《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2013年版)解讀

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

(2013年版〕修訂解讀孫偉民內(nèi)容修訂背景修訂原那么規(guī)定條文主要修改內(nèi)容修訂的背景〔一〕為了加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保證病歷資料客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法規(guī)，原衛(wèi)生部于2002年組織制定發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》〔以下簡(jiǎn)稱《規(guī)定》〕，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益起到了重要作用。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的開展以及醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理面臨一些新情況、新問題。修訂的背景〔二〕為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)療管理需要，醫(yī)政醫(yī)管局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，并征求了國(guó)家中醫(yī)藥管理局、委內(nèi)有關(guān)司局，以及31個(gè)省〔區(qū)、市〕衛(wèi)生廳局〔衛(wèi)生計(jì)生委〕醫(yī)政處的意見，匯總修改意見后形成2013版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。修訂的原那么修訂對(duì)2002版的主要內(nèi)容進(jìn)行了保存和完善，同時(shí)在新版的規(guī)定中表達(dá)了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)精神，表達(dá)了新形勢(shì)下病歷管理工作的新要求，并與近年出臺(tái)的相關(guān)法律法規(guī)等做好銜接。中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和方案生育委員會(huì)

2013-12-17國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局〔衛(wèi)生計(jì)生委〕、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，使病歷管理滿足現(xiàn)代化醫(yī)院管理的需要，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織專家對(duì)2002年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》進(jìn)行了修訂，形成了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定〔2013年版〕》〔可以從國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站下載〕?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委國(guó)家中醫(yī)藥管理局

2013年11月20日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定分成7章，共32條，從總那么、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附那么等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。

2002版共23條，未劃分章。第一章總那么第一條為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量與平安，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，制定本規(guī)定。

第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

第三條本規(guī)定適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷的管理。

第四條按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。

第一章總那么第五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全病歷管理制度，設(shè)置病案管理部門或者配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評(píng)估與反響制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量管理。

第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。

第二章病歷的建立

第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。已建立電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將病歷標(biāo)識(shí)號(hào)碼與患者身份證明編號(hào)相關(guān)聯(lián)，使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和身份證明編號(hào)均能對(duì)病歷進(jìn)行檢索。

門(急)診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼或者電子頁(yè)碼。

第八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》、《電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》和《中醫(yī)電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》要求書寫病歷。

第二章病歷的建立

第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、會(huì)診記錄、病?！仓亍惩ㄖ獣?、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。

第二章病歷的建立

病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)平安核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、會(huì)診記錄、病危〔重〕通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重〔病危〕患者護(hù)理記錄。

第三章病歷的保管

第十條門(急)診病歷原那么上由患者負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門〔急〕診病歷檔案室或者已建立門〔急〕診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門〔急〕診病歷可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。

第十一條門(急)診病歷由患者保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將檢查檢驗(yàn)結(jié)果及時(shí)交由患者保管。

第十二條門(急)診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到檢查檢驗(yàn)結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)，將檢查檢驗(yàn)結(jié)果歸入或者錄入門(急)診病歷，并在每次診療活動(dòng)結(jié)束后首個(gè)工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。

第三章病歷的保管

第十三條患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者檢查檢驗(yàn)結(jié)果和相關(guān)資料后24小時(shí)內(nèi)歸入或者錄入住院病歷。

患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專(兼)職人員統(tǒng)一保存、管理。

第三章病歷的保管

第十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理，任何人不得隨意涂改病歷，嚴(yán)禁偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

第四章病歷的借閱與復(fù)制第十五條除為患者提供診療效勞的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。

第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)前方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第四章病歷的借閱與復(fù)制第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱效勞：

〔一〕患者本人或者其委托代理人；

〔二〕死亡患者法定繼承人或者其代理人。

第四章病歷的借閱與復(fù)制第十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定部門或者?！布妗陈毴藛T負(fù)責(zé)受理復(fù)制病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人提供有關(guān)證明材料，并對(duì)申請(qǐng)材料的形式進(jìn)行審核。

