ICU循證護(hù)理培訓(xùn)課件

循證護(hù)理概述及其實踐過程

施月仙天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)在讀博士研究生EvidenceBasedMedicineICU循證護(hù)理培訓(xùn)氟卡胺的故事

Cardiacarrythmiasuppressiontrial(CAST)1979年，除顫器的發(fā)明者BernardLown指出青壯年（20~64歲）最常見的死亡原因是心臟病發(fā)作，此時常有心律失常并導(dǎo)致死亡，他建議如有安全及作用時間較長的抗心律失常藥物將會挽救成千上萬的生命。在這種情況下，新藥氟卡胺,一種抑制心律失常的局麻衍生物。ICU循證護(hù)理培訓(xùn)文章結(jié)論:flecainide可以減少心律失常，而心律失?？梢鹦呐K病發(fā)作(從機(jī)制上講)，因此有心臟發(fā)作病人應(yīng)服用flecainide。該結(jié)果由新英格蘭雜志發(fā)表，并由美國FDA批準(zhǔn)作為心臟發(fā)作后標(biāo)準(zhǔn)用藥方案ICU循證護(hù)理培訓(xùn)在隨訪治療的18月中，服flecainide的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍，盡管在機(jī)制上可認(rèn)為flecainide是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益ICU循證護(hù)理培訓(xùn)不幸的是，由于最初發(fā)表的研究已廣為傳播，并列入醫(yī)學(xué)教科書。因此，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，醫(yī)生們并沒有去注意到后來發(fā)表的該藥有較差結(jié)局的資料。到1989年止,在美國約有200,000人服用該藥，有上萬人死于該藥引起的副作用。此例子說明：最初研究結(jié)果廣為傳播，是因為其符合我們傳統(tǒng)上先研究“機(jī)制”再用于治療的規(guī)律;而后來的研究結(jié)果并未被及時廣泛傳播，是因為這是一個陰性結(jié)果，醫(yī)生們繼續(xù)處方flecainide，是因為他們相信該藥是有效的，他們并不知道他們需要獲得進(jìn)一步信息。氟卡胺的故事ICU循證護(hù)理培訓(xùn)心律失常抑制試驗（cardiacarrhythmiasuppressiontrial,CAST試驗）的結(jié)果充分證明了循證醫(yī)學(xué)原則的重要性。CAST試驗的結(jié)果以充分的證據(jù)否定了當(dāng)時的共識和推論，從根本上改變了對冠心病患者室性心律失常的處理對策。氟卡胺、莫雷西嗪這類抗心律失常藥不宜用于冠心病患者，已成為今天的共識。氟卡胺的故事ICU循證護(hù)理培訓(xùn)這些研究提示實踐經(jīng)驗和理性推理是不完全可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)療實踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)療實踐。所有醫(yī)學(xué)實踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。氟卡胺的故事ICU循證護(hù)理培訓(xùn)法國一作者在《胸腔》報道：β－胡蘿卜素對肺有保護(hù)作用，尤其對于吸煙或經(jīng)常吸二手煙的人來說，這些食物能夠減緩肺部功能退化美國一項研究證實：每天吃兩根胡蘿卜，可使血液中的膽固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，則對預(yù)防心臟病和腫瘤有一定功效β-胡蘿卜素有益嗎？ICU循證護(hù)理培訓(xùn)

JournaloftheNationalCancerInstitute（IF=15）的研究報告19939名服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的婦女和19937名婦女服用安慰劑。隨訪四年后癌癥心臟病發(fā)作死于心血管疾病37842143695012β-胡蘿卜素有益嗎？ICU循證護(hù)理培訓(xùn)芬蘭研究發(fā)現(xiàn)，服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的吸煙者罹患肺癌的危險反而比那些沒有服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的吸煙者高出18%近年一項研究也發(fā)現(xiàn)，服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑的吸煙男性罹患肺癌的危險比沒有服用的吸煙男性高出28%最近一篇系統(tǒng)綜述對于健康婦女服用β-胡蘿卜素補(bǔ)充劑對癌癥和心臟病沒有益處β-胡蘿卜素有益嗎？ICU循證護(hù)理培訓(xùn)何謂循證醫(yī)學(xué)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)一、基本概念二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生三、循證護(hù)理的實踐過程四、應(yīng)用舉例ICU循證護(hù)理培訓(xùn)課程目標(biāo)1、相關(guān)概念和循證醫(yī)學(xué)的基本要素2、對證據(jù)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價的簡易方法3、熟悉證據(jù)分級的原則4、循證護(hù)理實踐的五個步驟5、循證護(hù)理產(chǎn)生的背景掌握掌握熟悉了解熟悉ICU循證護(hù)理培訓(xùn)1、循證醫(yī)學(xué)(EvidenceBasedMedicine,EBM)

