醫(yī)院培訓(xùn)課件：《CKD患者的營養(yǎng)管理》

CKD患者的營養(yǎng)管理一、各類食物對(duì)CKD患者的營養(yǎng)意義各類食物對(duì)CKD患者的營養(yǎng)意義（1）谷類：淀粉類替代飲食可提高膳食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例，改善CKD患者營養(yǎng)。燕麥、全麥等粗糧富含膳食纖維和支鏈淀粉，可降低血糖反應(yīng)。薯類：蛋白質(zhì)含量較低，可作為CKD患者低蛋白替代飲食的一部分。薯類富含膳食纖維，有助于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)改善便秘。薯類含有豐富的鉀，高鉀血癥的患者應(yīng)注意。各類食物對(duì)CKD患者的營養(yǎng)意義（2）蔬菜：是日常膳食必不可缺的一部分，對(duì)預(yù)防和治療慢性病極為重要。蔬菜體積大，提供飽腹感的同時(shí)熱能很低，對(duì)血糖異常的患者有重要意義。水果：存在電解質(zhì)紊亂或血糖異常者，應(yīng)注意水果的合理選擇，可選擇糖分含量低，血糖生成指數(shù)較低的品種。各類食物對(duì)CKD患者的營養(yǎng)意義（3）豆類：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為大豆不適合腎臟病患者，這種論點(diǎn)并未經(jīng)過科學(xué)論證。大豆蛋白質(zhì)本身是高生物價(jià)的蛋白質(zhì)，是植物中唯一類似于動(dòng)物蛋白的完全蛋白質(zhì)。豆類蛋白質(zhì)含量較高，若攝取過多，超過腎臟代謝能力，則對(duì)病情會(huì)產(chǎn)生不利影響。未經(jīng)加工的豆類所含的抗?fàn)I養(yǎng)因子會(huì)降低其他營養(yǎng)素利用率。大豆中含磷和鉀較高，不適合CKD患者。各類食物對(duì)CKD患者的營養(yǎng)意義（4）畜禽肉類及水產(chǎn)類：提供高生物價(jià)的蛋白質(zhì)及礦物質(zhì)和維生素，促進(jìn)患者營養(yǎng)改善。伴發(fā)高尿酸血癥或痛風(fēng)的患者，應(yīng)選擇嘌呤含量較低的品種，限制嘌呤攝入量。堅(jiān)果：堅(jiān)果類特別是含油種子類，脂肪含量較高，血糖異常的CKD患者不宜大量食用。各類食物對(duì)CKD患者的營養(yǎng)意義（5）乳類：提供高生物價(jià)蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)消化吸收率高，代謝廢物少。嘌呤含量極低，對(duì)伴有高尿酸血癥的患者具有重要的營養(yǎng)意義。蛋類：能在提供高生物價(jià)蛋白質(zhì)的同時(shí)，盡可能減少嘌呤攝入量，對(duì)伴有高尿酸血癥的患者具有重要營養(yǎng)意義。蛋類的蛋白質(zhì)極易消化吸收，脂肪主要集中在蛋黃中，容易分離，很適合消化功能弱的患者。各類食物對(duì)CKD患者的營養(yǎng)意義（6）調(diào)味品：一般認(rèn)為，CKD患者中存在的高血壓是鹽敏感性的，一旦飲食限鹽，血壓和蛋白尿也會(huì)一定程度的開始下降。并非只有咸的食物含鈉量高，一些食物如面條、油條、蘇打餅干等，因添加了含鈉較高的蘇打、發(fā)酵粉等，也應(yīng)限量。二、透析營養(yǎng)治療透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生營養(yǎng)不良發(fā)生的原因營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足：丟失過多及高分解代謝透析營養(yǎng)治療的目的透析期營養(yǎng)補(bǔ)充的五大原則透析期營養(yǎng)補(bǔ)充的五大原則透析飲食“六部曲”為何要攝入充足的蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)-量多少合適？有學(xué)者認(rèn)為：高蛋白攝入如果不能響應(yīng)增加透析劑量就會(huì)導(dǎo)致透析不充分，反之，透析充分時(shí)蛋白質(zhì)則應(yīng)提高?；诖硕岢雒刻?.8g/kg~1.0g/kg的蛋白攝入可能較為合適。實(shí)際大多數(shù)透析病人蛋白質(zhì)攝入大約在0.8~1.2g/kg·d，即可保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。蛋白質(zhì)攝入小技巧攝入充足的能量能量供給能量攝入：成年人：30-35kcal/kg·d兒童：＞35kcal/kg·d60歲以上老人：30kcal/kg·d肥胖者減少能量水?dāng)z入能量來源:以碳水化合物和脂肪為主（谷類食物為主，盡量少吃脂肪，特別是動(dòng)物性脂肪）能量攝入小技巧能量足夠時(shí)，如何避免蛋白質(zhì)攝入過多？高能量低蛋白食物脂肪及膽固醇的攝入脂肪的選擇高脂肪食物的選用限制液體的攝入限制液體的攝入量總原則：量出為入，保持平衡出量：尿量、吐瀉量、汗液、透析脫水量等入量：飲水量、食物中含水量、體內(nèi)新陳代謝生水量總和常見食物含水量透析室控制鈉的攝入鈉的攝入要隨病情的變化而及時(shí)調(diào)整水腫和高血壓同時(shí)存在，每日食鹽限制在2-3g水腫嚴(yán)重時(shí)每日攝入食鹽2g或給無鹽飲食少尿或無尿時(shí)最好控制在1.5-2g/d

