骨性關和人工膝關置換護理查房

關于骨性關和人工膝關置換護理查房2024/5/281定義:骨性關節(jié)炎（OA.Osteoarthritis）是一組具有不同病因學但卻有相似的生物學、形態(tài)學及臨床特征的疾病。疾病的整個過程不僅影響到關節(jié)軟骨，還涉及整個關節(jié)，包括軟骨下骨、韌帶、關節(jié)囊、滑膜及關節(jié)周圍肌肉。第2頁,共49頁，星期六，2024年，5月定義:膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（OA）關節(jié)軟骨變性，并在軟骨下和關節(jié)周圍有新骨形成，以疼痛在承重時加重，關節(jié)軟骨磨損和消失，骨質增生而致關節(jié)畸形，活動時關節(jié)有摩擦音，局部壓痛及關節(jié)輕度腫脹為主要表現(xiàn)的疾病。多發(fā)于中老年人2024/5/282第3頁,共49頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)的組成第4頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/284認識膝關節(jié)因其外觀多伴有關節(jié)肥大或畸形，故有人稱之為變形性關節(jié)炎，也有人稱之為肥大性關節(jié)炎。因其從關節(jié)軟骨退化開始，故有人稱之為退行性關節(jié)炎，也稱之為骨關節(jié)病?，F(xiàn)在多數(shù)稱之為骨性關節(jié)炎，第5頁,共49頁，星期六，2024年，5月

膝關節(jié)是一個復合關節(jié)，由股骨內(nèi)、外側髁和脛骨內(nèi)、外側髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構成，為人體最大且構造最復雜，損傷機會亦較多的關節(jié)。其中最常見的就是骨性關節(jié)炎?；顒臃秶?/p>

過伸10°至屈曲135°功能范圍

0°～90°，下蹲要求117°旋轉運動范圍

▲

伸直位時膝關節(jié)只有極小角度的旋轉

▲屈膝90°時外旋可達45°內(nèi)旋達10°～30°第6頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/286流行病學骨性關節(jié)炎主要見于老年人。骨性關節(jié)炎導致的痛苦和殘疾嚴重地損害患者的生活質量，并成為我們社會的一個最嚴重的社會經(jīng)濟負擔之一。Badley報道60歲以上的人，80%以上在膝關節(jié)、髖關節(jié)、脊柱和手可見骨性關節(jié)炎X線征象，其中20%有疼痛和活動受限。目前，骨性關節(jié)炎是最常見和最重要的關節(jié)疾病，也是引起老年人病殘的最主要原因。

OA病人中65歲以上的占90%第7頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/287臨床表現(xiàn)膝關節(jié)骨性關節(jié)炎主要癥狀是疼痛、腫脹、畸形和功能障礙等。

第8頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/288

1.疼痛幾乎所有病例都有膝部疼痛，根據(jù)疼痛程度從輕微到嚴重可分為五度

活動痛持續(xù)痛

夜間痛第9頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2892.腫脹由于軟組織變性增生、關節(jié)積液及滑膜肥厚、脂肪墊增大等致，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是兩種或三種原因并存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。腫脹分為三度:略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現(xiàn)為局限性腫脹者。第10頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/28103.畸形膝內(nèi)翻畸形（見圖）第11頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/28114.功能障礙1、關節(jié)活動協(xié)調性異常即運動節(jié)律改變，如關節(jié)打軟、滑落感、跪倒感，以及交鎖、彈響或摩擦音等。尤其上下臺階或走不平的路時，患者常常突然自覺患膝有一種要跪倒的滑落感。2、運動能力減弱：包括關節(jié)僵硬、不穩(wěn)，活動范圍減少，及生活和工作能力下降等。很少見到關節(jié)功能永久性完全喪失者。第12頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/28123、關節(jié)僵硬，系指經(jīng)過休息，尤其是當膝關節(jié)長時間處于某一體位時，自覺活動不利，特別是起動困難，或稱之為膠滯現(xiàn)象。第13頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2813

膝關節(jié)

X正位片（膝OA）第14頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2814膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的診斷第15頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2815膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的治療一、非手術療法二、手術療法目前臨床常用治療三步曲：藥物治療→關節(jié)清理→關節(jié)置換

第16頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2816理療可解除疼痛和肌肉痙攣，有助于改善血液循環(huán)，減輕腫脹。可用熱敷，最好是濕熱敷。超短波、微波、離子透入均有消炎止痛的良效。激光照射第17頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2817