有意識地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的證據(jù)制定關(guān)于個體病人的診治方案。實施循證醫(yī)學(xué)意味著要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見。－－DavidSackett＆MuirGray基本要素：最好的研究證據(jù)與臨床醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗和病人價值三者之間結(jié)合一、基本概念I(lǐng)CU循證護(hù)理培訓(xùn)2、循證護(hù)理(EvidenceBasedNursing,EBN)

又稱實證護(hù)理，是循證醫(yī)學(xué)的一個分支。指護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，有意識地、明確地、審慎地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案。一、基本概念I(lǐng)CU循證護(hù)理培訓(xùn)

BestResearchEvidenceClinicalExpertisePatient

valuesEBM一、基本概念I(lǐng)CU循證護(hù)理培訓(xùn)①最佳證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的實踐決策依據(jù)，通常是用臨床流行病學(xué)得原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，通過認(rèn)真評價和分析而獲得的此前最真實可靠且有臨床應(yīng)用價值的研究成果。②臨床經(jīng)驗：臨床醫(yī)生是實踐循證醫(yī)學(xué)的主體，其專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學(xué)的技術(shù)保證。③病人的價值是醫(yī)療的最高目標(biāo)，是病人為獲得更好的醫(yī)療服務(wù)而恢復(fù)健康的期望、需求和選擇。循證醫(yī)學(xué)三要素ICU循證護(hù)理培訓(xùn)一、基本概念3、綜述（傳統(tǒng)綜述）

是一種定性的敘述性的研究方法，根據(jù)作者對某一領(lǐng)域基礎(chǔ)理論的認(rèn)識和相關(guān)學(xué)科的了解，閱讀該領(lǐng)域某一段時期的研究文獻(xiàn)，提取并分析研究文獻(xiàn)中的結(jié)論，評價研究成果的價值和意義，發(fā)現(xiàn)存在的問題，對將來的研究方向提出建議，使讀者能在短時間內(nèi)了解這一領(lǐng)域的研究歷史，當(dāng)前進(jìn)展和發(fā)展趨勢。

傳統(tǒng)綜述的寫作沒有固定的格式和規(guī)程，也沒有對納入研究的質(zhì)量進(jìn)行評價的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；不能定量獲得干預(yù)措施的總效應(yīng)量。ICU循證護(hù)理培訓(xùn)4、系統(tǒng)評價（SystematicReview，SR）是一種臨床研究方法，針對某一個具體的醫(yī)療衛(wèi)生問題，按照嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究，對納入研究進(jìn)行全面的質(zhì)量評價，并進(jìn)行定量合并分析或定性分析，以對該問題進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)的研究方法。一、基本概念I(lǐng)CU循證護(hù)理培訓(xùn)

系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的比較特征綜述系統(tǒng)評價研究的問題涉及的范疇常較廣泛常集中于某個具體的問題文獻(xiàn)的來源常不予說明、收集不全面來源明確，常為多渠道收集文獻(xiàn)的檢索方法常不予說明有明確的檢索策略文獻(xiàn)的選擇常不予說明，易產(chǎn)生偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)的評價評價方法不統(tǒng)一有系統(tǒng)、嚴(yán)格的評價方法結(jié)果的合成多采用定性的方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時遵循研究依據(jù)多遵循研究依據(jù)結(jié)果的更新無定期更新根據(jù)新的試驗結(jié)果定期更新一、基本概念I(lǐng)CU循證護(hù)理培訓(xùn)5、Meta分析（Meta-Analysis）

