《藥學(xué)綜合知識與技能》課件-第四章 用藥注意事項(xiàng)

03延時(shí)符第四章第一節(jié)藥物警戒一、概念

是與發(fā)現(xiàn)、評價(jià)、理解和預(yù)防不良反應(yīng)或其他任何可能與藥物有關(guān)問題的科學(xué)研究與活動不良反應(yīng)不合格藥品缺少藥物功效報(bào)告用藥錯(cuò)誤藥品致死率估計(jì)藥物濫用與誤用急、慢性中毒病例報(bào)告藥物警戒意義提高醫(yī)療質(zhì)量及與藥品應(yīng)用相關(guān)的安全性提高公眾的健康及與藥品應(yīng)用相關(guān)的安全性有利于與藥品的收益、危害、效果及風(fēng)險(xiǎn)的評估，鼓勵新藥安全、合理和更有效地使用促進(jìn)對藥物警戒的理解、教育和臨床培訓(xùn)以及與公眾的有效交流二、藥物警戒信號藥物警戒信號來源主要包括以下三種：（一）被動監(jiān)測（二）主動監(jiān)測（三）專業(yè)刊物發(fā)表的病例報(bào)道三、藥物警戒的工作內(nèi)容①早期發(fā)現(xiàn)未知（新的）嚴(yán)重不良反應(yīng)和藥物相互作用，提出新信號②監(jiān)測已知藥品不良反應(yīng)的變化趨勢③分析藥品不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)因素和可能的機(jī)制④對藥物的風(fēng)險(xiǎn)、效益進(jìn)行定量評估和分析；將全部信息進(jìn)行反饋，改進(jìn)相關(guān)監(jiān)督、管理、使用的法律、法規(guī)。03延時(shí)符第四章第二節(jié)藥品不良反應(yīng)目錄

Contents02延時(shí)符基本概念藥品不良反應(yīng)的分類藥品不良反應(yīng)的影響因素04延時(shí)符一、基本概念在預(yù)防、診斷、治療疾病或者調(diào)節(jié)生理功能的過程中，人接受正常劑量的藥物時(shí)出現(xiàn)的任何有傷害的和與用藥目的無關(guān)的反應(yīng)。這個(gè)定義排除了藥物過量、藥物濫用和治療錯(cuò)誤。二、藥品不良反應(yīng)的分類（一）A型不良反應(yīng)(劑量相關(guān)性不良反應(yīng))（二）B型不良反應(yīng)(劑量不相關(guān)性不良反應(yīng))（三）C型不良反應(yīng)三、藥品不良反應(yīng)的影響因素（一）藥物因素1.藥物本身

