肝硬化伴出血護(hù)理討論課件

肝硬化伴出血病人護(hù)理討論消化內(nèi)科：周琳琳

日期：2015年4月10日時(shí)間：17:00地點(diǎn)：消化內(nèi)科醫(yī)護(hù)休息室主持人：童榕艷副主任護(hù)師（護(hù)士長(zhǎng)）主題：危重病歷主講人：周琳琳主管護(hù)士參加人員：護(hù)師：黃可可邵燕謝黃芳金佩蕓杜靈玲齊李對(duì)俞金晶護(hù)士：邵偉偉張妮娜張茜茜史顏榧黃巧巧馬娟娟肝硬化伴出血護(hù)理討論內(nèi)容概要：

1、主持人發(fā)言：介紹病歷討論的目的2、主管護(hù)士匯報(bào)病史3、護(hù)士們討論發(fā)言4、主持人總結(jié)發(fā)言

肝硬化伴出血護(hù)理討論理名愉快的笑聲--這是精神健康的可靠標(biāo)志。----高爾基言一、主管護(hù)士匯報(bào)病史

（一）Part1基本資料

姓名：孫亞芬性別：女年齡：31歲籍貫：貴州安順民族：漢族職業(yè)：自由職業(yè)婚姻：離婚文化程度：初中入院時(shí)間：2015-3-2214:22護(hù)肝硬化伴出血護(hù)理討論

Part2主訴黑便4天，嘔血1天。Part3病史

現(xiàn)病史：患者于4天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)解柏油樣黑便3次，總量約600g，伴有頭暈、出冷汗，無(wú)暈厥、發(fā)熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咯血，無(wú)胸悶、氣促、胸痛，無(wú)明顯腹脹腹痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)肉眼血尿，當(dāng)時(shí)未重視，未治療。一天前出現(xiàn)嘔血，共3次，為胃內(nèi)容物及鮮紅色血，總量約600ml，伴有出汗及頭暈，無(wú)暈厥，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸悶、氣促、胸痛，無(wú)明顯腹脹腹痛，急來(lái)我院就診，查血常規(guī)：“WBC11.7*10-9/L,N64.8%,PTL175*10-9/L,Hb51g/L”B超示：膽囊壁水腫，腹腔積液，脾偏大，考慮：上消化道出血，重度失血性貧血；予以抑酸止血補(bǔ)液輸血等對(duì)癥支持處理后，擬“上消化道出血”收入我科。

肝硬化伴出血護(hù)理討論既往史：患者有乙型肝炎病史12年，未定期醫(yī)院復(fù)查

未特殊藥物治療。否認(rèn)有高血壓病史，否認(rèn)有心臟病病史，否認(rèn)有糖尿病病史。確認(rèn)有青霉素過(guò)敏史。

個(gè)人史：患者否認(rèn)吸煙、飲酒史，否認(rèn)有長(zhǎng)期應(yīng)用藥物史，否認(rèn)有工業(yè)毒物接觸史，否認(rèn)有放射性物質(zhì)接觸史。

婚育史：離異，有2子均體健。

家族史：父母均體健，有1弟1妹均體健，否認(rèn)家族中有類(lèi)似病史及家族遺傳性、傳染病史。

肝硬化伴出血護(hù)理討論P(yáng)art4相關(guān)檢查1.血常規(guī)種類(lèi)

時(shí)間紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（4.0~5.0）女血紅蛋白（110~150）女白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.5~9.5）女血小板計(jì)數(shù)(125~350)女3-222.155111.71753-232.59602.1432、HBV+DNA:3.26E+63、乙肝兩對(duì)半：表面抗原+e抗體+

核心抗體+4、凝血酶原時(shí)間：18.0秒5、空腹血糖：6.12mmol/L6、D二聚體：2573.1ng/ml肝硬化伴出血護(hù)理討論P(yáng)art4相關(guān)檢查7.肝功能示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：39u/L，

天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：33u/L，總蛋白：51.8g/L，

白蛋白25.5g/L,球蛋白26.3g/L，白球比例:1.0，

總膽紅素:14.4umol/L,直接膽紅素3.8umol/L,

間接膽紅素:10.6umol/L。8.3月24日胃鏡報(bào)告示：食道靜脈曲張伴紅色征，胃底靜脈曲張。9.3月23日肝膽脾胰門(mén)靜脈B超：1.肝硬化。2.脾臟厚度正常上限。3.脾靜脈增寬。4.膽囊壁水腫。腹水B超示：腹腔積液（94mm）。肝硬化伴出血護(hù)理討論P(yáng)art5入院診斷及相關(guān)治療入院診斷：肝硬化（失代償期）；上消化道出血；重度失血性貧血

