急腹癥的臨床觀察與對(duì)策課件

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策

常德市第一人民醫(yī)院賀修桃急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-急性腹痛簡(jiǎn)稱急腹癥

是臨床最常見.最復(fù)雜的急癥。一.定位診斷：先定位腹痛的部位：一般來說腹痛最明顯的部位即使病變最明顯的部位。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-腹痛部位與病變的關(guān)系

腹痛部位腹內(nèi)病變

腹外病變

中上腹

胃.胰腺疾病.肝左葉及膽總管疾病.橫結(jié)腸疾病.早期闌尾炎.

心肌梗死與心絞痛.心包炎.心肌炎.食道裂孔疝.夾層動(dòng)脈瘤.糖尿病酸中毒.

右上腹

十二指腸疾病.急性膽囊炎.膽道結(jié)石.肝疾病.右隔下膿腫.結(jié)腸肝區(qū)病變.

右下葉肺炎.胸膜炎.肺梗塞.急性心衰.流行性胸痛.自發(fā)氣胸.帶狀皰疹.傳染性肝炎

左上腹

急性胰腺炎.結(jié)腸脾曲和肝曲疾病.

左腎疾病.基底肺炎

右下腹

急性闌尾炎.回盲部疾病.急性腸系膜淋巴結(jié)炎.異位妊娠破裂.輸卵管炎.卵巢囊腫扭轉(zhuǎn).

腎結(jié)石

左下腹

降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸疾病.異位妊娠破裂.

腎結(jié)石臍周圍

小腸疾病.腸寄生蟲.早期急性闌尾炎.

新成代謝紊亂或各種毒素引起的腹痛.過敏性紫癜.急性腎盂腎炎.急性腎盂積水.腹性癲癇.甲亢.血友病.全腹痛

各種原因引起的急性彌漫性腹膜炎.原發(fā)性腹膜炎.絞性腸梗阻.急性腸系膜動(dòng)脈栓塞.

腎功能衰竭.尿毒癥.急性腎上腺皮質(zhì)功能不全.血色病.血紫質(zhì)病.付甲狀腺機(jī)能亢進(jìn).

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-二.定因診斷

1.腹腔臟器的病變性質(zhì)：按發(fā)病率的高低排列如下：⑴炎癥：急性胃炎，急性腸炎，急性膽囊炎，急性彌漫性腹膜炎等。⑵穿孔：急性胃穿孔，腸穿孔，膽囊等。⑶阻塞和扭轉(zhuǎn)：絞性腸梗阻.膽道結(jié)石梗阻.膽道蛔蟲.輸尿管結(jié)石梗阻.急性胃扭轉(zhuǎn).大網(wǎng)膜等。扭轉(zhuǎn).卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)等。⑷破裂：異位妊娠破裂.卵巢囊腫破裂.脾破裂.肝癌結(jié)節(jié)破裂等。⑸血管病變：腸系膜動(dòng)脈血栓形成，腹主動(dòng)脈瘤，脾梗死，腎梗死等。⑹其他：腸痙攣，急性胃擴(kuò)張等。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-2.腹外臟器與全身疾?。孩判夭坎∽儯杭毙孕募」Ｋ琅c心絞痛.急性心包炎.大葉性肺炎.胸膜炎.帶狀皰疹等。⑵變態(tài)反應(yīng)性疾?。焊剐宰像?腹性風(fēng)濕熱等。

⑶中毒及代謝性疾病：急性鉛中毒，血紫質(zhì)病等。⑷神經(jīng)精神系統(tǒng)疾?。焊剐园d癇，經(jīng)前緊張癥等。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-三.定性診斷：腹疼的性質(zhì)1.陣發(fā)性絞痛:此種疼痛往往表示空腔臟器有急性梗阻或痙攣,常見的有腸梗阻.膽絞痛和腎絞痛等.2.持續(xù)性疼痛:表示腹膜或腹內(nèi)臟器有炎癥,感染或其他進(jìn)行性病理?yè)p害.如急性腹膜炎,腹腔內(nèi)出血及腫瘤的侵犯等.持續(xù)性腹痛伴有陣發(fā)性加重,表明炎癥或感染的同時(shí)伴有梗阻.急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-3.刀割樣銳痛:多見于穿孔性急腹癥.如潰瘍穿孔,也見于急性重癥胰腺炎.4.鉆頂樣腹痛:可見于膽道蛔蟲病與胰管蛔蟲病.5.燒灼樣腹痛:為酸性胃內(nèi)容物刺激胃黏膜所致.6.反復(fù)性刺痛:系發(fā)炎的漿膜互相摩擦而產(chǎn)生的一種腹痛.見于急性腹膜炎,肝胰脾的周圍炎等.急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-7.反射性疼痛:常見者有急性膽囊炎及膽管疾患,可放射至右肩,右背或右肩胛區(qū);急性胰腺炎可放射至左肩或左背部;輸尿管結(jié)石可放射至腹股溝.陰囊或股內(nèi)側(cè).急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-四.定量診斷：病變侵犯程度

