怎樣做好超聲心動圖

怎么做好超聲心動圖

淮安市第一人民醫(yī)院超聲科徐明前言學(xué)習(xí)超聲心動圖難嗎？學(xué)習(xí)超聲心動圖需要掌握哪些相關(guān)基礎(chǔ)知識，診斷思維，檢查技巧？怎樣成為一名合格的超聲心動圖診斷醫(yī)師？各心腔的特點及與之相連接的大血管心腔各瓣膜的形態(tài)，隨心動周期的變化特點心室壁的厚薄及各層心肌排列的特點

心包

冠脈分支、走行及供血區(qū)域傳導(dǎo)系統(tǒng)

一、心臟的解剖

體循環(huán)肺循環(huán)冠脈循環(huán)二、血流動力學(xué)

M型

B型

CDFIPW和CWDTI

三、超聲物理基礎(chǔ)知識及常用超聲類型四、二維超聲心動圖的標(biāo)準(zhǔn)切面（斷面）及測量內(nèi)容及方法雖然新技術(shù)如寬頻探頭、諧波成像、左室造影應(yīng)用，圖像質(zhì)量得到改善。圖像優(yōu)化需要一些每個切面的專門知識及細(xì)節(jié)問題?；颊咦蟊蹜?yīng)上伸展開肋骨。表1.二維定量測定圖像獲取與設(shè)置要點目的方法減少心臟移位平靜或暫停呼吸(呼氣末)最大圖像分辨率必要的最小探查深度盡量高的探頭頻率調(diào)節(jié)增益、動態(tài)范圍、側(cè)向及縱向增益在合適范圍頻幀＞30幀/秒諧波成像B-colorimaging避免心尖縮短直側(cè)臥位Cut-out床墊避免依賴可觸及的心尖搏動最好的內(nèi)膜邊界聲學(xué)造影確認(rèn)收縮、舒張末期二尖瓣活動、腔室大小而不是ECG數(shù)字化儀器或工作站的圖像獲取最佳圖像頻貼至30幀/秒。竇性心選取有代表性的心動周期。房顫時應(yīng)取R-R間期不規(guī)則時測量的平均值。避免房早、室早后的第一個心動周期。諧波成像廣泛應(yīng)用于臨床來提高圖像，尤其是聲窗很差時。雖然諧波成像技術(shù)減少心內(nèi)膜邊界的丟失，已有文獻(xiàn)表明此技術(shù)存在系統(tǒng)誤差，即高估室壁厚度和心肌質(zhì)量，低估腔室內(nèi)徑和容積。但此誤差小于不同檢查者之間及同一檢查者多次測量之間的誤差。與經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)相比，經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)有優(yōu)點也有缺陷。TEE不能得到所有TTE測量的標(biāo)準(zhǔn)切面。僅介紹類似于TTE標(biāo)準(zhǔn)切面的TEE測量切面。五、超聲心動圖的規(guī)范化測量

