照診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自和患者或其代理人溝通。推行通知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格實(shí)施查對(duì)制度，確保對(duì)正確患者實(shí)施正確操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范要求。新技術(shù)新項(xiàng)目根據(jù)我院要求實(shí)施。（10）醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：根據(jù)我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、相關(guān)開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作要求實(shí)施?？剖覒?yīng)定時(shí)對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考評(píng)，按要求進(jìn)行診療工作。（11）查對(duì)制度：嚴(yán)格實(shí)施我院查對(duì)制度具體要求，在診療各個(gè)步驟杜絕各類差錯(cuò)。①麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按《手術(shù)安全查對(duì)表》中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份（姓名、性別、年紀(jì)、病案號(hào)）、手術(shù)方法、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢驗(yàn)、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回復(fù)，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)查對(duì)并回復(fù)。②手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方法，再次查對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。③患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方法共同查對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確定手術(shù)標(biāo)本、檢驗(yàn)皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。④三方查對(duì)人確定后簽字。當(dāng)查對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)該由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確定。⑤手術(shù)安全查對(duì)必需根據(jù)步驟進(jìn)行，查對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。（三）病歷書寫質(zhì)量1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》及我院要求。關(guān)鍵要求：（1）會(huì)診制度表現(xiàn)在立即完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中表現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格根據(jù)通知制度實(shí)施。麻醉統(tǒng)計(jì)、有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì)等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范要求。2、運(yùn)行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，關(guān)鍵有：（1）運(yùn)行病歷中相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)時(shí)限完成。（2）麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格根據(jù)通知制度實(shí)施，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊診療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)推行通知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉統(tǒng)計(jì)、有創(chuàng)操作統(tǒng)計(jì)內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范要求。（3）上級(jí)醫(yī)師查房后立即審核、簽字。（4）根據(jù)我院會(huì)診制度立即完成會(huì)診工作。（四）按時(shí)組織科室人員參與醫(yī)院各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能培訓(xùn)和考評(píng)，提升業(yè)務(wù)水平。（五）強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其它特殊診療前，應(yīng)向患者推行充足通知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自推行通知義務(wù)并簽署知情同意書，以杜絕醫(yī)療事故，降低醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控1.按攝影關(guān)制度，制訂評(píng)定范圍、程序等規(guī)范性步驟，對(duì)實(shí)施麻醉全部患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)定，并在病歷中表現(xiàn)。2.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥管理方法。3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全方法，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。4.通知制度：根據(jù)我院相關(guān)文件要求，麻醉、有創(chuàng)操作、病情改變、藥品選擇等步驟根據(jù)通知制度要求實(shí)施，并在病歷中統(tǒng)計(jì)。5.重大及特殊病歷搶救匯報(bào)制度。6.危急值匯報(bào)制度。7.不良事件上報(bào)制度：按時(shí)進(jìn)行排查，立即發(fā)覺(jué)多種不良原因，激勵(lì)非處罰性主動(dòng)匯報(bào)制度。8.其它：認(rèn)真實(shí)施我院相關(guān)制度。(1)麻醉包含臨床麻醉、痛疼診療及心肺復(fù)蘇，含有經(jīng)嚴(yán)格專業(yè)培訓(xùn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師及以上資格醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)多種麻醉操作。(2)擔(dān)任麻醉醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)定（ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定），確定麻醉方法，開好麻醉前醫(yī)囑，我院基礎(chǔ)上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪視和討論基礎(chǔ)上完成麻醉前小結(jié)。（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢驗(yàn)麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)立即清理麻醉器械，妥善保管，定時(shí)檢修，麻醉藥品應(yīng)該立即補(bǔ)充。（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格實(shí)施技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中親密監(jiān)測(cè)患者病情改變，立即做出判定和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理困難情況應(yīng)該立即請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并和手術(shù)醫(yī)師商議配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉統(tǒng)計(jì)。（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（6）術(shù)畢，待患者基礎(chǔ)恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉統(tǒng)計(jì)單各項(xiàng)填寫清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。（7）進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)情況可參考Steward清醒評(píng)分，必需達(dá)成4分以上才能離開麻醉后復(fù)室。（8）如碰到患者清醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功效不穩(wěn)定者，應(yīng)該主動(dòng)查找原因，立即處理，并考慮轉(zhuǎn)ICU，以免延誤病情。（9）術(shù)后二十四小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢驗(yàn)有沒(méi)有麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作對(duì)應(yīng)處理。（10）急診手術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)該盡可能完善手術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后管理同擇期手術(shù)。（11）麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺點(diǎn)發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有統(tǒng)計(jì)。（12）有突發(fā)緊急事件應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參與搶救呼吸、心跳忽然停止等危重患者，應(yīng)該從人員值班、操作技術(shù)、搶救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。三、科室管理計(jì)劃及方法1.認(rèn)真完成醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。2.每十二個(gè)月度制訂科室年度質(zhì)控計(jì)劃，并按時(shí)完成。3.質(zhì)量控制小組定時(shí)分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在質(zhì)量問(wèn)題，并提出改善方法。4.對(duì)全科人員常常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢靠樹立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為關(guān)鍵內(nèi)容來(lái)分析和講評(píng)，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量不停提升。5.對(duì)全體人員進(jìn)行認(rèn)真考評(píng)，依據(jù)落實(shí)情況給予獎(jiǎng)懲。麻醉科質(zhì)量和安全評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果關(guān)鍵制度醫(yī)院關(guān)鍵制度實(shí)施良好。術(shù)前訪視及病情評(píng)定和麻醉計(jì)劃術(shù)前訪視病人立即，體檢細(xì)心，統(tǒng)計(jì)正確；能正確對(duì)病人評(píng)定，制訂麻醉計(jì)劃，做好麻醉前準(zhǔn)備。會(huì)診搶救制度參與臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在二十四小時(shí)內(nèi)到位。手術(shù)安全嚴(yán)格實(shí)施《手術(shù)安全核查制度》、《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定制度》，做到“三步安全核查”，正確統(tǒng)計(jì)并簽字；發(fā)覺(jué)差錯(cuò)立即登記，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。醫(yī)療溝通工作主動(dòng)和臨床科室溝通。崗位責(zé)任麻醉期間不得私自離開崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，做好麻醉統(tǒng)計(jì)、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手術(shù)。如病情突變，應(yīng)立即做出判定，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任匯報(bào)，同時(shí)通知術(shù)者。值班制度值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)全部工作，并做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)