1.腹痛的強(qiáng)度：不伴有梗阻的炎癥一般疼痛較輕,病人多能忍受;胃.十二指腸潰瘍穿孔.由于酸性或堿性胃.十二指腸對(duì)腹膜的強(qiáng)烈刺激,可出現(xiàn)難以忍受的劇痛;急性胰腺炎的腹痛非常強(qiáng)烈;急性腸梗阻時(shí)的陣發(fā)性腹痛與膽石癥引起的絞痛,一般都很強(qiáng)烈,但在間歇期病人可無明顯腹痛.由于病人的敏感程度不同,有時(shí)腹痛的強(qiáng)度與病理改變的輕重并不完全一致.如癔癥性腹痛,膽道功能紊亂及膽道蛔蟲病,雖然沒有或僅有輕微的器質(zhì)性病理改變,但病人腹痛卻十分劇烈.老年人敏感性較低,發(fā)生急腹癥時(shí)往往腹痛較輕,與腹腔內(nèi)病變的程度極不相稱.

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-2.腹痛的范圍：腹痛的范圍與腹腔內(nèi)的病變嚴(yán)重程度往往成正相關(guān).如腹痛范圍廣,則累及臟器多病變嚴(yán)重;反之.例如急性彌散性腹膜炎有全腹疼痛.壓痛.反跳痛和腹肌緊張.神經(jīng)性腹痛或痙攣性腹痛范圍可能較廣,但程度較輕,可以鑒別.3.腹痛的過程：如潰瘍病穿孔引起的化學(xué)性腹膜炎.在發(fā)生腹痛之后.可立即出現(xiàn)劇烈腹痛.而急性闌尾炎引起的化膿性腹膜炎則發(fā)生腹膜炎的時(shí)間推遲.急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-4.腹痛與其他癥狀之間的關(guān)系：腹痛,腹脹,便秘,發(fā)熱是急腹癥常見的癥狀.如急性闌尾炎先有腹痛,以后出現(xiàn)惡心嘔吐,隨后發(fā)熱;急性腸炎則發(fā)熱出現(xiàn)早,伴隨頻繁的腹瀉.然后才有腹部絞痛;腸梗阻病人都有腹痛,嘔吐,腹脹,便秘等癥狀。上腹痛、發(fā)冷、發(fā)熱與黃疸的相繼出現(xiàn)是膽總管梗阻及炎癥的典型癥狀。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-5.腹脹臨床上以全腹脹為多見,但也有局限性.后者表明局限在腹腔中的某一部位,例如上腹脹多為胃,十二指腸梗阻所致,中下腹脹或左右不對(duì)稱的腹脹,可見于閉襟性腸梗阻,腸扭轉(zhuǎn)或有腹內(nèi)占位性疾病.常導(dǎo)致腹脹的原因有:胃腸道梗阻;腹腔炎癥;腹腔積液.急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-五.內(nèi).外科急腹癥的特點(diǎn):

有時(shí)很難將內(nèi)科與外科急腹癥相鑒別，有因內(nèi)科急腹癥誤診而開刀，造成不良后果。如急性肝炎.糖尿病酸中毒.和肺炎等急性腹痛，若誤診開刀可導(dǎo)致死亡，故遇到急性腹痛，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，不應(yīng)只注意局部癥狀，而忽略全身情況，要進(jìn)行必要的化驗(yàn)，和其他檢查，以鑒別內(nèi)科與外科急腹癥。因而正確認(rèn)識(shí)急腹癥是一重要課題。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-1.內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)