左室的定量測量左室定量測量概述左室的大小及功能經(jīng)常由目測法來預(yù)測。定量評價左室大小及功能在不同操作者之間存在顯著偏差。應(yīng)經(jīng)常比較測量的結(jié)果，特別是不同切面測量結(jié)果提示不同程度的左室功能。重要的一點是應(yīng)用eye-ballmethod判斷幾次定量測定的結(jié)果，避免過分依賴程序式的僅依據(jù)靜止的單帖圖像上的測量結(jié)果。表3.各種左室測量方法的優(yōu)缺點大小/容積優(yōu)點局限性內(nèi)徑M型超聲重復(fù)性好-超聲束方向經(jīng)常偏離軸線-高頻幀-在扭曲的心室單一測量的內(nèi)徑?jīng)]在代表性-積累的資料豐富-正常形態(tài)的心臟最具代表性2-D引導(dǎo)-確認(rèn)定位與心室長軸垂直-比M超頻幀低-仍只在單一平面容積Simpsons’雙平面法形狀扭曲時準(zhǔn)確-心尖經(jīng)?？s短減少數(shù)學(xué)假想-內(nèi)膜丟失-僅依靠兩個平面-應(yīng)用于正常人群的資料不多面積長度法-形狀扭曲時部分準(zhǔn)確-依靠數(shù)學(xué)假設(shè)-累積的資料不多質(zhì)量M-超或2-D引導(dǎo)-積累的資料豐富-心室肌在節(jié)段性運動異常時不準(zhǔn)確-超聲束的方向性（M超）-測量誤差會放大-高估左室質(zhì)量面積長度法-允許乳頭肌存在-對扭曲的心室準(zhǔn)確性差缺頂橢圓體法-對扭曲的心室準(zhǔn)確性好-基于一定的數(shù)學(xué)假設(shè)-對正常心臟資料不多內(nèi)徑及容積測量的一般原則建議在胸骨旁左室長軸切面二尖瓣瓣尖水平測量室間隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小內(nèi)徑。直接2D測量或在2D引導(dǎo)的M超上測量。M超具有極高的時間分辨力能補(bǔ)充2D對附著后壁的肌小梁、室間隔的假腱索、右室的三尖瓣裝置和調(diào)節(jié)束的鑒別。M超測量的不足：即使2D引導(dǎo)也很難真正使M超取樣線垂直于室間隔得到真正的左室最小短徑。胸骨旁短軸2D引導(dǎo)的M超上測量SWT、PWT及左室最小內(nèi)徑。此切面作為左室長軸替代，必須確認(rèn)M超取樣線與室間隔及左室后壁垂直。冠心病人的左室內(nèi)徑及SWT、PWT測量建議用2D方法，在二尖瓣腱索水平測量，此切面室間隔在流出道下方，對對稱收縮的左室可整體評價功能，對室壁運動異常的病人可評價基底段的功能。也可在2D引導(dǎo)的M超上測量。直接2D測量比M超測量數(shù)值小，LV內(nèi)徑上限是5.2和5.5。直接2D舒張及收縮末的參考值為4.7±0.4和3.3±0.5。采用2D測量克服M超測量因胸骨旁圖像傾斜而造成的數(shù)據(jù)放大。