腹腔積液。相關(guān)診療計(jì)劃：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，完善相關(guān)輔助檢查，給予抑酸護(hù)胃、降門(mén)靜脈壓力、輸血、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，記24小時(shí)尿量，口服螺內(nèi)酯利尿。待病情平穩(wěn)后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查進(jìn)一步治療。肝硬化伴出血護(hù)理討論

生命體征：T：37.2，R：18次/分P,100次/分BP：104/60mmHg一般情況：神清合作，急性面容，重度貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染腹部視診：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波

腹部觸診：腹軟，肝脾肋下未及，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛。腹部叩診：移動(dòng)性濁音陽(yáng)性腹部聽(tīng)診：腸鳴音正常

（二）、護(hù)理查體肝硬化伴出血護(hù)理討論排便異?；顒?dòng)無(wú)耐力

有體液不足的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1234（三）、護(hù)理診斷：焦慮5肝硬化伴出血護(hù)理討論1、觀察病人出血量2、觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)3、保持肛周皮膚衛(wèi)生排便異常：與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)1、絕對(duì)臥床休息2、升高兩側(cè)床擋保護(hù)3、留陪伴，24小時(shí)專(zhuān)人守護(hù)4、特別是在疾病恢復(fù)期，要特別警惕病人單獨(dú)下床活動(dòng)，防止跌倒?；顒?dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)（四）護(hù)理措施1、遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。2、監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、脈搏有體液不足的危險(xiǎn)：與消化道出血有關(guān)補(bǔ)液支持治療。能進(jìn)食后予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān)關(guān)心體貼病人，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心解答病人提出的問(wèn)題，使病人正確對(duì)待疾病焦慮：與病情有關(guān)肝硬化伴出血護(hù)理討論（五）病情演變患者病情穩(wěn)定，無(wú)活動(dòng)性出血現(xiàn)象，無(wú)腹脹、腹痛、發(fā)熱，頭暈乏力較前好轉(zhuǎn)，24小時(shí)尿量維持在1200ml—1800ml之間。3月25日起改為冷流質(zhì)飲食，進(jìn)食粥米湯后無(wú)不適。當(dāng)天晚上21:45患者突發(fā)大汗淋漓，伴心慌、頭暈，訴饑餓感，快速血糖是;1.8mmol/L，遵醫(yī)囑予補(bǔ)充葡萄糖對(duì)癥支持治療，囑進(jìn)食糖水，密切觀察病情變化，半小時(shí)后患者癥狀緩解，復(fù)測(cè)血糖：13.4mmol/L。根據(jù)患者胃鏡報(bào)告，醫(yī)生建議行內(nèi)鏡下套扎+硬化劑注射治療，患者家屬拒絕。肝硬化伴出血護(hù)理討論（六）、護(hù)理評(píng)價(jià)1、排便異常2、活動(dòng)無(wú)耐力3、體液不足4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)5、焦慮正確的護(hù)理措施1、排便已正常2、活動(dòng)無(wú)限制3、電解質(zhì)各項(xiàng)較入院前好轉(zhuǎn)4、營(yíng)養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)頭暈、乏力5、焦慮較入院前有好轉(zhuǎn)肝硬化伴出血護(hù)理討論二、病歷討論主持人：病史已經(jīng)匯報(bào)完了，下面請(qǐng)各位發(fā)表一下對(duì)這個(gè)病人還有哪些護(hù)理上的問(wèn)題。黃可可護(hù)師:我覺(jué)得這個(gè)病人最主要的問(wèn)題就是潛在的消化道再次大出血。這就要求我們善于觀察和護(hù)理。一方面要盡量防止再出血，要注意飲食和活動(dòng)的循序漸進(jìn)，避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便等.另一方面要警惕消化道大出血，所以我們要熟練掌握大出血的搶救流程及病情觀察和護(hù)理的要點(diǎn)，而且對(duì)相應(yīng)的用藥、治療方案及護(hù)理了如指掌。如：三腔二囊管的護(hù)理；內(nèi)鏡下治療的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理；輸血的護(hù)理等。肝硬化伴出血護(hù)理討論邵燕護(hù)師：這個(gè)病人目前病情穩(wěn)定，但也要考慮到其并發(fā)癥——腹腔積液，體液過(guò)多的問(wèn)題也存在，隨著出血情況的控制，輸液量逐漸減少，可以開(kāi)始進(jìn)食冷流質(zhì)。應(yīng)囑病人臥床休息，減少病人肝臟負(fù)荷。限制水鈉的攝入：無(wú)鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d，給予高蛋白飲食，或準(zhǔn)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充白蛋白。