是一類將多個研究結(jié)果進(jìn)行定量合成分析的統(tǒng)計學(xué)方法。從統(tǒng)計的角度來講，它達(dá)到了增大樣本含量，提高檢驗效能的目的，尤其是當(dāng)多個研究結(jié)果不一致或都沒有統(tǒng)計學(xué)意義時，采用Meta分析可得到更加接近真實情況的綜合分析結(jié)果。一、基本概念I(lǐng)CU循證護(hù)理培訓(xùn)一、基本概念二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生三、循證護(hù)理的實踐過程四、應(yīng)用舉例ICU循證護(hù)理培訓(xùn)1992年，循證醫(yī)學(xué)誕生；1998.7.4，英國財經(jīng)時報認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想；2001.9.9，紐約時報將循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選八十個震蕩世界的偉大構(gòu)想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命；2002.8.4，美國華盛頓郵報將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就，正如20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)實踐的模式。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)——流行病學(xué)流行病學(xué)是研究疾病和健康狀態(tài)在人群中的分布及其影響因素，以及制訂和評價預(yù)防、控制和消滅疾病及促進(jìn)健康的策略與措施的科學(xué)。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)1948年：第一篇臨床對照試驗結(jié)果在英國發(fā)表，確定了鏈霉素治療結(jié)核的療效。1950年：吸煙和肺癌的病例對照研究1951年：英國醫(yī)生隊列研究1951年：Cornfield提出OR、RR等測量指標(biāo)1972年Cochrane：隨機(jī)對照試驗(RCT)的證據(jù)比任何其他證據(jù)更為可靠1987年Cochrane：RCT系統(tǒng)評價1992年GordonGyuatt:正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)現(xiàn)代流行病學(xué)的三大基石現(xiàn)代流行病學(xué)

病例對照研究隊列研究隨機(jī)對照實驗ICU循證護(hù)理培訓(xùn)1948年鏈霉素治療肺結(jié)核隨機(jī)對照實驗(RCT)隨機(jī)分組→消除混雜RCT被奉為評估醫(yī)學(xué)干預(yù)效果的金標(biāo)準(zhǔn)二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的基礎(chǔ)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)一項震驚整個醫(yī)學(xué)界的研究IainChalmersetal.

EffectiveCareinPregnancyandChildbirth.

Oxford:OxfordUniversityPress,1989

beneficialuselessorharmful226noRCT二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景ICU循證護(hù)理培訓(xùn)無效干預(yù)措施典型實例從1950年起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因為心肌梗死后各類室性心律失常的首選藥；然而，從1960至1990年的9個RCT8745人的研究結(jié)果均證明，該治療無效甚至可能是有害！1.陳敏章主編,中華內(nèi)科學(xué),人民衛(wèi)生出版社,1999,947.2.張繼平主編,臨床內(nèi)科學(xué),天津科學(xué)技術(shù)出版社,1999,1376.二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景ICU循證護(hù)理培訓(xùn)所有醫(yī)學(xué)干預(yù)都應(yīng)基于嚴(yán)格評估的研究證據(jù)之上。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生循證醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的背景重要啟示ICU循證護(hù)理培訓(xùn)繁忙的臨床工作與知識更新的矛盾日益突出每天每年

46篇隨機(jī)對照試驗2百多萬篇醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)

1000篇Medline的文章發(fā)表在2萬種雜志

6000篇生物醫(yī)學(xué)文章存在的問題和矛盾二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)存在的問題和矛盾二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)高新技術(shù)濫用現(xiàn)象普遍

一些高新技術(shù)在不具備條件的地方被濫用；低效、無效的“新技術(shù)”泛濫；效果相近但費用高的所謂新技術(shù)濫用；任意擴(kuò)大新技術(shù)的應(yīng)用范圍；陳舊、無效、落后的技術(shù)繼續(xù)在使用。

例如：有研究對瑞典2800名持續(xù)性心絞痛接受旁路手術(shù)和PTCA者進(jìn)行評價：

旁路手術(shù)中78％符合適應(yīng)證，10％不符合，12％未定；PTCA中32％符合適應(yīng)證；38％不符合；30％未定存在的問題和矛盾二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)急性缺血性卒中治療方法中、英對比

治療方法中國（％）英國（％）

甘露醇691中藥660阿斯匹林5439鈣拮抗劑53<1低右440蛇毒300激素19<1ChenZM,etal.JStrokeCerebrovascDis1997;6:361二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)ToomuchinformationAdeclineinclinicallyrelevantinformationInadequacyofusefulinformationSparsehighqualityinformationToolittletime二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)1987年Cochrane根據(jù)妊娠與分娩的RCT結(jié)果撰寫的系統(tǒng)評價（SystematicReview）成為隨機(jī)對照試驗系統(tǒng)評價的一個里程碑，并指出其它專業(yè)也應(yīng)遵循這種方法。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ArchieCochrane