2.藥物的相互作用（二）患者因素1.年齡

2.性別

3.個(gè)體差異

4.病理狀態(tài)四、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測（一）監(jiān)測的目的與意義不良反應(yīng)監(jiān)測可彌補(bǔ)藥品上市前研究的不足減少ADR的危害促進(jìn)新藥的研制開發(fā)促進(jìn)臨床合理用藥藥物不良反應(yīng)監(jiān)測的方法自愿呈報(bào)系統(tǒng)集中監(jiān)測系統(tǒng)記錄聯(lián)結(jié)藥物流行病學(xué)方法。因果關(guān)系評價(jià)藥物不良反應(yīng)報(bào)告新藥監(jiān)測期內(nèi)的國產(chǎn)藥品應(yīng)當(dāng)報(bào)告該藥品的所有不良反應(yīng)；其他國產(chǎn)藥品，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，報(bào)告該進(jìn)口藥品的所有不良反應(yīng)；滿5年的，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)。03延時(shí)符第四章第三節(jié)藥源性疾病04延時(shí)符藥源性疾病(drug-induceddiseases，DID)：又稱藥物性疾病，簡稱“藥物病”，為醫(yī)源性疾病的主要組成部分，系指藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病過程中出現(xiàn)與用藥有關(guān)的機(jī)體組織器官功能性或器質(zhì)性損害，而出現(xiàn)各種臨床癥狀特指藥物在正常劑量和正常用法下出現(xiàn)的不良反應(yīng)，反映程度和持續(xù)時(shí)間上狀況不一包括藥物正常用法用量所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，也包括誤用、超劑量應(yīng)用、錯(cuò)用藥物中毒等引發(fā)的疾病，一般反應(yīng)較嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間較長不良反應(yīng)藥源性疾病藥源性肝臟疾病易造成肝損害的藥物有：抗生素藥物：異煙肼、利福平、磺胺類、大環(huán)內(nèi)脂類解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、吡羅昔康、雙氯芬酸、舒林酸唑類抗真菌藥：酮康唑、氟康唑、伊曲康唑他汀類：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和阿托伐他汀藥源性腎臟疾病引起腎損害的常用藥物有：抗生素：氨基糖苷類、多肽類、四環(huán)素、頭孢菌素族、一代頭孢解熱鎮(zhèn)痛藥：非那西丁、吲哚美辛、保泰松、布洛芬磺胺類藥源性心臟病心律失常：強(qiáng)心苷奎尼丁、普魯卡巴咪嗪、左旋多巴、氯貝丁酯、氟烷、地塞米松、呋喃苯胺酸心臟抑制：β-受體阻斷藥如普萘洛爾心肌?。耗I上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、去氧腎上腺素抗癌藥柔紅霉素與阿霉素均有心臟毒性藥源性血液病再生障礙貧血：氯霉素、鏈霉、氨芐青霉素、復(fù)方新諾明、磺胺類、阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、苯妥英鈉、阿的平、乙酰唑胺、甲磺丁脲、氯磺丙脲、氯丙嗪白細(xì)胞減少癥和粒細(xì)胞缺乏癥：氯丙嗪、保泰松、磺胺類、鏈霉素、氯霉素、利福平、氫氯噻嗪、氯噻酮、利尿酸、速尿、苯海拉明、氮芥、氯甲喋呤、6-巰嘌呤、氟脲嘧啶，環(huán)磷酰等。血小板減少癥：引起血小板減少的藥物有阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、阿司匹林、水楊酸鈉、保泰松、消炎痛、噻嗪利尿劑，乙酰唑胺、呋塞米、磺胺類、氯霉素、鏈霉素、奎尼丁、洋地黃、肝素巨幼細(xì)胞貧血：苯妥英鈉、環(huán)絲氨酸、6-巰基嘌呤、氟脲嘧啶、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、保泰松、對氨水楊酸、新霉素、乙胺嘧啶，甲氧芐啶藥源性疾病的診斷與治療①若懷疑藥源性疾病是由藥物引起的，但又不能確定為何種藥物時(shí)，在條件許可的情況下，應(yīng)停用一切藥物，找出致病藥物。②停藥后臨床癥狀減輕或緩解，?？商崾驹摷膊樗幵葱?。必要時(shí)可利尿、導(dǎo)瀉、等辦法，加速殘留藥物的排出③如果引起藥源性疾病的藥物已經(jīng)被確認(rèn)，可以選用特異性拮抗劑。④根據(jù)患者具體情況，必須繼續(xù)用藥時(shí)，需權(quán)衡利弊，調(diào)整治療方案，必要時(shí)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測。03延時(shí)符第四章第四節(jié)用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害用藥錯(cuò)誤可發(fā)生于處方（醫(yī)囑）開具與傳遞；藥品儲存、調(diào)劑與分發(fā)；藥品使用與監(jiān)測；用藥指導(dǎo)及藥品管理、信息技術(shù)等多個(gè)環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的原因（一）管理因素