⑴一般先有發(fā)熱或嘔吐,腹瀉而后出現(xiàn)腹痛.⑵腹痛程度較輕,腹痛部位模糊,常不固定,時(shí)輕時(shí)重,漂游不定.⑶腹部體征不明顯,腹肌不緊張,無固定而局限性壓痛點(diǎn),無腹膜刺激癥,患者常喜按.⑷腹式呼吸存在.腸鳴音正?；蚧钴S.⑸可有與腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的陽(yáng)性體征.急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-2.外科急腹癥的特點(diǎn)

⑴劇烈而急起的腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐,發(fā)熱多見于腹痛后4-6小時(shí)出現(xiàn),但細(xì)菌性肝膿腫,脾膿腫,和傷寒腸穿孔等例外.若腹痛超過6小時(shí)而病人體溫反而降低于正常,則應(yīng)考慮并發(fā)休克,大出血或嚴(yán)重感染毒血癥的可能.⑵腹痛部位明確,有固定區(qū),患者多拒按腹痛區(qū).⑶常伴有腹膜刺激癥.腹痛.固定性壓痛點(diǎn)和肌緊張的強(qiáng)度常是越來越嚴(yán)重,提示病變呈進(jìn)行性發(fā)展.急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-⑷腹式呼吸減弱或消失,腸鳴音亢進(jìn)或消失,機(jī)械性腸梗阻時(shí)可聞及高調(diào)腸鳴音,而彌散性腹膜炎,麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失.⑸可有肝肺濁音界消失,腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性.⑹腹痛時(shí)腹部膨隆或可見胃腸型及蠕動(dòng)波,并可觸及腹部包塊或索狀物等.⑺腹腔穿刺可有血性或膿性液體等.

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-六.急腹癥診斷未明前的臨床觀察

對(duì)診斷不明的急腹癥病人，切記主觀片面，應(yīng)密切觀察病情變化。1.生命體征：T.P.R.BP.2.腹部情況：腹痛的部位.性質(zhì).范圍.程度及腹膜刺激癥的變化。3.心.肺.肝.腎.腦.等重要臟器的功能變化。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-4.胃腸功能狀態(tài)：飲食.嘔吐.腹瀉.排便情況.腹脹.腸蠕動(dòng).腸鳴音等。5.腹腔積氣.積液和肝脾移動(dòng)性濁音。6.新的癥狀和體征出現(xiàn)等。7.在嚴(yán)密觀察期間“四禁”：禁進(jìn)食.禁忌止痛.禁用瀉藥.禁止灌腸。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-

這些觀察要多次進(jìn)行，輔以三大常規(guī).生化.腹腔穿刺.X線.B超等檢查，動(dòng)態(tài)觀察。急腹癥的病因繁多，病情變化迅速，腹腔內(nèi)各臟器多層次緊密毗鄰，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，同時(shí)病人對(duì)疼痛的反應(yīng)和對(duì)腹痛的耐受差異很大，致使部分病人難以迅速確診。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-七.幾種常見內(nèi)外科急腹癥的特點(diǎn)