(1909-1988)，英國流行病學(xué)家在1979年，他寫到："我們還沒有從專業(yè)的或亞專業(yè)的角度，周期性地應(yīng)用所有相關(guān)的RCTs，編寫整理出一個評論概要，這無疑是對我們行業(yè)的一個強(qiáng)烈的責(zé)備。"ICU循證護(hù)理培訓(xùn)

加拿大DavidSackett教授將臨床流行病學(xué)的方法和原理用于指導(dǎo)臨床實踐，探索基于臨床問題的研究，以提高臨床療效，這為循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生奠定了重要的方法學(xué)和人才基礎(chǔ)。

1997年他還結(jié)合自己早期科研與實踐的第一手資料，出版了巨著《Evidence-basedMedicine:HowtoPracticeandTeachEBM》。該書很快傳遍全球，成為指導(dǎo)全球?qū)W習(xí)和實踐循證醫(yī)學(xué)的重要理論體系和方法基礎(chǔ)。他還指出目前的最重大挑戰(zhàn)之一是為一線的醫(yī)生提供有用的信息，幫助他們采納證據(jù)和實施循證醫(yī)學(xué)。DavidSackett（1993-1995）及其貢獻(xiàn)二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)

1993年,IainChalmers博士創(chuàng)建Cochrane協(xié)作網(wǎng)

（CochraneCollaboration，CC），聘任Sackett教授出任協(xié)作網(wǎng)首任主席，規(guī)劃領(lǐng)導(dǎo)了Cochrane協(xié)作網(wǎng)生產(chǎn)Cochrane系統(tǒng)評價，建立臨床研究數(shù)據(jù)庫的工作。IainChalmers與Cochrane協(xié)作網(wǎng)二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)成立機(jī)構(gòu)

1997年，中國循證醫(yī)學(xué)中心在四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)立，并籌建中國Cochrane中心。相繼建成了北京、上海、廣州，蘭州、浙江、廣西分中心。

1999年3月國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式批準(zhǔn)中國Cochrane中心注冊成為世界上第13個Cochrane中心，也是至今亞洲第一個、亞太地區(qū)第二個Cochrane中心。2002年循證醫(yī)學(xué)教育部網(wǎng)上合作研究中心在四川大學(xué)華西醫(yī)院立項籌建，2003年通過驗收。中國循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展培養(yǎng)人才20世紀(jì)80年代開始，我國連續(xù)派出數(shù)批臨床醫(yī)師到英國、美國、加拿大和澳大利亞學(xué)習(xí)臨床流行病學(xué)，跟隨循證醫(yī)學(xué)及臨床流行病先驅(qū)Sackett教授查房學(xué)習(xí)循證治病和利用臨床流行病學(xué)方法解決臨床實際問題，為我國循證醫(yī)學(xué)的起步和發(fā)展奠定了人才基礎(chǔ)。二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)研究工作截至2006年，中國作者415人參與Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作，完成系統(tǒng)評價全文34篇，系統(tǒng)評價方案86篇，位列世界第七。中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心研究制訂“中醫(yī)藥臨床試驗統(tǒng)一報告標(biāo)準(zhǔn)”（ConsolidatedStandardsofReprtingTrialsforTraditionalChineseMedicine，CONSORTforTCM），創(chuàng)建“中國臨床試驗注冊中心”（ChineseClinicalTrailRegiter，ChiCTR）并通過了WHO批準(zhǔn)注冊，極大的推動了循證醫(yī)學(xué)在中國的發(fā)展。教育培訓(xùn)

中國循證醫(yī)學(xué)中心從2004年開始每年舉辦一期循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)班，并接受人員進(jìn)修培訓(xùn)，為我國循證醫(yī)學(xué)發(fā)展培養(yǎng)了人才。

除四川大學(xué)外，北京大學(xué)、復(fù)旦大學(xué)、中山大學(xué)、蘭州大學(xué)等相繼成立循證醫(yī)學(xué)中心，為本科生、研究生開設(shè)循證醫(yī)學(xué)，開展循證醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育、招收培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)研究生。中國循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)中國的循證醫(yī)學(xué)雖然處于起步階段，但發(fā)展非常快，是在與世界前沿的學(xué)術(shù)競爭中跟進(jìn)最快、差距最小的少數(shù)學(xué)科領(lǐng)域之一。