（二）流程因素

（三）環(huán)境因素

（四）設(shè)備因素

。（五）人員因素

（六）藥品因素用藥錯(cuò)誤分級和類型A級：客觀環(huán)境或條件可能引發(fā)錯(cuò)誤（錯(cuò)誤隱患）B級：發(fā)生錯(cuò)誤但未發(fā)給患者，或已發(fā)給患者但患者未使用C級：患者已使用，但未造成傷害D級：患者已使用，需要監(jiān)測錯(cuò)誤對患者造成的后果E級：錯(cuò)誤造成患者暫時(shí)性傷害，需要采取處置措施F級：錯(cuò)誤對患者的傷害導(dǎo)致患者住院或延長患者住院時(shí)間G級：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者永久性傷害H級：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者生命垂危I級：錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡用藥錯(cuò)誤根據(jù)其發(fā)生的環(huán)節(jié)可包括處方錯(cuò)誤、轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤、調(diào)劑錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤、患者依從性錯(cuò)誤、監(jiān)測錯(cuò)誤以及其他用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤的監(jiān)測和防范常用的藥用藥錯(cuò)誤監(jiān)測方法包括用藥錯(cuò)誤報(bào)告、病例審查和處方點(diǎn)評、計(jì)算機(jī)檢測，直接觀察用藥錯(cuò)誤的防范策略倡導(dǎo)健康的用藥安全文化建立合理、簡明、順暢、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髁鞒坦芾硪?guī)范到位加強(qiáng)崗位專業(yè)技能培訓(xùn)不同環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的防范措施（1）良好的服務(wù)態(tài)度和服務(wù)語言標(biāo)準(zhǔn)化（2）交代藥物的用量和用藥時(shí)間（3）多藥合用時(shí)，交代服藥間隔時(shí)間（4）交代用藥途徑及用藥方法（5）交代用藥注意事項(xiàng)（6）指導(dǎo)患者正確應(yīng)用特殊包裝和特殊裝置藥品（7）交代藥品儲存條件與方法03延時(shí)符第四章第五節(jié)特殊人群用藥妊娠期和哺乳期婦女用藥（一）妊娠期藥動學(xué)特點(diǎn)1．吸收

胃酸分泌減少，使弱酸性藥物吸收減少，弱堿性藥物吸收增多；胃腸蠕動減弱，使口服藥物的吸收延緩，達(dá)峰時(shí)間延長，藥峰濃度降低。2．分布

妊娠期血漿容積、脂肪、體液含量增加，藥物的分布容積增大，藥物被稀釋，血藥濃度低于非妊娠期。因妊娠期血漿容積增大，血漿蛋白的濃度相對較低，藥物與蛋白結(jié)合減少，游離型藥物增多，藥效增強(qiáng)消除孕激素濃度增高可增強(qiáng)肝藥酶活性，提高肝對某些藥物的代謝能力；妊娠期心輸出量增加，腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，腎排泄藥物或其代謝產(chǎn)物加快，使某些藥物血藥濃度降低。（二）藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運(yùn)一般脂溶性高、解離度低、分子量小、血漿蛋白結(jié)合力低的藥物，容易進(jìn)入胎兒體內(nèi)（三）妊娠期用藥的基本原則A類動物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察未見對胎兒有損害，是最安全的一類B類動物實(shí)驗(yàn)顯示對胎畜有危害，但臨床研究未能證實(shí)，或動物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)有致畸作用，但無臨床驗(yàn)證資料C類動物實(shí)驗(yàn)對胎畜有致畸或殺胚胎作用，但在人類缺乏資料證實(shí)，使用前要權(quán)衡利弊D類臨床有一定資料表明對胎兒有危害，但治療孕婦疾病的療效肯定，又無替代的藥物，其效益明顯超過其危害X類證實(shí)對胎兒有危害，為妊娠期禁用的藥物妊娠期用藥原則1.妊娠期用藥必須有明確的指征，選用對胎兒危害較小的藥物。2.可用可不用的藥物盡量不用或少用。尤其是妊娠初始3個(gè)月，若病情允許盡量不用或暫時(shí)使用藥物。3.在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，盡量單一、小劑量用藥，避免聯(lián)合和大劑量用藥；盡量選用結(jié)論比較肯定的藥物，避免使用新藥；參照FDA的藥物分類，提倡使用A、B類藥物，避免使用C、D類藥物。4.應(yīng)用可能對胎兒有害的藥物時(shí)，要權(quán)衡利弊后再決定是否用藥，若病情急需應(yīng)用肯定對胎兒有危害的藥物，應(yīng)先終止妊娠再用藥。5.禁止在孕期用試驗(yàn)性用藥，包括妊娠試驗(yàn)用藥（四）哺乳期用藥哺乳期用藥的基本原則哺乳期用藥時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，一般遵循以下原則①盡可能減少藥物對子代的影響②由于人乳是持續(xù)地產(chǎn)生在體內(nèi)而不貯留，因此哺乳期可服用較安全的藥物，并應(yīng)在藥物的一個(gè)血漿半衰期后再喂奶③對因乳母大劑量、長時(shí)間用藥可能對嬰兒造成不良影響的，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測嬰兒血藥濃度④若乳母所用藥物對嬰兒影響較大，則應(yīng)停止喂奶，暫時(shí)實(shí)行人工喂養(yǎng)。二、小兒用藥小兒用藥的基本原則1．嚴(yán)格把握用藥指征

