機(jī)械通氣常見問題的處理課件

機(jī)械通氣常見問題的處理機(jī)械通氣常見問題的處理機(jī)械通氣的常見問題高/低壓報(bào)警氧合狀況惡化(突然低氧)人機(jī)不協(xié)調(diào)意外拔管機(jī)械通氣常見問題的處理高壓報(bào)警的意義情況危急患者呼吸力學(xué)狀態(tài)發(fā)生惡化存在氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重呼酸和低氧的風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械通氣常見問題的處理高壓報(bào)警運(yùn)動方程氣道阻力×流速容量/順應(yīng)性基礎(chǔ)壓力（PEEP）+P總=R×Flow+VT/C+PEEP機(jī)械通氣常見問題的處理高壓報(bào)警的原因患者人工氣道呼吸機(jī)管路呼吸機(jī)機(jī)械通氣常見問題的處理高壓報(bào)警的原因患者因素氣道阻力增加氣道痙攣、痰液粘稠（痰伽）呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性降低氣胸、肺水腫、胸腔積液、腹脹咳嗽、煩躁等原因機(jī)械通氣常見問題的處理高壓報(bào)警的原因人工氣道因素插管過深痰液堵塞導(dǎo)管末端貼壁導(dǎo)管打折、扭曲氣囊堵塞導(dǎo)管末端呼吸機(jī)管路扭曲、打折、受壓冷凝水積聚尤其是螺紋管機(jī)械通氣常見問題的處理高壓報(bào)警的原因呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)潮氣量吸氣流速、流速波形吸氣壓吸氣壓力上升時(shí)間、吸呼氣切換比例PEEP呼吸機(jī)故障機(jī)械通氣常見問題的處理處理流程（1）高壓報(bào)警斷開呼吸機(jī)，接模肺簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?SpO2維持？呼吸機(jī)及管路因素人工氣道或患者因素YesNo檢查呼吸機(jī)管路、模式參數(shù)設(shè)置機(jī)械通氣常見問題的處理人工氣道或患者因素氣道阻力相關(guān)順應(yīng)性相關(guān)吸痰管吸痰處理流程（2）呼吸力學(xué)測定準(zhǔn)備氣管鏡和胸片檢查機(jī)械通氣常見問題的處理R=5，20P總=R×Flow+VT/C+PEEP機(jī)械通氣常見問題的處理P總=R×Flow+VT/C+PEEP機(jī)械通氣常見問題的處理吸痰管吸痰順應(yīng)性相關(guān)因素氣道阻力因素體格檢查胸片檢查氣管鏡檢查患者氣道人工氣道順應(yīng)性差處理流程（3）呼吸力學(xué)測定氣道阻力高通暢不通暢機(jī)械通氣常見問題的處理低壓報(bào)警氣體回路的密閉性差呼吸機(jī)管路脫落、漏氣氣囊漏氣測壓裝置及管路的阻塞或斷開呼吸機(jī)障礙機(jī)械通氣常見問題的處理處理注意事項(xiàng)禁忌只消報(bào)警音，不管原因禁忌只顧尋找報(bào)警原因一定要保證患者的通氣和氧合床旁一定要備用簡易呼吸器機(jī)械通氣常見問題的處理氧合功能惡化原因分析（1）與患者有關(guān)的常見原因肺泡通氣不足通氣血流比失調(diào)動靜脈分流：氣胸、肺水腫死腔通氣：肺栓塞彌散障礙機(jī)械通氣常見問題的處理氧合功能惡化原因分析（2）人工氣道因素人工氣道阻力增加痰液堵塞導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo)管末端貼壁氣囊堵塞導(dǎo)管末端插管過深氣囊漏氣意外脫管呼吸機(jī)因素呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置呼吸機(jī)障礙氧源障礙呼吸機(jī)管路的破裂、斷開機(jī)械通氣常見問題的處理處理流程（1）低氧（SpO2急劇下降）設(shè)置FiO2為1.0檢查指套、血氧波形斷開呼吸機(jī)接模肺，檢查呼吸機(jī)及氧源簡易呼吸器輔助通氣機(jī)械通氣常見問題的處理簡易呼吸器輔助通氣容易通氣?