農(nóng)藥中毒護理查房

有機磷農(nóng)藥中毒病例介紹內(nèi)容簡介護理診斷

護理措施

健康教育病史介紹

5床，李芳香，女，于3月9日早上自服農(nóng)藥“丁硫磷（量不詳）伴意識不清2小時被家人送入我院，在急診行血常規(guī)，膽堿酯酶檢查，給予電動洗胃，阿托品，長托寧等應(yīng)用后擬診“急性農(nóng)藥中毒”收住ICU.病程中有意識障礙有惡心嘔吐，有二便失禁，患者有精神病史。入室后立即予氣管插管接呼吸機應(yīng)用，并與解毒，補液，抗感染，保護胃黏膜，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥治療。

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3護理查體

入院后查：患者淺昏迷，全身濕冷，全身皮膚及鞏膜黃染，呼氣有蒜味，自助呼吸淺慢，雙側(cè)瞳孔針尖樣，直徑約1.5mm，光反射遲鈍，T:36.0P:100次/分R：10次/分BP：150/90mmhg口唇輕度紫紺，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及濕性啰音。Page

4實驗室檢查項目日期膽堿酯酶4000-10000U/L白細胞3.5-9.5）*10^9/L中性粒細胞百分比（40-75*10^9/L）鈉（135-150mmol/L）鉀3.5-5.5mmol/L氯(96-110mmol/L)白蛋白(35-55g/L)谷草轉(zhuǎn)氨酶13-35u/L3.9126↓26.52x10^9↑85.2↑133↓2.5↓3.10114↓21.44x10^9↑88.81↑134↓3.4↓121↑33.9↓68↑3.11134↓有機磷中毒介紹

按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷，氧化樂果高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲低毒：馬拉硫磷Page

6中毒機制

有機磷農(nóng)藥毒性作用是與體內(nèi)的膽堿酯酶迅速結(jié)合，形成磷酸化膽堿酯酶而失去酶的活性，喪失分解乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制，從而產(chǎn)生一系列中毒癥狀。

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7中毒途徑1.口服毒物后多在10分鐘至2小時內(nèi)發(fā)病.2.經(jīng)皮膚吸收發(fā)生的中毒，一般在接觸后數(shù)小時至6天內(nèi)發(fā)病.Page

8臨床表現(xiàn)毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛

表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音2.胸悶，呼吸困難3.瞳孔縮小，視力模糊4.大小便失禁

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9臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌

表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高；骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。Page

10臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸中樞衰竭或腦水腫抑制而死亡。Page

11中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服，

中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生腦水腫和突然死亡。與殘留在皮膚，毛發(fā)和胃腸道有機磷農(nóng)藥重吸收或解毒藥停止過早有關(guān)。

其他表現(xiàn)Page

12其他表現(xiàn)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復后1-2w開始發(fā)病首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展成運動N趾端發(fā)麻，疼痛腳不能著地，手不能觸物

延緩性麻痹足/腕下垂

2w后其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后的24-96小時或2到7天，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。

主要表現(xiàn)以肌無力為突出涉及頸肌，肢體近端肌，重則累及呼吸肌表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進行性缺氧意識障礙，昏迷以致死亡。診斷依據(jù)

1.有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.陽性的實驗室檢查結(jié)果（1）全血膽堿酯酶活性測定（2）毒物檢測（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。Page

15救治原則

首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢；給予解毒，復能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補液等治療。Page

16常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水Page

17中毒救治1.清洗：

1)經(jīng)口中毒者應(yīng)反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。

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182.解毒治療

常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。

同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。中毒救治Page

19護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，

嚴格區(qū)分阿“托品化”和“阿托品中毒”的標準

區(qū)分項目阿托品化阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚顏面潮紅，干燥

紫紅，干燥瞳孔較前擴大極度散大體溫37.3-37.5℃

高熱>40心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速聽診肺部濕羅音減少或消失尿潴留其他：

1.血液凈化，尤其是血液灌流

2.輸血漿

3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對癥治療：

-中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。

-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主中毒救治Page

21護理診斷

P1：有誤吸的危險：與意識障礙、洗胃等操作有關(guān)

I1：a.頭偏一側(cè)、搖高床頭防止嘔吐物誤吸.

b.立即予氣管插管，吸痰prn，保持呼吸道通暢.c.保留胃管并接引流袋引流中。

O1：呼吸道通暢，患者未發(fā)生誤吸；護理診斷P2：體液不足：脫水，電解質(zhì)紊亂，與有機磷農(nóng)藥致嚴重吐瀉有關(guān)I2：a.迅速補充血容量，維持體液平衡，建立靜脈通路，大量快速補液。b.嚴密觀察患者病情變化，準確記錄患者出入量。O2：水電解質(zhì)保持平衡Page