2．選擇適宜的給藥劑量

3．選擇適宜的給藥途徑

4．密切監(jiān)護(hù)兒童用藥，防止產(chǎn)生不良反應(yīng)小兒用藥劑量的計(jì)算方法按體重計(jì)算為最常用的計(jì)算方法，多數(shù)藥物已知每千克體重每日或每次用量，可按下列公式計(jì)算：每日（次）劑量=每日（次）所需藥量/kg×體重（kg）需要連續(xù)應(yīng)用的藥物計(jì)算每日量，分次應(yīng)用，臨時(shí)對癥治療藥物計(jì)算每次量，體重以實(shí)測體重為準(zhǔn)，年長兒用藥最大劑量以成人量為限按體表面積計(jì)算小兒劑量=劑量/m2×小兒體表面積（m2）體重＜30kg小兒體表面積（m2）=0.035×體重（kg）+0.1體重＞30kg小兒體表面積（m2）=〔體重（kg）-30〕×0.02+1.05三、老年人用藥老人的生理特點(diǎn)及其對藥動學(xué)和藥效學(xué)的影響1．機(jī)體組成發(fā)生變化2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退3．心血管系統(tǒng)功能減弱4．消化系統(tǒng)功能減弱5．肝、腎功能減退老年人用藥的基本原則1．優(yōu)先治療2．避免多重用藥3．合理選擇藥物4．用藥個(gè)體化四、肝功能不全患者用藥肝功能不全時(shí)用藥注意事項(xiàng)①明確診斷，合理選藥②避免或減少使用經(jīng)肝臟代謝，對肝臟毒性大的藥物③注意藥物相互作用，特別應(yīng)避免與肝毒性的藥物合用④肝功能不全而腎功能正常的患者可選用對肝毒性小，并且從腎臟排泄的藥物⑤治療應(yīng)從小劑量開始，必要時(shí)進(jìn)行藥物監(jiān)測，做到給藥方案個(gè)體化⑥定期監(jiān)測肝功能，及時(shí)調(diào)整治療方案。給藥方案調(diào)整（1）由肝臟清除，但并無明顯毒性反應(yīng)的藥物，需謹(jǐn)慎使用，必要時(shí)減量給藥。（2）經(jīng)肝臟或大部分經(jīng)肝臟消除的藥物，肝功能減退時(shí)，藥物清除減少，可導(dǎo)致明顯毒性反應(yīng)，在有肝病時(shí)盡可能避免使用。（3）經(jīng)肝、腎兩種途徑清除的藥物，在嚴(yán)重肝功能減退時(shí)，血藥濃度升高，加之此類患者常伴功