中國循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)1991-2006Pubmed與CBM數(shù)據(jù)庫收錄EBM文獻(xiàn)比較二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生ICU循證護(hù)理培訓(xùn)一、基本概念二、循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生三、循證護(hù)理的實踐過程四、應(yīng)用舉例ICU循證護(hù)理培訓(xùn)EBN循證護(hù)理實施過程內(nèi)涵及意義應(yīng)用舉例ICU循證護(hù)理培訓(xùn)循證護(hù)理：又稱實證護(hù)理或以證據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理。

是指護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案。二、循證護(hù)理的實踐EBN的內(nèi)涵ICU循證護(hù)理培訓(xùn)循證護(hù)理科研證據(jù)臨床經(jīng)驗患者選擇核心：以研究指導(dǎo)實踐;以研究帶動實踐；研究與實踐相互促進(jìn)；實施最佳護(hù)理二、循證護(hù)理的實踐EBN的內(nèi)涵ICU循證護(hù)理培訓(xùn)EBN循證護(hù)理實施過程內(nèi)涵及意義應(yīng)用舉例ICU循證護(hù)理培訓(xùn)確立問題尋求信息評價證據(jù)應(yīng)用證據(jù)后效評價二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程五步驟ICU循證護(hù)理培訓(xùn)一般性的問題特殊臨床護(hù)理問題服務(wù)對象所關(guān)心的問題護(hù)理實踐科研問題

明確需要解決的問題EBN的實踐過程ICU循證護(hù)理培訓(xùn)自己目前承擔(dān)的主要工作在這些因素中，最基本、急于解決的問題在職責(zé)范圍內(nèi)，直接影響工作效率的因素確定循證護(hù)理問題時需要考慮的因素二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—選題ICU循證護(hù)理培訓(xùn)護(hù)理安全問題：窒息、院感、非計劃性拔管、壓瘡潛在的護(hù)理安全問題：人員配置、設(shè)備設(shè)施因素、護(hù)理技術(shù)因素、管理因素倫理學(xué)問題ICU患者的護(hù)理問題主要包括二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—選題ICU循證護(hù)理培訓(xùn)循證護(hù)理實踐中提出的問題通常是對常規(guī)護(hù)理方式的疑問，即是靠傳統(tǒng)的理論知識和實踐技能不能解決而且很有必要搞清楚的問題。提出的問題可以一至多個，但要具體，每個問題的范圍不要太廣，否則不易確定檢索詞或檢索出過多不相關(guān)的結(jié)果，降低了檢索的準(zhǔn)確性。二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—選題ICU循證護(hù)理培訓(xùn)二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—選題ICU循證護(hù)理培訓(xùn)急性呼吸窘迫綜合征伴機(jī)械輔助通氣患者的循證護(hù)理：臥位方式的選擇在護(hù)理方面，常規(guī)將該類病人置于仰臥位或半臥位，認(rèn)為這樣可以有效改善通氣功能。近來的一些研究表明，對ARDS及急性呼吸衰竭的患者進(jìn)行俯臥位機(jī)械通氣可以有效改善氧合并避免肺損傷。二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—選題ICU循證護(hù)理培訓(xùn)急性呼吸窘迫綜合征伴機(jī)械輔助通氣患者的循證護(hù)理：臥位方式的選擇（1）是否可以采用俯臥位機(jī)械通氣，其效果與仰臥位相比如何？（2）應(yīng)在何時采用俯臥位機(jī)械通氣二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—選題ICU循證護(hù)理培訓(xùn)在提出問題后，尚需要將這些問題轉(zhuǎn)化成可以查閱或檢索的問題。這里推薦一種能更好幫助我們結(jié)合病人具體情況提出問題并查找相關(guān)證據(jù)的方法PICO法患者——Patients干預(yù)——Interventions比較——Comparisons結(jié)局——Outcomes二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—選題ICU循證護(hù)理培訓(xùn)急性呼吸窘迫綜合征伴機(jī)械輔助通氣患者的循證護(hù)理：臥位方式的選擇P—ARDS伴機(jī)械輔助通氣患者I—俯臥位

C—仰臥位

O—通氣指標(biāo)二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—選題ICU循證護(hù)理培訓(xùn)尋找證據(jù)是任何實施循證護(hù)理方式的必要環(huán)節(jié)。循證護(hù)理學(xué)的實施將不斷淘汰現(xiàn)行無效的干預(yù)措施，防止新的無效措施進(jìn)入護(hù)理實踐，從而節(jié)省資源、提高護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和效率。二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—尋求證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)確定關(guān)鍵詞、制定檢索策略確定檢索數(shù)據(jù)庫；檢索的資料是否系統(tǒng)全面、是否最新最佳？