注：體內(nèi)潴留7g氯化鈉時(shí)，水潴留1000ml限鹽飲食限鹽飲食知多少補(bǔ)充維生素腎衰患者易出現(xiàn)多種水溶性維生素缺乏原因：限制進(jìn)食導(dǎo)致攝入不足腎病功能受損導(dǎo)致代謝改變補(bǔ)充：維生素A、B族、維生素C、葉酸補(bǔ)充微量元素透析患者容易發(fā)生鋅、鐵、銅、硒、鎂的缺乏。應(yīng)適量補(bǔ)充營養(yǎng)？關(guān)鍵在于平衡“沒有不好的食物，只有不好的膳食”自然界任何一種物質(zhì)，盡管其可能某一種或某些營養(yǎng)素的突出特征，具有某些特殊而重要的生理功能，但終究代替不療人體營養(yǎng)素的全面和成比例的需要，代替不了平衡的膳食，代替不療合理的營養(yǎng)。三、CKD常見合并癥的營養(yǎng)治療CKD與高脂血癥的關(guān)系CKD患者血脂異常發(fā)生率高于非CKD患者高脂血癥或血脂異常加速CKD進(jìn)程治療目的通過飲食調(diào)理，限制飲食中脂肪種類與數(shù)量及膽固醇的攝入量，配合降脂藥物的治療，使血膽固醇、甘油三酯濃度恢復(fù)正?；蚪咏！I養(yǎng)治療原則注意能量平衡嚴(yán)格控制脂肪攝入總量調(diào)整攝入脂肪類型嚴(yán)格控制膽固醇攝入量（膽固醇＜200mg/d）高膳食纖維飲食體重控制能量平衡每日攝入能量同普通CKD患者推薦：肥胖患者每天攝入總量減少250—500kcal三大營養(yǎng)素比例：碳水化合物：55-65%脂肪：20-25%蛋白質(zhì)10%脂肪控制總量：不超過50g/d

其中烹調(diào)用油不超過25g/d控制飽和脂肪酸量＜能量攝入的7%多不飽和脂肪酸＜能量攝入的10%

增加單不飽和脂肪酸攝入避免食用過量反式脂肪酸不同脂肪酸的食物來源飽和脂肪酸牛油、羊油、豬油不飽和脂肪酸橄欖油、茶油、高油酸葵花籽油、芥花油、大豆油、花生油、玉米油、魚油反式脂肪酸人造奶油（植物奶油）起酥油（酥皮點(diǎn)心、西點(diǎn)等）膳食高膽固醇正常成年人，每天攝入量應(yīng)不超過500mg高膽固醇血癥患者，每天攝入量應(yīng)不超過200mg食用膽固醇含量100mg膽固醇