輔助工具手杖和助步器的應用可減輕下肢關節(jié)的受力及行走時疼痛，有可能延緩關節(jié)的退變進程。護膝、矯形支具等可起到保暖、支撐膝關節(jié)的作用。第18頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2818骨性關節(jié)炎的手術治療經(jīng)關節(jié)鏡行關節(jié)清理術是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效手段。

人工膝關節(jié)置換術第19頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2819第20頁,共49頁，星期六，2024年，5月2024/5/2820人工膝關節(jié)置換第21頁,共49頁，星期六，2024年，5月人工全膝關節(jié)置換術人工全膝關節(jié)置換術（TKR）的主要目的是解除病變關節(jié)造成的疼痛，糾正關節(jié)畸形，改善患膝關節(jié)功能，增加膝關節(jié)活動度,從而提高患者的生活質量。在發(fā)達國家人工全膝關節(jié)置換術已成為對嚴重膝關節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復其他方法治療無效的考慮人工全膝關節(jié)置換術。2024/5/2821第22頁,共49頁，星期六，2024年，5月手術過程膝前正中直切口，髕骨外翻顯露。股骨、脛骨截骨松解軟組織植入股骨、脛骨假體縫合2024/5/2822第23頁,共49頁，星期六，2024年，5月匯報病例診斷：原發(fā)性雙膝骨性關節(jié)炎一般資料：9床王衍亮男78歲住院號：54049于4月8日步行入院主訴：13年前出現(xiàn)雙膝關節(jié)疼痛，活動受限，左側為重，勞累后加重休息后緩解，關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，現(xiàn)仍有雙膝疼痛，活動不適，跛行。既往史：既往有高血壓病3年，自服硝苯地平緩釋片Ⅱ治療，血壓控制在130/80mmHg左右。2002年因腘窩囊腫在我院行囊腫切除術，術后恢復可。2024/5/2823第24頁,共49頁，星期六，2024年，5月入院評估：精神可，心理輕度緊張、焦慮，肺功能正常，測T36.8℃，P88次/分，BP164/82mmHg，R20次/分。?？撇轶w雙膝畸形明顯，左膝內(nèi)翻畸形，右膝外翻畸形，雙膝關節(jié)髕骨周緣及內(nèi)外側關節(jié)間隙壓痛明顯，雙膝骨性肥大。髕骨研磨實驗（+），過伸過屈實驗（+）。左膝ROM:110-20-0度，右膝ROM:120-0-0度，雙下肢肌力正常，末梢血運、皮膚感覺正常。入院后輔助檢查：2024/5/2824第25頁,共49頁，星期六，2024年，5月入院后輔檢：X線：兩側膝關節(jié)退行性病變心電圖：B超：血化驗：2024/5/2825于4月8日入院于4月8日入院于4月8日入院第26頁,共49頁，星期六，2024年，5月X線片術前術后2024/5/2826第27頁,共49頁，星期六，2024年，5月入院后治療經(jīng)過：

經(jīng)完善常規(guī)準備及必要輔助檢查，擇期于4月12日8點在全麻下行人工全膝關節(jié)置換術，術后吸氧、心電監(jiān)護，左下肢輔料清潔彈力繃帶固定，持續(xù)刀口引流通暢，持續(xù)導尿通暢，術中失血量約900ml,術中輸去白細胞紅細胞懸液4u。4月13日血常規(guī)示RBC:3.70*1012/L,HCT:0.345。拔尿管，自解小便順利，4月14日拔除引流管。4月18日復查RBC:3.57*1012/L,HCT:0.344。給予羅氏芬、防血栓、改善循環(huán)藥物等治療，A-V泵治療，CPM機活動膝關節(jié)，加強飲食及功能鍛煉指導。2024/5/2827第28頁,共49頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)階段評估

現(xiàn)術后第12天，體溫正常，血壓平穩(wěn)；扶助行器下床活動，步態(tài)平穩(wěn)；左膝腫脹，主動、被動伸屈0~70°，活動時輕度左膝疼痛。2024/5/2828第29頁,共49頁，星期六，2024年，5月

根據(jù)不同階段，提出護理問題

術前：疼痛：與疾病有關有跌倒的危險：與年齡，肢體活動障礙有關緊張、焦慮：與手術及擔心預后有關知識缺乏：缺乏疾病、手術、功能鍛煉等相關知識

2024/5/2829第30頁,共49頁，星期六，2024年，5月護理問題術后：疼痛：與手術切口有關有體液不足的危險：（出血、引流）關節(jié)腔出血過多的危險：（手術創(chuàng)傷較大）關節(jié)腔積血的危險：引流不暢軀體移動障礙：（疼痛）自理缺陷：（肢體活動受限）有墜床、跌倒的危險：（年齡、肢體活動受限）2024/5/2830第31頁,共49頁，星期六，2024年，5月護理問題有便秘的危險：（胃腸蠕動減慢、排便習慣改變）有感染的危險（刀口、泌尿系）：（手術、換藥、機體抵抗力下降）2024/5/2831第32頁,共49頁，星期六，2024年，5月膝關節(jié)置換術后常見并發(fā)癥