篩選證據(jù)確定尋找證據(jù)的等級；原則：證據(jù)的檢索應(yīng)該從效力最強(qiáng)的研究設(shè)計開始，如果未查到，再依次降級尋找。二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—尋求證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)信息來源：數(shù)據(jù)庫、雜志、教科書、專著、咨詢專家檢索方法：計算機(jī)檢索、手工檢索檢索策略：正確選用檢索詞，兼顧查全率和查準(zhǔn)率；采用多種渠道查尋，避免遺漏重要信息二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—尋求證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)急性呼吸窘迫綜合征伴機(jī)械輔助通氣患者的循證護(hù)理：臥位方式的選擇確定檢索詞：ARDS，acuterespiratoryfailure，ventilator，proneposition急性呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭、呼吸機(jī)、俯臥位側(cè)臥位根據(jù)檢索詞和所選擇的的數(shù)據(jù)庫制定檢索策略二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—尋求證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)檢索范圍不能只限于一般常用的醫(yī)學(xué)信息數(shù)據(jù)庫，還應(yīng)該擴(kuò)展至循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫如：Cochrane圖書館及循證護(hù)理信息網(wǎng)站，它們能提供現(xiàn)成的系統(tǒng)評價或其它較高質(zhì)量的證據(jù)。澳大利亞JBI循證護(hù)理中心目前已完成多項系統(tǒng)評價項目，編輯發(fā)行InternationaljournalofEvidence-basedHealthcare專業(yè)期刊和“最佳實踐信息報道”。JBI的主要系統(tǒng)評價全文或摘要均發(fā)表在其中，為循證護(hù)理實踐提供證據(jù)。加拿大與英國共同創(chuàng)刊的EvidenceBasedNursing《循證護(hù)理》是一個提供與護(hù)理相關(guān)的最佳研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性雜志,網(wǎng)址為。二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—尋求證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)就證據(jù)的種類來說，循證護(hù)理有其專業(yè)上的特殊性，除設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗和同質(zhì)性多項隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價能提供較高質(zhì)量的證據(jù)外，人文社會科學(xué)和行為科學(xué)領(lǐng)域的質(zhì)性研究也能為循證護(hù)理實踐應(yīng)用提供證據(jù)。英國循證護(hù)理中心開發(fā)的循證護(hù)理系列應(yīng)用軟件已包含了用于質(zhì)性研究的資料評價的QARI（QualitativeAssessmentandReviewInstrument）板塊。二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—尋求證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)急性呼吸窘迫綜合征伴機(jī)械輔助通氣患者的循證護(hù)理：臥位方式的選擇獲取相關(guān)證據(jù)8篇，其中3篇來自Cochrane圖書館4篇來自MEDLINE，1篇來自CNKI二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—尋求證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)證據(jù)的評價即證據(jù)的批判性評估，是循證護(hù)理實踐中最重要和最關(guān)鍵的一步納入研究的方法學(xué)質(zhì)量決定研究結(jié)果的真實性、可靠性和實用性評價方法：證據(jù)的級別方法學(xué)質(zhì)量二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—評價證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—評價證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)Level