125g瘦豬肉或雞肉300mg膽固醇一個(gè)雞蛋

100g（2兩）豬肝

100g貝類1000mg膽固醇

50g動(dòng)物腦膳食纖維分為可溶性和不可溶性對(duì)于降血脂，可溶性纖維更為有效（能溶于水，并在水腫形成凝膠體）主要存在與燕麥、豆類、水果、海藻類和，某些蔬菜CKD合并高脂血癥的營養(yǎng)原則能量平衡控制脂肪攝入總量與種類控制膽固醇攝入量控制蛋白質(zhì)攝入總量增加優(yōu)質(zhì)蛋白的比例膳食纖維補(bǔ)充食物選擇的原則高脂血癥CKD合并高脂血癥谷薯類鼓勵(lì)進(jìn)食燕麥等粗糧需要考慮控制總量，避免過多谷類蛋白攝入蔬果類鼓勵(lì)多吃蔬菜、適量水果鼓勵(lì)多吃蔬菜，但需要注意避免高鉀高磷蔬果動(dòng)物性食物高蛋白低脂肪的瘦肉、魚類，尤其是富含多不飽和脂肪酸的深海魚，控制蛋類、貝殼、動(dòng)物內(nèi)臟食物高蛋白低脂肪的瘦肉、魚類，尤其是富含多不飽和脂肪酸的深海魚，控制蛋類、貝殼、動(dòng)物內(nèi)臟食物，同時(shí)需嚴(yán)格控制總攝入量豆及豆制品類鼓勵(lì)每天吃一點(diǎn)豆制品需控制進(jìn)食次數(shù)與分量奶及奶制品適量飲奶，建議采用低脂或脫脂牛奶適量飲奶，建議采用低脂或脫脂牛奶食用油、堅(jiān)果類每天不超過25g每天不超過25g，減少高鉀堅(jiān)果食物CKD合并高尿酸血癥的治療目的終止急性發(fā)作，防止復(fù)發(fā)糾正高尿酸血癥，保持血尿酸濃度在正常范圍內(nèi)防止尿酸結(jié)石性腎損害營養(yǎng)治療的原則保持適宜的體重，避免超重或肥胖合理飲食結(jié)構(gòu)，三大營養(yǎng)素平衡保證液體入量充足避免飲酒避免高嘌呤飲食保持適宜體重避免超重或肥胖肥胖病時(shí)脂代謝紊亂、高血壓、高尿酸血癥和痛風(fēng)的危險(xiǎn)因素注意點(diǎn)減輕體重應(yīng)循序漸進(jìn)，切忌過快能量供給：25-30kcal/kg·

