先診療后付費協(xié)議書模板

先診療后付費協(xié)議書模板合同編號：__________先診療后付費協(xié)議書（本協(xié)議由甲乙雙方簽訂）甲方（診療方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________乙方（付費方）：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________鑒于甲方為乙方提供診療服務(wù)，為確保雙方權(quán)益，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，特訂立本協(xié)議，以共同遵守。第一條診療服務(wù)內(nèi)容1.1甲方根據(jù)乙方的病情，提供必要的診療服務(wù)，包括診斷、治療、康復(fù)等。1.2甲方應(yīng)合理安排診療時間，確保乙方及時得到救治。1.3甲方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范和乙方病情，合理使用藥物和診療手段，確保乙方安全。第二條費用支付方式2.1乙方在簽訂本協(xié)議時，應(yīng)向甲方支付預(yù)付金人民幣____元整，作為診療費用的部分支付。2.2乙方在甲方提供診療服務(wù)后，應(yīng)按照甲方提供的診療費用清單，支付全部診療費用。2.3乙方支付的預(yù)付金在扣除實際發(fā)生的診療費用后，多退少補。第三條費用結(jié)算3.1甲方應(yīng)在每個診療周期結(jié)束后，向乙方提供詳細(xì)的診療費用清單，乙方對清單如有異議，應(yīng)在收到清單之日起3日內(nèi)向甲方提出。3.2乙方應(yīng)在接到費用清單之日起7日內(nèi)，按照清單支付應(yīng)付款項。3.3甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項后，向乙方提供正式發(fā)票。第四條違約責(zé)任4.1甲方未按照本協(xié)議約定提供診療服務(wù)的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為預(yù)付金的20%。4.2乙方未按照本協(xié)議約定支付費用的，應(yīng)向甲方支付滯納金，滯納金為應(yīng)付款項的日千分之五。4.3甲乙雙方因履行本協(xié)議發(fā)生糾紛的，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院起訴。第五條其他約定5.1本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。5.2本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為____年。5.3本協(xié)議未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商補充。甲方（簽名/蓋章）：__________乙方（簽名/蓋章）：__________簽訂日期：__________多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明：第六條甲方為主導(dǎo)時的附加條款6.1甲方應(yīng)保證其提供的診療服務(wù)符合國家法律法規(guī)、醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。6.2甲方應(yīng)保證其診療行為符合醫(yī)學(xué)倫理，尊重乙方的隱私權(quán)和知情權(quán)。6.3甲方在診療過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情有變化，應(yīng)立即通知乙方，并根據(jù)乙方病情調(diào)整診療方案。6.4甲方應(yīng)定期對乙方進(jìn)行病情評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整診療方案。6.5甲方應(yīng)保證其使用的藥物和醫(yī)療器械符合國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求。第七條乙方為主導(dǎo)時的附加條款7.1乙方應(yīng)按照甲方提供的診療方案，配合甲方進(jìn)行診療。7.2乙方應(yīng)按時支付診療費用，如因特殊情況無法按時支付的，應(yīng)提前向甲方說明，并與甲方協(xié)商解決。7.3乙方應(yīng)如實向甲方陳述其病情和病史，如因乙方隱瞞病情和病史導(dǎo)致診療事故的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。7.4乙方有權(quán)要求甲方提供診療費用明細(xì)，并對費用明細(xì)提出異議。7.5乙方有權(quán)要求甲方為其保密個人信息和診療情況。第八條第三方中介為主導(dǎo)時的附加條款8.1第三方中介應(yīng)具備合法的經(jīng)營資質(zhì)，并遵守國家法律法規(guī)。8.2第三方中介應(yīng)如實向甲方和乙方介紹雙方情況，并協(xié)助甲方和乙方簽訂本協(xié)議。8.3第三方中介應(yīng)提供甲方和乙方相互聯(lián)系和溝通的渠道，并保證雙方信息暢通。8.4第三方中介應(yīng)在本協(xié)議簽訂后，退出合同的履行，不再參與甲乙雙方的診療和費用支付事宜。8.5第三方中介應(yīng)按照約定收取中介費用，并如實向甲方和乙方開具發(fā)票。本協(xié)議在甲方為主導(dǎo)時，增加了6.1至6.5條款，主要目的是為了保障乙方的權(quán)益，確保甲方提供的診療服務(wù)符合相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，同時保障乙方的隱私權(quán)和知情權(quán)。本協(xié)議在乙方為主導(dǎo)時，增加了7.1至7.5條款，主要目的是為了規(guī)范乙方的行為，確保乙方按時支付診療費用，如實陳述病情和病史，并保障乙方的知情權(quán)和隱私權(quán)。本協(xié)議在有第三方中介時，增加了8.1至8.5條款，主要目