1.急性胃炎:腹痛以上腹部、臍周為主，常呈陣發(fā)性，多伴惡心，嘔吐，腹瀉，可發(fā)熱。2.消化性潰瘍急性穿孔：突然發(fā)生中上腹部劇痛，如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時(shí)全腹肌緊張，呈“板樣強(qiáng)直”，反跳痛，腸鳴音消失，肝濁音界消失等。3.急性闌尾炎:大多先感中上腹痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹痛，呈持續(xù)性隱痛，常逐步加重。可伴發(fā)熱惡心。麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-4.急性膽囊炎膽結(jié)石:右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩及右肩胛部放射，多伴有畏寒發(fā)熱惡心嘔吐，黃疸，Murphy征陽(yáng)性。5.急性胰腺炎:腹部疼痛是大多數(shù)患者的主要癥狀,上腹部疼痛劇烈并放射到背部和雙季肋部,疼痛范圍較寬,多較嚴(yán)重,發(fā)病初始疼痛發(fā)生在中上腹部,疼痛程度增加迅速,數(shù)小時(shí)后達(dá)到最劇,疼痛可彌漫致全腹.但發(fā)病的突然性不如內(nèi)臟穿孔.急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-6.急性腸梗阻：可見于各種年齡，兒童以腸蛔蟲，腸套疊引起為多。成人以疝或粘連引起為多。疼痛多在臍周，陣發(fā)性絞痛，伴有嘔吐與停止排便排氣。體查時(shí)可見腸型，腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至可聞‘氣過水聲’。7.腹腔臟器破裂：常見有因外力導(dǎo)致的脾破裂.肝癌結(jié)節(jié)因外力或自發(fā)破裂.異位妊娠破裂.卵巢囊腫破裂等。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查全腹壓痛，伴肌緊張及反跳通。常發(fā)現(xiàn)腹腔積血。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-8.輸尿管結(jié)石：腹痛常突然發(fā)生，多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會(huì)陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作后可見血尿。9.急性心肌梗死：見于中老年人，梗死部位如在隔面，尤其面積較大者多有中上腹部痛。多在勞累，緊張或包餐后突然發(fā)作，呈持續(xù)性絞痛，并向左前或雙臂內(nèi)側(cè)部位放射。常伴惡心，可有休克。檢查上腹部或有輕壓痛無肌緊張和反跳通，心臟聽診多有心律失常，心電圖可確診。10.急性鉛中毒：突然發(fā)作陣發(fā)性腹絞痛，多在臍周，惡心，嘔吐，腹脹，血壓升高。少數(shù)消化道出血和麻痹性腸梗阻。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-八、治療原則1、嚴(yán)密觀察：T、P、R、Bp、神志及體征的變化。2、對(duì)癥處理：（1）糾正休克及電解質(zhì)紊亂。（2）對(duì)穿孔、腸梗阻、明顯嘔吐及腹脹的病人，放置胃腸引流管。（3）鎮(zhèn)痛劑的應(yīng)用，如無禁忌，即沒有機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻、青光眼及前列腺肥大，可選用解痙類止痛藥。但需要注意，急性腹痛在沒有明確診斷之前，禁止應(yīng)用嗎啡、杜冷丁等鎮(zhèn)痛藥。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-3．幾重常用的胃腸解痙藥和鎮(zhèn)痛藥

（1）抗膽堿藥：它能松弛支氣管和胃腸道平滑肌而起解痙作用。并減少酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃腸運(yùn)動(dòng)和胃的排空速率。M-受體阻斷劑：阿托品654-2急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-阿托品：作用廣泛,能除解平滑肌痙攣，抑制腺體分泌；擴(kuò)大瞳孔,升高眼壓；解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制,使心率加快;大劑量時(shí)則具有a-受體阻斷作用,解除微血管痙孿,改善微循環(huán),有抗休克作用;對(duì)抗體內(nèi)蓄積的乙酰膽堿而解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;能興奮呼吸中樞。用于內(nèi)臟絞痛-胃腸痙攣，腎絞痛，膽絞痛等；搶救早期感染性休克；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;麻醉前給藥;擴(kuò)瞳;抗心律失常等。常見不良反應(yīng)口干，眩暈，便秘，出汗減少，視力模糊，皮膚潮紅，排尿困難，心率加快，興奮，煩躁，譫語(yǔ)，驚厥等;少見的有眼壓升高.過敏性皮疹或皰疹;用藥過量動(dòng)作笨拙.神志不清.抽搐.呼吸困難.心率加快。前列腺肥大，幽門梗阻，青光眼等禁用。0.5mg/次。極量2mg/次，中毒量5-10mg，致死量80-130mg。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-654-2：作用與阿托品相似，具有明顯的外周抗膽堿作用，并能解除微血管痙孿,改善微循環(huán),但擴(kuò)瞳，抑制腺體分泌和中樞興奮作用比阿托品弱10-20倍?？诜Ч?，注射后迅速?gòu)哪蛑信懦?。用于胃腸道絞痛，膽絞痛等；感染性休克；解除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等。常見副作用較小，為口干，面紅，視力模糊，量大時(shí)心率加快。前列腺肥大，幽門梗阻，青光眼等禁用。用于胃腸道絞痛，膽絞痛,Imoriv 5-10mg/次,1-2次/日。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-顛茄：作用與阿托品相似，因含生物堿較少，故效力較低。用于胃腸道絞痛，膽絞痛，痛經(jīng)，腸易激綜合征等。顛茄酊0.3-1.0ml/次，3次/日。極量1.5ml/次，4.5ml/日。6%合劑10ml。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-（2）鎮(zhèn)痛藥