呼吸機(jī)故障氣管插管或患者因素YesNo更換呼吸機(jī)處理流程（2）呼吸機(jī)無故障連接呼吸機(jī)檢查患者機(jī)械通氣常見問題的處理氣管插管或患者因素氣道阻力相關(guān)順應(yīng)性相關(guān)吸痰管吸痰處理流程（3）呼吸力學(xué)測定準(zhǔn)備氣管鏡和胸片檢查機(jī)械通氣常見問題的處理吸痰管吸痰順應(yīng)性相關(guān)因素氣道阻力因素體格檢查胸片檢查氣管鏡檢查人工氣道順應(yīng)性差處理流程（4）呼吸力學(xué)測定氣道阻力高通暢不通暢機(jī)械通氣常見問題的處理處理注意事項(xiàng)首先一定要維持患者基本的氧合和通氣積極尋找原因并及時(shí)處理調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)增加FiO2增加PEEP延長吸氣時(shí)間增加吸氣壓力機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)指呼吸機(jī)的呼吸周期與患者不同步吸氣觸發(fā)吸氣過程吸呼切換呼氣過程機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)的不良影響氣壓傷發(fā)生率↑大量鎮(zhèn)靜劑的使用呼吸肌廢用性萎縮撤機(jī)時(shí)間延長VAP發(fā)生率↑、病死率↑住院時(shí)間↑、醫(yī)療費(fèi)用↑機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)的識別方法患者主觀感受、癥狀和體征呼吸力學(xué)監(jiān)測呼吸力學(xué)參數(shù)、報(bào)警信息壓力時(shí)間曲線流速時(shí)間曲線機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣觸發(fā)階段無效觸發(fā)（ineffectivetrigger）雙觸發(fā)（doubletrigger）誤觸發(fā)（auto-trigger）機(jī)械通氣常見問題的處理無效觸發(fā)機(jī)械通氣常見問題的處理無效觸發(fā)的原因觸發(fā)類型壓力觸發(fā)流量觸發(fā)觸發(fā)靈敏度大小機(jī)械通氣常見問題的處理無效觸發(fā)的原因內(nèi)源性PEEP的形成PEEP=2cmH2OPEEP=7cmH2O機(jī)械通氣常見問題的處理雙觸發(fā)吸氣峰流速過低吸氣潮氣量過小呼氣切換過早機(jī)械通氣常見問題的處理誤觸發(fā)觸發(fā)過于靈敏管路中積水管路漏氣氣囊漏氣機(jī)械通氣常見問題的處理吸氣觸發(fā)階段改善人機(jī)協(xié)調(diào)性盡量應(yīng)用流量觸發(fā)合理設(shè)置觸發(fā)靈敏度外源性PEEP的應(yīng)用加強(qiáng)氣道管理機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速容控通氣模式吸氣流速的大小流速波形遞減波優(yōu)于方波機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速過小scooped-out機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸氣流速過大機(jī)械通氣常見問題的處理不同模式影響人機(jī)協(xié)調(diào)性輔助控制通氣壓力支持通氣機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)協(xié)調(diào)性—吸氣流速的設(shè)置峰流速的設(shè)置偏小：壓力時(shí)間曲線出現(xiàn)scooped-out現(xiàn)象偏大：峰壓報(bào)警PSV模式的送氣形式比較符合呼吸生理流速盡量選用遞減波形峰流速的設(shè)置可參考PSV模式時(shí)的峰流速機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間見于壓力目標(biāo)型通氣模式反映壓力上升快慢調(diào)節(jié)吸氣峰流速大小改善呼吸功機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間設(shè)置偏大JohnsonMD,etal.RespirCare,1997,42:520–526.Risetime10%Risetime1%scooped-out機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間設(shè)置偏小壓力過沖（overshoot）過早切換機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間的設(shè)置PawcmH2OTSec合適壓力上升時(shí)間的設(shè)置機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—吸呼氣切換切換偏早切換偏晚機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—切換偏晚ParthasarathyS,etal.AmJRespirCritCareMed,2000,162:546–552.