醫(yī)院培訓(xùn)課件：《一例宮頸癌晚期放化療后伴皮膚完整性受損的護理》

一例宮頸癌晚期放化療后伴皮膚完整性受損的護理

患者，女，溫xx，52歲2015年5月陰道不規(guī)則流血伴下腹部疼痛，宮頸活檢提示:宮頸鱗狀細(xì)胞癌，高危型HPV16(+)確診后給予TP方案化療1周期，CBP化療2周期，4次后裝病史介紹

病史介紹

經(jīng)治療后病情進展，外陰腫脹、疼痛，會陰部皮膚破潰，左側(cè)大陰唇3cmX4cm腫塊，予美菲康止痛治療，后出現(xiàn)完全性腸梗阻，改用芬太尼貼劑。PET/CT結(jié)果宮頸及宮旁軟組織受侵，大陰唇、尿道外口腫塊，雙腹股溝、髂血管、腹主動脈、左輸尿管淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；行病灶區(qū)沖擊放療住院期間，患者反復(fù)出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)抗感染治療后感染控制經(jīng)MTD討論后，無手術(shù)指針、無全身化療指針，無繼續(xù)放療指針，予阿帕替尼靶向治療近期患者出現(xiàn)高熱，右側(cè)腹部皮膚紅腫，局部皮溫高，伴透明水泡形成?？紤]腹部蜂窩組織炎及會陰部感染，予抗感染治療病史介紹病史介紹在院期間，曾多次做尿培養(yǎng)，均提示至少3種細(xì)菌以上污染2017.01.05腹部膿性分泌物提示大腸埃希菌感染，ESBLS2017.01.09再次取腹部分泌物做培養(yǎng)主要存在的問題主要存在的問題水泡主要存在的問題皮膚膿性破潰

主要存在的問題

主要存在的問題

主要存在的問題

腹部皮膚經(jīng)醫(yī)生診斷：蜂窩組織炎分泌物培養(yǎng)：多重耐藥菌生長查房目的：

皮膚完整性受損的護理？多重耐藥菌的防護？壓瘡高危人群篩查1.入院后由責(zé)任護士進行入院評估，有壓瘡風(fēng)險者立即上報至責(zé)任組長，由組長進行全身性評估，包括（年齡、年齡、糖尿病、貧血、自身免疫性疾病、惡性疾病、血液循環(huán)系統(tǒng)功能、營養(yǎng)狀況、肥胖、感覺性或者運動性障礙性疾病、全身用藥情況；）2.局部的評估：受壓部位的皮膚情況，皮下脂肪的厚度、皮膚的彈性，抗壓能力、有無壓瘡史等；如有帶入壓瘡，應(yīng)評估帶入的來源，上報壓瘡管理組長，由傷口專業(yè)小組進行壓瘡治療。3.社會、心理、生理的評估：患者及家屬心理狀態(tài)、社會支持等易患人群疼痛病人/發(fā)熱病人NRS≥6分，T≥38.5℃并持續(xù)超過24小時石膏固定病人骨折、骨腫瘤、骨質(zhì)破壞使用保護具的病人瞻望、躁狂、意識模糊神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人癲癇、偏癱老年人年齡≥70歲水腫病人30≥

BMI

≤16高危人群的篩查肥胖者/重度營養(yǎng)不良失禁/浸漬的病人大、小便失禁、引流液滲漏關(guān)節(jié)、骨突處Highriskpopulation最高23分，最低6分；15―18分，輕度危險；13―14分，中度危險；10―12分，高度危險；9分以下，極度危險量表解讀垂直壓力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力垂直作用于物體表面上的力摩擦力是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。垂直壓力正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻礙毛細(xì)血管對組織的灌流。當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡摩擦力是一個物體在另一個物體表面上運動或有作相對運動趨勢時，在兩個接觸面上就會產(chǎn)生阻礙物體運動的力。剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量。剪切力作用于深層，引起組織的相對位移，能切斷較大區(qū)域的小血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此它比垂直方面的壓力更具危害。壓瘡發(fā)生的因素剪切力摩擦力垂直壓力

壓瘡發(fā)生的因素/壓力因素骨隆突皮下組織皮膚血管及淋巴管網(wǎng)

正常的毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12~30mmHg當(dāng)局部壓力>16mmHg，即可阻礙毛細(xì)血管對組織的灌流當(dāng)局部壓力>30~35mmHg，持續(xù)2~4h,即可引起壓瘡壓力發(fā)生的因素/垂直壓力毛細(xì)血管壓年齡年齡≥70歲理化因素如皮膚經(jīng)常受到潮濕及排泄物等的刺激全身營養(yǎng)不良常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓等病人。劇烈疼痛NRS≥6分壓瘡發(fā)生的因素/誘發(fā)因素

壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵護理措施增進病人的營養(yǎng)壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵措施避免組織長期受壓避免摩擦力剪切力保護皮膚促進血液循環(huán)鼓勵病人活動骨隆突受壓部位易患部位的保護皺褶骨隆突處缺乏脂肪組織保護；無肌肉包裹或肌層較薄石膏包裹或受壓部位如有石膏包裹或受壓的部位，應(yīng)合理選擇翻身墊或氣墊避免局部組織長期受壓皮膚皺褶處容易忽略的部位，容易受汗液、排泄物刺激，潮濕易患部位的保護

使用便器動作輕柔姿勢正確皮膚保持皮膚清潔、干燥床單被褥保持床單、被褥清潔、干燥、平整壓瘡預(yù)防措施不使用脫瓷的便器怎樣避免摩擦力和剪切力？①②③翻身時避免拖、拉、拽等動作④半臥位姿勢正確⑤﹤30°翻身工具的選擇枕骨粗隆肩胛部肘部脊椎體隆突處骶尾部足跟部翻身工具的選擇保持清潔及時調(diào)整被動運動及時發(fā)現(xiàn)保持病人皮膚和床單的清潔干燥是預(yù)防壓瘡的重要措施使用石膏、夾板、牽引的病人，襯墊應(yīng)松緊適度，應(yīng)仔細(xì)觀察局部和肢端皮膚的變化情況；予以及時調(diào)整長期臥床病人，每日應(yīng)進行全范圍關(guān)節(jié)運動正確處理因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血的皮膚組織怎樣保護病人的皮膚？1234每日需要用溫水清潔皮膚，忌用刺激性強的洗滌劑大小便失禁者，應(yīng)及時擦洗，及時更換，局部涂凡士林軟膏保護、潤滑皮膚。傷口若有分泌物，要及時更換敷料

不可讓病人直接臥于橡膠單上怎樣保護病人的皮膚？經(jīng)常更換體位1保護骨隆突處和支持身體空隙2間歇性解除壓力是關(guān)鍵壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵護理措施

皮膚傷口大水泡(＞1cm)處理：

傷口標(biāo)準(zhǔn)消毒針頭刺破水泡紗布吸干水泡內(nèi)滲液薄膜敷料刺洞后黏貼覆蓋干紗布（視情況每天更換）約7天撕除薄膜，視情況再貼薄膜敷料或水膠體敷料皮膚傷口小水泡(＜1cm)處理：

傷口標(biāo)準(zhǔn)消毒水泡不需刺破直接貼薄膜敷料約7天后撕除再貼水膠體敷料水腫患者水泡傷口處理：

不可黏貼薄膜敷料或水膠體敷料保護皮膚水泡傷口若有擴大或血塊需請醫(yī)生處理可涂抗生素藥膏，干紗布覆蓋膠帶不可直接黏貼皮膚，預(yù)防皮膚再次受損蜂窩組織炎：定義：皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染特點：病變不易局限，擴散迅速，與正常組織無明顯界限治療：清除壞死組織，殺菌消炎，改善創(chuàng)面周圍組織的微循環(huán)，增快局部血流，促進殘存上皮細(xì)胞組織快速生長多重耐藥菌的防控

多重耐藥菌：對臨床使用的3類或3類以上的抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌

流行病學(xué)的特點與現(xiàn)狀說明耐藥是一個逐步升級的過程從耐單藥到耐多藥從耐多藥到廣泛耐藥從廣泛耐藥到全部耐藥

多重耐藥菌的防控

隔離是防止感染擴散的重要屏障耐藥菌的主要傳播途徑---接觸傳播嚴(yán)格實施隔離措施（病房）

---首選單間隔離，也可將同一類患者安置在同一個房間

---不能將多耐感染與氣管插管、深靜脈置管、有開放傷口或免疫抑制患者安置在個房間嚴(yán)格實施隔離措施（相關(guān)人員）

醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做任何操作時戴手套必要時穿隔離衣診療物品盡量專用，治療安排最后執(zhí)行對探視者或陪護，做好衛(wèi)生宣教嚴(yán)格實施隔離措施（外出離開病房）

若患者外出檢查或轉(zhuǎn)科，應(yīng)提前通知，做好接觸隔離準(zhǔn)備嚴(yán)格實施隔離措施（物表、醫(yī)療廢物）病房專用抹布、專用拖把對患者可能污染的物表（