左室容積測量質(zhì)量和容積測量最重要的切面是乳頭肌短軸切面，心尖四腔和二腔切面。左室質(zhì)量測定在手工描記時應(yīng)排除乳頭肌。建議左室腔面積基底部在四腔心以二尖瓣與室間隔和側(cè)壁交界、二腔心以二尖瓣與前壁和下壁交界的連線來界定。左室舒張末期定義為QRS起始，但定義為二尖瓣關(guān)閉或左室最大時更好。收縮末期定義為二尖瓣開放的那幀圖像。二腔心時二尖瓣活動有時顯示不清，以左室最大和最小來定義。左室功能測量不建議使用徑線方法（M超、2D引導(dǎo)的M超）測定LVEF。無節(jié)段性室壁運動異常的病人多用M型超聲測量。最常用的方法是基于修正Simpson’s原則的雙平面法。當(dāng)另一個正交的平面不能獲取時，可用單平面法。但廣泛室壁運動異常時，單平面法的運用仍受限制。EF(ejectionfraction)=(EDV-ESV)/EDVEF界值采用男女一致的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)。盡管有超聲和MRI的資料示女性的心功能強(qiáng)于男性。3D評價容積和質(zhì)量的價值3D測量容積和質(zhì)量不依賴幾何假設(shè)，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的MRI測量相比，3D方法測定LV、RV容積重復(fù)性好，不同觀察者及同一觀察者不同次測量之間偏差小。缺點：需竇性心律狀態(tài)下，RT-3D圖示圖像質(zhì)量比2D差。左室局部功能評價1989年，ASE建議用16個節(jié)段對左室進(jìn)行分段。2002年，美國心臟協(xié)會心臟分段和心臟影像注冊寫作組建立了對所有心臟影像學(xué)適用的17分段法。16分段時，左室質(zhì)量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。對心肌灌注研究和不同影像學(xué)之間對比研究應(yīng)首先17段分類法。評價室壁運動時只有16分段法合適。左室局部功能評價對缺血及梗死區(qū)進(jìn)行局部室壁運動異常分析始于1970年。當(dāng)冠脈狹窄超過80%時，靜息狀態(tài)時才可能出現(xiàn)室壁運動異常。運動時，50%以上管腔狹窄可能誘發(fā)出室壁運動異常。非冠狀動脈性心臟病病人亦可能出現(xiàn)室壁運動異常。節(jié)段計分方法：正常可運動增強(qiáng)＝1分，活動減弱＝2分，無運動＝3分，反常運動＝4分，室壁瘤＝5分。室壁運動計分指數(shù)（WMSI）,WMSI=各節(jié)段室壁運動計分的總和/計分的室壁節(jié)段總數(shù)。右室及右室流出道的測量正常右室是復(fù)雜的新月形結(jié)構(gòu)包繞左室，單個2D切面不能窺見全貌。應(yīng)用切面包括胸骨旁長軸，短軸，RV流出道，心尖四腔，劍下切面，盡管如此，臨床上評估RV仍不盡滿意。近來，大量研究注重右室功能評價各種心肺疾病的預(yù)后，提示常規(guī)評價右室功能是臨床上必不可少的環(huán)節(jié)。RV壓力低但順應(yīng)性高，以后負(fù)荷敏感。RV大小及功能的改變預(yù)示肺血管阻力改變及左室傳導(dǎo)來壓力的改變。RV后負(fù)荷的改變在成年人急性表現(xiàn)為RV擴(kuò)大，慢性表現(xiàn)為RV肥厚。RV內(nèi)在異常如梗死和發(fā)育不良會導(dǎo)致RV增大和室壁變薄。右室游離壁的正常厚度<５mm，可以從2D或M超測量。盡管可以從心尖及胸骨旁長軸測量，但劍下R波時三尖瓣腱索水平測量的厚度差民小且與右室收縮壓力相關(guān)。注意避免右室外膜脂肪組織和肌小梁。從心尖四腔評價RV大小較為容易。此切面上RV腔中部直徑及面積應(yīng)比LV小。應(yīng)得至真正沒有縮短的右室。RV面積與LV相似且平分心尖表明RV中度增大。RV繼續(xù)增大，RV面積超過LV并占大部分心尖。測量RVOT最好的切面是胸骨旁短軸。表7右室和肺動脈參考值和劃分價值參考范圍輕度中度重度右室內(nèi)徑RV底部內(nèi)徑(RVD1)，cm2.0-2.82.9-3.33.4-3.8>3.9RV中部內(nèi)徑(RVD2)，cm2.7-3.33.4-3.73.8-4.1>4.2RV長徑(RVD3)，cm7.1-7.98.0-8.58.6-9.1>9.2RVOT直徑主動脈瓣上方（RVOT1)，cm2.5-2.93.0-3.23.3-3.5>3.6肺動脈瓣上（RVOT2)，cm1.7-2.32.4-2.72.8-3.1>3.2肺動脈直徑肺動脈瓣下(PA1)，cm1.5-2.12.2-2.52.6-2.9>3.0由于對復(fù)雜幾何構(gòu)型的RV缺乏標(biāo)準(zhǔn)化方法計算RV容積，直接測量RV容積和EF仍成問題?？捎萌獍臧戥h(huán)位移定性評價右室功能。正常收縮時，三尖瓣瓣環(huán)向心尖位移1.5-2.0cm，當(dāng)位移小于1.5cm時心血管病預(yù)后不良。在心尖四腔上測得的RV面積改變分?jǐn)?shù)(RVfractionalareachange)是定量評介RV功能的簡單方法，該方法與MRI測得的RVEF相關(guān)（r=0.88)。其他方法：組織多普勒成像三尖瓣瓣環(huán)運動速度，心肌活動指數(shù)（Teiindex)。參考范圍輕度中度重度右室舒張面積，cm211－2829－3233－37>38右室收縮面積，cm27.5-1617-1920-22>23右室面積改變分?jǐn)?shù)，％32－6025－3118－24<17表8心尖四腔右室大小及功能參考值和分界價值左房和右房測量左房的三個生理作用：(1)左房收縮時將15-30%的血液泵入左室。(2)心室收縮時左房起儲存肺靜脈來的血流的作用。(3)作為通道將左房的血輸入左室。左房增大主要是由于充盈壓增高而致房壁張力增高所致。左房增大與房顫和腦梗死發(fā)生率、MI后總死亡率、擴(kuò)心病人的死亡和再入院相關(guān)。左房增大是舒張功能不全和左房壓力升高的顯著標(biāo)記。心室收縮末期測量左房時，避免左房壓縮，確保左房最大測其最大短徑。定量評價左房，描記左房邊界應(yīng)除去左房也肺靜脈匯和處及左心耳。TEE探查不到左房全貌。左房前后徑測量可以從多個切面測量左房，但臨床及科研時，既往運用M超或2D在左室長軸時測量左房前后徑成為測量左房的標(biāo)準(zhǔn)方法。盡管此種方法廣泛應(yīng)用于臨床，且與造影測定左房相關(guān)，但測量結(jié)果不夠精確。由于胸廓及脊柱的存在，可以抑制左房前后徑的增大，而向側(cè)面增大，因此左房前后徑改變與左房增大不一致。單純測量左房會導(dǎo)致誤導(dǎo)，臨床與研究中工作中應(yīng)評價左房容積。右房的測量測量右房的資料不多。最常用的是心尖四腔切面垂直長軸測定RA側(cè)壁至房間隔的距離。由于與四腔心上RA垂直的切面很難得到，RA容積測量很難。