23護理診斷P3：清理呼吸道低效O3:1.遵醫(yī)囑予氣管插管術(shù)，適時吸痰，保持呼吸道通暢2.q2h翻身拍背，予霧化吸入。I3:患者呼吸道通暢，予鼻塞供氧3L/min吸入中。Page

24護理診斷

P4：感染I4護理診斷P4潛在并發(fā)癥:肺水腫，腦水腫I4嚴密觀察生命體征觀察生命體征變化，監(jiān)測血電解質(zhì)1.若病人出現(xiàn)胸悶，嚴重呼吸困難，咳粉紅色泡沫痰，兩肺濕啰音，意識模糊或煩躁，提示發(fā)生急性肺水腫.2若患者呼吸節(jié)律出現(xiàn)不規(guī)則頻率與深度也發(fā)生改變，應(yīng)警惕呼吸衰竭。3.若病人意識障礙伴有頭痛，劇烈嘔吐抽搐時，應(yīng)考慮是否發(fā)生腦水腫。O4:患者住院期間未發(fā)生肺水腫，腦水腫。Page

26護理診斷P5.知識缺乏：缺乏有機磷農(nóng)藥毒性知識I5:1.向病人/家屬介紹疾病知識（安全、用藥、飲食、康復等知識）.2.對病人/家屬提出的問題及解答.O5:患者及家屬對疾病知識有所了解.Page

27護理診斷P6.恐懼、焦慮：與擔心預(yù)后有關(guān)I6:1與患者溝通了解其心理需求盡量滿足其要求.2.減少不良環(huán)境刺激.3.有針對性進行疏導或提供支持、知識、保證等。4.限制患者與其他具有焦慮情緒的患者及親友接觸.5.對患者提出的問題要給予明確、有效和積極的答復.O6:患者住院期間情緒平穩(wěn)。Page

28健康教育休息2～3周，按時服藥，以防發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)癥；4周內(nèi)禁食高蛋白高脂肪高糖類飲食，以防引起反跳，；患者應(yīng)學會如何應(yīng)對應(yīng)激原的方法，樹立生活的信心，并應(yīng)爭取獲得社會多方面的情感支持；Page