機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—切換偏晚pressurespikePCV模式機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—切換偏晚pressurespikePCV模式機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—切換偏早TokiokaH,etal.AnesthAnalg2001;92(1):161–165.機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣切換的設(shè)置切換偏早雙觸發(fā)呼氣時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)呼氣流速波形切換偏晚主動呼氣pressurespike正確設(shè)置依據(jù)患者肺部病理生理改變呼吸機(jī)波形機(jī)械通氣常見問題的處理人機(jī)不協(xié)調(diào)—呼氣階段內(nèi)源性PEEP（PEEPi）的出現(xiàn)和產(chǎn)生氣道阻力增加氣道動態(tài)塌陷肺彈性回縮力降低通氣量過大呼氣時(shí)間不足呼氣肌的作用機(jī)械通氣常見問題的處理內(nèi)源性PEEP的識別和測量機(jī)械通氣常見問題的處理內(nèi)源性PEEP的處理增加呼氣時(shí)間降低分鐘通氣量改善氣道阻力適度鎮(zhèn)靜應(yīng)用外源性PEEP改善觸發(fā)機(jī)械通氣常見問題的處理非計(jì)劃拔管（UnplannedExtubation，UE）非計(jì)劃拔管發(fā)生率：0.3%-16%自行拔管（Self-extubation）發(fā)生率87%意外拔管（Accidental-extubation）發(fā)生率13%BoleJM，etal.EurRespirJ,2007,29:1033–1056機(jī)械通氣常見問題的處理UE患者重新插管率EstabenAetal.AmJRespirCritCareMed,2008,177:170–177機(jī)械通氣常見問題的處理UE對臨床轉(zhuǎn)歸的影響EpsteinSK.AmJRespirCritCareMed2000,161:1912–1916機(jī)械通氣常見問題的處理危險(xiǎn)因素（患者）自行拔管歷史神志清醒、無法交流體位被動疼痛刺激尿管、胃管、輸液管道吞咽、咳嗽、有異物感鼻黏膜、口唇紅腫或潰瘍未作肢體約束機(jī)械通氣常見問題的處理危險(xiǎn)因素（環(huán)境）護(hù)士床位比例,護(hù)士經(jīng)驗(yàn)交接班,夜間（凌晨）操作欠規(guī)范肢體約束不當(dāng)導(dǎo)管固定不當(dāng)膠布固定，容易脫落切開導(dǎo)管過短，固定帶過松呼吸機(jī)管道過于固定機(jī)械通氣常見問題的處理UE的處理識別非計(jì)劃拔管明視氣管導(dǎo)管已脫出發(fā)生意外情況呼吸機(jī)持續(xù)低壓、低潮氣量報(bào)警氣囊漏氣嗆咳反射、說話體格檢查：心率、氧合、呼吸形式機(jī)械通氣常見問題的處理UE的處理氣管插管氣管切開機(jī)械通氣常見問題的處理氣管插管位置6～8cm機(jī)械通氣常見問題的處理UE的處理—?dú)夤懿骞芘袛嗖骞苊摮鼍嚯x若脫出距離≤6～8cm吸凈口腔內(nèi)分泌滯留物，排空氣囊輕柔地將導(dǎo)管插回原深度，充滿氣囊判斷導(dǎo)管是否回歸原處體格檢查：聽診其雙側(cè)呼吸音是否對稱心電監(jiān)測、呼吸機(jī)力學(xué)監(jiān)測必要時(shí)行氣管鏡或胸片檢查確定其位置機(jī)械通氣常見問題的處理UE的處理—?dú)夤懿骞芘袛嗖骞苊摮鼍嚯x若脫出距離≥6～8cm立即排空氣囊并拔除氣管插管觀察患者病情，不一定立即氣管插管給予鼻導(dǎo)管、面罩吸氧或無創(chuàng)正壓通氣密切觀察病情神志、呼吸形式、