主動脈的測量胸骨旁長軸應(yīng)用顯示主動脈根部及升主動脈遠(yuǎn)端。胸骨旁左側(cè)不同肋間的不同切面顯示左室流出道及主動脈根部。右側(cè)臥位，胸骨旁右側(cè)也是有用探查主動脈切面。測量包括瓣環(huán)內(nèi)徑，乏氏竇最大徑，乏氏竇也主動脈連接處內(nèi)徑。應(yīng)使主動脈顯示最寬且測與主動脈長軸垂直的短徑。一些專家喜歡與MRI測量一樣，測量內(nèi)膜-內(nèi)膜徑。標(biāo)準(zhǔn)化的測量是上緣-上緣距離。2D測量優(yōu)于M超測量，由于心動周期中，M超取樣線會偏離乏氏竇最寬處，M超會低估約２mm乏氏竇內(nèi)徑。瓣環(huán)的測量應(yīng)是內(nèi)緣-內(nèi)緣距離。主動脈根部擴(kuò)張的判斷乏氏竇處的主動脈內(nèi)徑與BSA及年齡相關(guān)。三個年齡層內(nèi)<20歲，20-39歲，>40歲，BSA被用來預(yù)測主動脈根部內(nèi)徑。乏氏竇處主動脈擴(kuò)張定義為主動脈內(nèi)徑超過人群分布95%可信區(qū)間上限。主動脈內(nèi)徑是預(yù)測主動脈返流存在、進(jìn)展及主動脈夾層的有力依據(jù)。高血壓存在似與對氏竇的主動脈影響不大，但與遠(yuǎn)端主動脈擴(kuò)張有關(guān)。超聲心動圖的檢查順序

接診患者，了解患者基本情況；按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)斷面逐一檢查，發(fā)現(xiàn)有無異常，并測量數(shù)據(jù)；對有異常處重點檢查，結(jié)合心肌力學(xué)及血流動力學(xué)等相關(guān)知識分析，做出診斷；若與臨床有不符合之處，尤其是雜音，仔細(xì)檢查，反復(fù)核對；正確書寫超聲報告；注意：凡自己不能解決的問題，及時翻閱書籍，向上級醫(yī)生請教，或建議患者到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查，或隨訪對診斷不明確或?qū)颊呋厩闆r不清楚的情況下，建議結(jié)合臨床

超聲心動圖的診斷思維舉例分析高血壓心臟病1、患者基本情況：

XXX，男，56歲，高血壓病史5年，平素血壓服藥控制效果較差，自覺心累，氣緊，胸悶1天，現(xiàn)BP：160/100mmHg，ECG示電軸左偏，左室高電壓。2、由基本情況推測超聲心動圖可能的變化：左室肥厚或肥大，主動脈增寬并硬化，左房偏大，輕度MR，室壁運動增強(qiáng)，EF值可能偏大或正常，E/A<1。3、在超聲檢查中驗證，若有差異，仔細(xì)詢問患者病情及治療情況4、綜合分析，正確書寫報告風(fēng)心病二尖瓣狹窄1、基本情況：多發(fā)于中青年婦女，心悸，氣促，咳嗽，咳血，惡心等癥狀。2、體征：二尖瓣面容，心尖區(qū)舒張期震顫，心前區(qū)收縮期抬舉樣搏動，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，第一心音亢進(jìn)，P2亢進(jìn)，輕度分裂。3、ECG：

電軸右偏，P波增寬、呈雙峰，高電壓；右束支傳導(dǎo)阻滯等；4、X