研究類型：治療/預(yù)防，病因/危害1a1b1c同質(zhì)RCTs的SR單個RCT（可信區(qū)間窄）全或無病案系列2a2b2c同質(zhì)隊列研究的SR單個隊列研究（包括低質(zhì)量RCT，如隨訪<80%）結(jié)果研究；生態(tài)學(xué)研究3a3b同質(zhì)病例對照研究的SR單個病例對照4病例系列研究（包括低質(zhì)量隊列和病例對照研究）5基于經(jīng)驗未經(jīng)嚴(yán)格論證的專家意見OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence(May2001)二、循證護(hù)理的實踐ICU循證護(hù)理培訓(xùn)分析研究真實性的方法——簡易法評價納入隨機(jī)對照試驗方法學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)為：①是否充分隨機(jī)，或隨機(jī)方法是否正確；②是否實施分配隱藏、分配方案的隱藏是否充分；③是否實施盲法，對何者施盲；④是否有失訪和資料缺失。二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—評價證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)指標(biāo)符合要求不符合要求分組方案隨機(jī)數(shù)字表或計算機(jī)產(chǎn)生(2分)未描述(1分)半隨機(jī)假隨機(jī)(0分)分配隱藏隨機(jī)數(shù)字置于封好的信封中(2分)未描述(1分)隨機(jī)數(shù)字打開或隨意可見(0分)雙盲對照組嚴(yán)格采用安慰劑或類似盲法方案(2分)未采用安慰劑方案(1分)兩組用藥途徑完全不同(0分)無盲法(0分)隨訪描述任何失訪或退出的人數(shù)或理由(1分)未描述退出及失訪理由(0分)Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—評價證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)3篇RCT隨機(jī)分組方法明確，組間基線一致，有盲法描述，干擾及混雜因素控制好，真實性較高，但納入病例數(shù)尚顯不足，證據(jù)分級為Ⅰ級，推薦級別為A3個Meta分析比較全面地搜索了PubMed、CINAHL、EMbase等電子數(shù)據(jù)庫，分別納入5篇、13篇和10篇RCT，方法學(xué)完整明確，證據(jù)分級為Ⅰ級，推薦級別為A。Gattinoni等的系統(tǒng)評價檢索數(shù)據(jù)庫全面，納入少量RCT及隊列研究，對數(shù)據(jù)有效性的評估未進(jìn)行說明，證據(jù)分級為Ⅱ級，推薦級別為B。自身前后對照研究中的樣本情況與本例患者的條件基本符合，但樣本量少，且研究時間不足，證據(jù)分級為Ⅲ級，推薦級別B。二、循證護(hù)理的實踐EBN的實踐過程—評價證據(jù)ICU循證護(hù)理培訓(xùn)3篇關(guān)于俯臥位機(jī)械通氣在ARDS或急性呼吸衰竭患者中應(yīng)用的RCT。結(jié)果顯示，雙側(cè)肺損傷或左肺損傷的患者取俯臥位，其動脈血氧分壓高于其他臥位的患者，氣體交換的結(jié)果也最佳，但右側(cè)肺損傷的患者，其俯臥位機(jī)械通氣的效果并不認(rèn)為俯臥位機(jī)械通氣在不良反應(yīng)與病死率方面，俯臥位與仰臥位的差異并無統(tǒng)計學(xué)二、循證護(hù)理的實踐問題一：是否可以采用俯臥位機(jī)械通氣，其效果與仰臥位相比如何？ICU循證護(hù)理培訓(xùn)2篇關(guān)于ARDS患者或急性呼吸衰竭患者采用俯臥位機(jī)械通氣的Meta分析。Abroug等的Meta分析結(jié)果顯示與傳統(tǒng)的仰臥位相比，俯臥位機(jī)械通氣使得VAP的發(fā)生率有輕微下降，但俯臥位會增加壓瘡發(fā)生的危險性且并不能縮短ICU住院時間。Sud等的Meta分析結(jié)果顯示在患者取俯臥位的前3天，其氧合狀況較仰臥位有明顯改善，同時可以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生率，但俯臥位并不能減少ARDS患者的總體病死率，并且壓瘡發(fā)生的危險性較仰臥位也有所增高二、循證護(hù)理的實踐問題一：是否可以采用俯臥位機(jī)械通氣，其效果與仰臥位相比如何？ICU循證護(hù)理培訓(xùn)Mancebo的RCT納入了136例重癥ARDS患者，發(fā)現(xiàn)在機(jī)械輔助通氣的早期，即48小時內(nèi)給予較長時間的俯臥位，可以有效降低重癥患者的病死率。Sud等的Meta分析顯示當(dāng)ARDS患者的PaO2/FiO2<100mmHg時，早期應(yīng)用俯臥位機(jī)械通氣可以有效降低病死率。李秀川在機(jī)械通氣不能改善患者氧合的情況下，對16例ARDS患者采用俯臥位，他認(rèn)為臨床上一旦ARDS患者需要較高的吸入氧濃度、呼氣末正壓水平過高或傳統(tǒng)的機(jī)械通氣不能改善患者氧合狀況時，就應(yīng)及時考慮使用俯臥位機(jī)械通氣，一般在發(fā)病24～36小時給予俯臥位可收到良好效果。二、循證護(hù)理的實踐問題二：應(yīng)在何時采用俯臥位機(jī)械通氣？ICU循證護(hù)理培