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謝謝Page

30一、護理查房（一）定義（二）分類（三）目的及意義（四）內(nèi)容及要求（五）護理查房的準備（六）護理教學查房程序（一）定義

護理查房是護理管理中評價護理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護士工作性質(zhì)一種最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是護理管理系統(tǒng)中的子系統(tǒng)，與護理程序的系統(tǒng)相一致。以護理程序為框架的護理查房適用于各種類型的護理查房，目前這種查房方式在國內(nèi)被普遍使用。（二）分類1、按查房性質(zhì)分為：業(yè)務(wù)查房教學查房行政查房2、按護理能力分為護理組長查房護士長查房護理部查房（三）目的及意義業(yè)務(wù)查房：指的是對護理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導，一般指的是疾病查房，也就是個案查房。目的是檢查和指導具體病歷的護理、解決現(xiàn)存的護理問題。教學查房：形式和疾病查房差不多，目的是鞏固、學習書本上的知識，促進低年資護士、護士理論聯(lián)系實際，提高實際工作能力。行政查房：是護理管理最基本、最重要的活動之一。具體有病室管理、基礎(chǔ)護理、專科護理、藥品管理、差錯事故防范、護理書寫等。目的是提高護理質(zhì)量和管理水平、提高護士的整體素質(zhì)。（三）查房的目的和意義規(guī)范了護理教學查房的形式，促進了科室之間的交流，達到了資源共享和教學相長的目的，增進了科室內(nèi)部的團結(jié)協(xié)作。（四）內(nèi)容與要求護理查房要有計劃、有組織、有重點、有專業(yè)性。護理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關(guān)的問題；通過護理查房能促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。（五）護理查房的準備1、用物準備：根據(jù)病情攜帶必要的查房用品，以保證查房順利進行?；居梦铮翰榉寇?、血壓計、體溫計、壓舌板、手消液、聽診器。專科用物：皮尺、打診錘用品等。病人資料準備：醫(yī)療病歷、護理病歷、影像資料等。2、入室、出室順序：入室順序：責任護士、查房者、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。出室順序：查房者、責任護士、其他護士按職稱由高到低排序、實習生。（五）護理查房的準備3、站位：患者右側(cè)：查房者病人左側(cè)：依次為責任護士、其他護士、護生。（六）護理教學查房程序二、護理查體（一）定義（二）護理查體的原則（三）護理查體的準備（四）護理查體的方法（五）護理查體的內(nèi)容（一）定義全身體格檢查是要求護士必備的臨床技能，護士運用自己的感官、專業(yè)知識并借助一些輔助工具，了解患者的身體狀況，發(fā)現(xiàn)其陽性體征最基本的檢查方法。檢查過程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動，并注重受檢者的隱私。（二）護理查體的原則是指護士應(yīng)用視、觸、叩、聽、嗅等體格檢查技術(shù)對病人生命體征及各個系統(tǒng)進行檢查。順序：上→下、左→右，前→后。原則：全面完整、手法正確、有愛傷觀念、注意手衛(wèi)生。（三）護理查體的準備1、物品準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用的紙、筆等。2、環(huán)境準備：3、病人準備：4、護士操作前準備：（四）護理查體的方法1、視診：最基本的檢查方法之一，即用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查。內(nèi)容：患者的全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、面部表情、姿勢體位、肢體活動情況、皮膚、呼吸、循環(huán)狀況、分泌物及排泄物的觀察，還有與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（四）護理查體的方法2、觸診：通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。①.淺部觸診法：滑行觸診，用于體表病變、關(guān)節(jié)、軟組織、前部血管、神經(jīng)觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：②.深部觸診：深部滑行觸診：放松腹肌，護士并攏2、3、4指逐漸觸向腹腔臟器或包塊，并在其上做上下左右滑動觸摸，常用于腹腔深處包塊和胃腸病變的檢查。雙手觸診：將左手置于被檢查臟器或包塊后部，并將其推向右手方向，既可固定又利于接近體表。多用于肝脾腎及腹部腫物的觸診。（四）護理查體的方法2、觸診：③.深壓觸診：以右手并攏的2-3個手指逐漸深壓腹壁，用于探測腹腔深在病變的部位或確定腹腔壓痛點。如闌尾壓痛點、膽囊壓痛點。④.反跳痛：手指深壓的基礎(chǔ)上迅速將手抬起，同時詢問患者主訴及觀察有無疼痛表情，引出反跳痛則提示腹壁有激惹。（四）護理查體的方法2、觸診：⑤.沖擊觸診法：四指并攏取70-90°角置于腹壁相應(yīng)部位上，作數(shù)次急速而有力沖擊動作，觀察腹腔臟器在指端浮沉感。用于大量腹水，肝脾觸及困難時。（四）護理查體的方法3、叩診：用于胸腹部檢查，觀察肝脾肺、心邊界大小，腹水情況，子宮、膀胱有無脹大等情況。①.間接叩診法：以左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部位，其余手指稍微抬起，勿于體表接觸，右手自然彎曲，以中指指端垂直叩擊，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均勻適中。（四）護理查體的方法3、叩診②.直接叩診法：用右手指掌側(cè)面直接拍擊被檢查部位，適用于胸腹部面積廣泛的病變，如大量胸腹水、氣胸等。清音：音調(diào)較低、音響較強、震動時間較長的一種叩診音，是正常肺部的叩診音。濁音：音調(diào)較高、強度較弱、震動持續(xù)時間短的一種叩診音，產(chǎn)生于叩擊被少量含氣組織覆蓋的實質(zhì)臟器，如心臟和肝臟的相對濁音區(qū)。實音：音調(diào)較濁音更高、強度更弱、震動持續(xù)時間更短的叩診音，正常情況見于未覆蓋肺組織的心臟和肝臟。病理情況見于肺實變和大量胸水。鼓音：音響較清音更強、持續(xù)時間更長的音響，見于叩擊空腔臟器。正常情況見于胃泡區(qū)和腹部，病理情況見于肺內(nèi)空洞、氣胸和氣腹。過清音：見于鼓音和清音之間的病態(tài)叩診音，音調(diào)較清音低、音響較清音強。臨床多見于肺氣腫。（四）護理查體的方法4、聽診：用聽覺聽取患者身體各個部位發(fā)出的聲音，分析判斷不同的聲音所代表的不同含義。①.直接聽診法；②.間接聽診法（四）護理查體的方法4、聽診：肺部啰音：干啰音：由于氣流通過狹窄或部分阻塞的氣道發(fā)生湍流產(chǎn)生的聲音，呼氣時最明顯，高調(diào)干啰音即哮鳴音，低調(diào)干啰音即鼾聲。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管異物或肺癌；廣泛分布見于慢性踹息型支氣管炎、支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。濕羅音：由于吸氣時氣流通過氣道內(nèi)稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂產(chǎn)生的聲音，如開水煮沸時。以吸氣末最明顯。局限分布見于支擴、肺結(jié)核或肺炎；兩肺底，見于左心功能不全所致肺淤血、支氣管肺炎；兩肺滿布見于急性肺水腫、嚴重支氣管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔內(nèi)少量液體起到潤滑作用，呼吸時無聲響。當胸膜炎癥時，纖維素滲出，胸膜表面粗，出現(xiàn)摩擦音，隨呼吸出現(xiàn)。見于纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤等。（四）護理查體的方法4、聽診：心臟聽診：舒張期奔馬律：心尖部最明顯，見于心衰、急性心肌梗死，猶如馬奔跑的蹄聲，提示心臟功能失去代