〔一〕申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明;

〔二〕申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書；

第四章病歷的借閱與復(fù)制〔三〕申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料；

〔四〕申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。

第四章病歷的借閱與復(fù)制第十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)制門〔急〕診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志〔入院記錄〕、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重〔病?！郴颊咦o(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查〔特殊治療〕同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十條公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門，因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者局部或全部病歷:

〔一〕該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明；

〔二〕經(jīng)辦人本人有效身份證明；

〔三〕經(jīng)辦人本人有效工作證明〔需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致〕。

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的,還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。第四章病歷的借閱與復(fù)制第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十一條按照《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)制病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)制，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成局部進(jìn)行復(fù)制。第四章病歷的借閱與復(fù)制第二十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后，由指定部門或者?！布妗陈毴藛T通知病案管理部門或?qū)！布妗陈毴藛T，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)制；復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。

第二十三條醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。第五章病歷的封存與啟封

第二十四條依法需要封存病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下，對(duì)病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，簽封病歷復(fù)制件。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存；但患者或者其代理人拒絕或者放棄實(shí)施病歷封存的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在公證機(jī)構(gòu)公證的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件第五章病歷的封存與啟封

第二十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)封存病歷復(fù)制件的保管。

第二十六條封存后病歷的原件可以繼續(xù)記錄和使用。

按照《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》和《中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》要求，病歷尚未完成，需要封存病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行封存，當(dāng)醫(yī)師按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成局部進(jìn)行封存。

第二十七條開啟封存病歷應(yīng)當(dāng)在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。

第六章病歷的保存

第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以采用符合檔案管理要求的縮微技術(shù)等對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行處理后保存。

第二十九條門〔急〕診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。

第三十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱時(shí)，所保管的病歷應(yīng)當(dāng)由變更后醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)保管。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)撤銷后，所保管的病歷可以由省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門指定的機(jī)構(gòu)按照規(guī)定妥善保管。第七章附那么第三十一條本規(guī)定由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條本規(guī)定自2014年1月1日起施行。原衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2002年公布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》〔衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號(hào)〕同時(shí)廢止。主要修改的內(nèi)容〔一〕文件整體系統(tǒng)性、條理性加強(qiáng)。

2002年發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》共23條，未劃分章。2013版規(guī)定分成7章，共32條，從總那么、病歷的建立、保管、借閱與復(fù)制、封存與啟封、保存和附那么等七個(gè)方面作了更為系統(tǒng)、清晰的規(guī)定。主要修改的內(nèi)容〔二〕內(nèi)容更加詳實(shí)、具體、完善。

修訂后的《規(guī)定》完善了以下內(nèi)容：增加了《規(guī)定》的適用范圍，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)管理病歷質(zhì)量的部門，增加了病歷書寫、排序及病案裝訂等有關(guān)要求，明確了化驗(yàn)結(jié)果歸入或錄入門〔急〕診病歷的要求，規(guī)定了借閱病歷的具體要求，增加了封存病歷和啟封的相關(guān)規(guī)定，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更名稱或撤銷后的保存要求，增加了住院病歷的保存時(shí)間，修訂了門〔急〕診病歷的歸檔時(shí)間。主要修改的內(nèi)容〔三〕增加電子病歷管理相關(guān)內(nèi)容，表達(dá)新形勢(shì)下病歷管理工作特點(diǎn)。

為貫徹落實(shí)《中共中央

國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案〔2009-2011年〕的通知》和《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010年度主要工作安排的通知》等文件精神，原衛(wèi)生部先后在2010、2011年發(fā)布了關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)和通知文件，電子病歷在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍應(yīng)用。因此，2013版《規(guī)定》明確“電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力”，并規(guī)定了相關(guān)管理要求。主要修改的內(nèi)容〔四〕與相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)做好銜接。

近年新出臺(tái)的《侵權(quán)責(zé)任法》和《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》、《中醫(yī)病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》、《電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕》和《中醫(yī)電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)》等法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷的建立、修改、保存、封