出血感染深靜脈血栓傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷

2024/5/2832第33頁,共49頁，星期六，2024年，5月深靜脈血栓（DVT）創(chuàng)傷骨科病人DVT發(fā)病率高，且80%臨床無癥狀，25%會發(fā)生猝死，被稱為隱形殺手。DVT形成因素：維柯氏三角高凝狀態(tài)循環(huán)淤滯損傷血管壁關節(jié)置換病人均涉及以上三方面DVT的預防至關重要。2024/5/2833第34頁,共49頁，星期六，2024年，5月評估患者高危因素年齡>60歲2分外科大手術（>45分鐘）2分預計臥床>72小時2分擇期下肢大手術5分共計11分，是超高?；颊?024/5/2834第35頁,共49頁，星期六，2024年，5月基本預防手術操作精細術中規(guī)范使用止血帶對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動觀察肢體皮膚顏色、腫脹、疼痛等術中、術后適當補液，避免脫水。達不到輸血要求盡量不輸血。2024/5/2835第36頁,共49頁，星期六，2024年，5月物理預防

足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪推薦與藥物預防聯(lián)合應用只有在藥物預防禁忌時單獨使用（出血性疾?。们皯懦?已有血栓、2024/5/2836第37頁,共49頁，星期六，2024年，5月間歇充氣加壓裝置2024/5/2837第38頁,共49頁，星期六，2024年，5月梯度壓力彈力襪2024/5/2838第39頁,共49頁，星期六，2024年，5月藥物預防低分子肝素鈣（速碧林）低分子肝素鈉（齊征）口服直接X因子拮抗劑---------利伐沙班5mgpoqd連服35天，安全性好注：術后6—10小時開始使用2024/5/2839第40頁,共49頁，星期六，2024年，5月出院后仍需關注的護理問題

潛在并發(fā)癥：膝關節(jié)僵硬假體松動假體周圍骨折

知識缺乏：功能鍛煉出院指導2024/5/2840第41頁,共49頁，星期六，2024年，5月第一階段（術前訓練）方法（1）加強患肢四頭肌的靜力收縮（2）對屈膝攣縮但未骨性融合者進行皮牽引（3）教患者正確使用拐杖行走（上、下扶梯鍛煉：好上壞下）2024/5/2841第42頁,共49頁，星期六，2024年，5月第二階段（術后0—21天，住院期間）術后0-7天手術當天維持關節(jié)功能位，抬高患肢。術后1-7天，患肢做股四頭肌收縮練習。CPM訓練每次1h，每天2次，每天酌情增加5-10°，在一周內(nèi)使膝關節(jié)屈曲度達到或接近90°。術后2天拔除切口引流管后扶拐下地，讓患者在床尾站立，鍛煉平衡能力，并指導逐步扶拐行走。術后8-14天加強患肢進行主動運動，同時進一步增加膝關節(jié)的主動活動范圍。繼續(xù)使用CPM訓練，角度增大至90-120°。鼓勵患者下床，重心在健側下肢，患側盡量不負重。術后15-21天重點是逐漸恢復患肢負重能力。進行上下樓梯的訓練，同時指導完成各項日常生活所必需的動作如穿褲，穿襪，穿鞋等。2024/5/2842第43頁,共49頁，星期六，2024年，5月第三階段（術后22天至3個月，出院后）進一步加強前3周康復治療的效果，增加患肢的活動及負重能力，加強膝關節(jié)屈伸功能的主動或抗阻訓練。2024/5/2843第44頁,共49頁，星期六，2024年，5月功能鍛煉方法功能鍛煉分主動活動和被動活動。主動活動鍛煉包括直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習俯臥位屈膝鍛煉座椅位抬腿鍛煉下地負重及行走練習，恢復正常步態(tài)主動屈膝鍛煉即彎腿練習以上鍛煉有助于提高股四頭肌和腘繩肌肌力，改善肌肉協(xié)調性，增強關節(jié)穩(wěn)定性和關節(jié)活動度。2024/5/2844第45頁,共49頁，星期六，2024年，5月功能鍛煉方法2