與當(dāng)前實(shí)際攝入相比相距不大一步到位相距甚大分步到位每階段減少500kcal避免高嘌呤食物外源性尿酸占體內(nèi)總尿酸20%內(nèi)源性尿酸占體內(nèi)總尿酸80%藥物治療進(jìn)展食物中嘌呤含量分類食物中嘌呤含量分類痛風(fēng)治療CKD合并高尿酸血癥CKD患者食欲減退的原因大量的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積，可刺激胃腸道黏膜，導(dǎo)致黏膜損傷出血，胃腸道消化吸收功能明顯下降，影響食欲。紅細(xì)胞生成素合成功能受損，嚴(yán)重貧血導(dǎo)致食欲下降。治療原則疾病治療透析貧血治療代謝性酸中毒的治療飲食調(diào)整改善飲食環(huán)境調(diào)整就餐心情改良烹調(diào)方式各種維生素和微量元素的適當(dāng)補(bǔ)充四、CKD患者在外就餐飯店餐飲的特點(diǎn)吃得比平時(shí)多飯菜比較可口同樣的價(jià)格，愿意要大份的和多人一起進(jìn)餐，易較平時(shí)多吃可能吃到應(yīng)當(dāng)少食或忌食的食物從菜譜中無法了解原材料無法知道添加的某些輔料和調(diào)味料對(duì)某些少見食材不了解而誤食飯店菜選材和烹調(diào)方式高鈉高蛋白高脂肪高能量外出就餐的原則提前計(jì)劃飯店的選擇很重要想好大部分該點(diǎn)的菜每時(shí)每刻提醒自己的疾病不要過量食用了解自己是否有急性發(fā)作或惡化表現(xiàn)是否有其他合并癥或身體不適明確自己當(dāng)前的飲食治療要求蛋白、鈉、鉀、磷了解食物易食食物種類低鉀低磷蔬菜適量瘦肉、魚蝦等過量糧谷類高鉀高磷食物如豆制品、堅(jiān)果等過量油脂（高脂血癥）過量單糖（糖尿?。└哙堰适澄铮ǜ吣蛩嵫Y）五、CKD低蛋白食譜設(shè)計(jì)策略腎臟患者常見的營養(yǎng)問題1.食欲下降，營養(yǎng)不良發(fā)生率高（1）活動(dòng)能力下降—能量消耗減少（2）疾病影響尿毒癥中毒癥狀毒性代謝產(chǎn)物胃腸道情況（3）低蛋百飲食主食替代限制動(dòng)物性食品的攝入低鹽低脂飲食習(xí)慣改變（4）藥物影響腎臟患者常見的營養(yǎng)問題2.營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥腎性貧血促紅素↓營養(yǎng)相關(guān)因素不足：鐵、葉酸、蛋白質(zhì)腎臟患者常見的營養(yǎng)問題腎性骨營養(yǎng)不良中國腎病食品交換份麥淀粉主食的制作什么是麥淀粉把小麥粉中的蛋白質(zhì)部分去除后剩下的部分如何獲得麥淀粉自制：面粉2斤放鹽少許，加水1斤揉成面團(tuán)，置室溫中醒1~2小時(shí)，待面團(tuán)醒開后加3~4倍的水，用手輕捏面團(tuán)，將淀粉洗入水中。如此反復(fù)捏洗4~5次，直至面團(tuán)至無浮粉為止。將淀粉漿水集中、靜置、沉淀、收集下層的淀粉漿，盛于布袋中瀝干、壓碎。市售小麥淀粉使用腎病食品交換份制定CKD食譜1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重2.計(jì)算每日所需總量（DEI）3.計(jì)算每日所需蛋白質(zhì)攝入量（DPI）4.使用腎病食品交換份分配食物并補(bǔ)充能量5.制定食譜。病歷舉例男性，56歲，身高170cm，體重80kg；職業(yè)：會(huì)計(jì)血肌酐130μmol/L，尿素氮9.15mmol/L，eGFR53ml/min，尿蛋白定量1.3g/24h；診斷為CKD3期，按計(jì)劃進(jìn)行腎病營養(yǎng)治療。1.計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）-105；則該患者標(biāo)準(zhǔn)體重=170-105=65kg；體重指數(shù)（BMI）=體重（kg）÷身高2（m）則該患者BMI=80÷2.89=27%實(shí)際體重80kg，高于標(biāo)準(zhǔn)體重的23%（＞20%），體型屬于輕度肥胖?標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)照表計(jì)算每日所需總能量腎臟病人每日應(yīng)攝入能量標(biāo)準(zhǔn)為30~35kcal/kg·d該患者每日應(yīng)攝入能量系數(shù)為：30kcal/kg·d故全天所需總能量：65×30=195030kcal/kg·d成人能量供給量（kcal/kg·d）3.計(jì)算每日所需蛋白質(zhì)攝入量該患者每日蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)為65×0.6g=40g

（CKD3期推薦蛋白系數(shù)為0.6g/kg·d）其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占60~70%，約24~28g（來自肉蛋奶類）剩余12g由非優(yōu)質(zhì)蛋白提供（來自主食，蔬菜，水果）4.利用腎病食品交換份分配食物并補(bǔ)充能量4.利用腎病食品交換份分配食物并補(bǔ)充能量5.制定食譜：1日總量5.制定食譜：分配各類食物和餐次根據(jù)營養(yǎng)治療需要和患者喜好，將食物的總份數(shù)分配至各餐次

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