能夠選擇性地消除疼痛以及因疼痛引起的情緒反應(yīng)而不影響清醒和其他感覺，大部分屬于強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，適用于劇烈疼痛。主要是興奮腦內(nèi)和髓內(nèi)的抗痛系統(tǒng)，提高了痛閾，而呈現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-1）麻醉性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥

主要通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用的藥物,稱中樞鎮(zhèn)痛藥,列入麻醉藥品嚴(yán)格管理。阿片類生物堿-鹽酸嗎啡:具有明顯的鎮(zhèn)痛.鎮(zhèn)靜.抗焦慮.誘導(dǎo)睡眠.鎮(zhèn)咳.抑制呼吸.外周擴(kuò)血管.抑制腸蠕動(dòng),欣快感等。有興奮延腦催吐化學(xué)感應(yīng)區(qū)的作用，引起惡心或嘔吐；提高胃腸平滑肌張力，使蠕動(dòng)減弱；對(duì)膽道.支氣管.輸尿管等平滑肌呈現(xiàn)興奮作用。鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)大。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-主要用于各種劇痛.麻醉前給藥及心源性哮踹。由于能擴(kuò)張血管.降低血壓.減慢心率,為急性心梗的首選藥。對(duì)膽絞痛.腎絞痛需與阿托品合用，如單用反使膽.腎痙孿加劇。常見的副作用：眩暈.嘔吐及便秘；臨產(chǎn)婦.支氣管哮踹.肺源性心臟病.呼吸衰竭.顱內(nèi)壓增高.顱腦損傷.急性左心衰并呼吸衰竭.血壓下降及休克時(shí)禁用.哺乳期婦女及肝功能減退忌用。嬰幼兒慎用。疼痛原因不明時(shí)忌用，以防掩蓋癥狀貽誤診斷。耐藥性及成癮性；急性中毒；中毒時(shí)出現(xiàn)昏睡；呼吸慢.瞳孔小似針尖.進(jìn)而呼吸麻痹.血壓下降.重者致死。極易引起依賴性。嚴(yán)格掌握用藥指征，切忌濫用，以防成癮。皮注或肌注：5-15mg/次。極量20mg/次，60mg/日。一次給藥鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)4-6小時(shí)。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-合成藥物-度冷丁

具有嗎啡的各種作用，但都較弱。鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/8-1/10。主要用于各種劇痛（用于內(nèi)臟絞痛時(shí)需與阿托品并用）.麻醉前給藥.人工冬眠.心源性哮踹。依賴性較嗎啡小，術(shù)后用，無嗎啡引起的腹脹和尿潴留，較嗎啡常用。副作用為頭痛.出汗.口干.惡心嘔吐等。過量可致瞳孔散大.驚厥.心動(dòng)過緩.幻覺.血壓下降.呼吸抑制.昏迷。易引起依賴性。皮注或肌注：25-100mg/次。極量150mg/次，600mg/日。一次給藥鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)2-4小時(shí)。兩次給藥間隔不少于4小時(shí)。

急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-合成藥物-鹽酸曲馬多

在推薦劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制作用，不影響胃腸動(dòng)力，對(duì)心血管系統(tǒng)影響輕微。適用于中度急.慢性疼痛.創(chuàng)傷性檢查及手術(shù)。副作用為惡心頭昏;偶見嘔吐.便秘.出汗.口干;少數(shù)心悸.心動(dòng)過緩.體位性低血壓等;可出現(xiàn)胃脹.瘙癢.皮疹.尋麻疹等。駕駛員.機(jī)戒操作員.妊婦及授乳婦女慎用;肝.腎功能不全用低劑量。口服或注射：50-190mg/次。2-3次/日，≯400mg/日。一次給藥鎮(zhèn)痛作用可持續(xù)4-6小時(shí)。急腹癥的臨床觀察與對(duì)策-合成藥物-強(qiáng)痛定

鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3。主要用于癌癥疼痛，偏頭痛，外傷性疼痛，三叉神經(jīng)痛，關(guān)節(jié)痛