病情監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)、生命體征，測(cè)量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質(zhì)，標(biāo)本及時(shí)送檢。肝硬化伴出血護(hù)理討論謝黃芳護(hù)師：這個(gè)病人脾功能亢進(jìn)，血三系減少，要防止感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。該病人血小板計(jì)數(shù)低于50*10-9/L，應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息的時(shí)間，若血小板計(jì)數(shù)低于20*10-9/L時(shí)，必須絕對(duì)臥床休息，協(xié)助做好床上大小便等生活護(hù)理。該病人進(jìn)食流質(zhì)期間，避免過(guò)燙的食物，大便時(shí)不可過(guò)于用力，可用開(kāi)塞露等通便方法，防止誘發(fā)內(nèi)臟出血，尤其是顱內(nèi)出血。應(yīng)觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、全身皮、粘膜等的變化。避免肢體的碰撞，勤剪指甲，避免抓傷皮膚。靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)避免用力拍打及揉搓穿刺部位，扎止血帶不宜過(guò)緊，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，穿刺后要延長(zhǎng)按壓時(shí)間，以防局部血腫形成。操作人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，病室每天消毒，盡量避免過(guò)多人員探視，有條件可住單人間，病室經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，注意冷暖，防止感染，加強(qiáng)自身衛(wèi)生工作。定期復(fù)查血常規(guī)，必要時(shí)按醫(yī)囑用藥，可讓病人考慮行脾切除治療。肝硬化伴出血護(hù)理討論金佩蕓護(hù)師：該病人白蛋白低，抵抗力低下，又長(zhǎng)期臥床，要警惕壓瘡的發(fā)生。注意全身皮膚、粘膜的保護(hù)，內(nèi)衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食時(shí)做好口腔護(hù)理，口唇干燥者涂石蠟油保護(hù)。注意會(huì)陰部的清潔衛(wèi)生。要按時(shí)翻身，保持床單及衣服整潔。對(duì)嚴(yán)重瘙癢的病人要及時(shí)修剪指甲，防搔傷皮膚。低蛋白血癥者遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白。必要時(shí)予置氣墊床，加強(qiáng)交接班。肝硬化伴出血護(hù)理討論杜靈玲護(hù)師：該病人目前意識(shí)清楚，但也要防止出現(xiàn)肝性腦病。應(yīng)評(píng)估病人意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)性格和行為的改變，有無(wú)嗜睡或多語(yǔ)。最好有專(zhuān)人陪伴，做好安全防范措施。限制蛋白質(zhì)的攝入，保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導(dǎo)瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護(hù)肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。定期監(jiān)測(cè)患者的血氨指標(biāo)，了解患者的大便情況。肝硬化伴出血護(hù)理討論齊李對(duì)護(hù)師：據(jù)統(tǒng)計(jì)，乙型肝炎后肝硬化并發(fā)糖尿病的發(fā)生率為24.11%，并且肝硬化的程度越嚴(yán)重，糖尿病的發(fā)生率越高。低血糖癥狀往往被肝病的癥狀所掩蓋，如不及時(shí)救治，則會(huì)導(dǎo)致多臟器損害及死亡。該病人曾出現(xiàn)過(guò)低血糖反應(yīng)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者的血糖變化，了解患者有無(wú)低血糖的癥狀。分析其產(chǎn)生的原因。是否是反跳性低血糖（一種突然停輸高滲葡萄糖而引起的低血糖），或者是饑餓性低血糖（長(zhǎng)時(shí)間饑餓或不能進(jìn)食時(shí)，外源性血糖來(lái)源斷絕，內(nèi)源性的肝糖原貯備有限，出現(xiàn)“供不應(yīng)求”時(shí)發(fā)生低血糖）。我們要正確識(shí)別低血糖的癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，處理低血糖。記住兩個(gè)15，進(jìn)食15克含糖食物，等待15分鐘再測(cè)血糖，若血糖仍低于3.9mmol/L或癥狀無(wú)好轉(zhuǎn),再按前兩個(gè)15的規(guī)則處理。告知患者及家屬出現(xiàn)低血糖的危險(xiǎn)性，讓她們知道該如何處理。肝硬化伴出血護(hù)理討論俞金晶護(hù)師：我們?cè)谧o(hù)理時(shí)還要注意防止患者窒息的危險(xiǎn)。

(1)防止嘔吐引起窒息，取平臥位休息，有嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，避免嘔吐引起的窒息。及時(shí)抽吸胃內(nèi)液體，避免積聚過(guò)多返流而引起窒息。

(2)防止三腔二囊管滑脫引起窒息，要定時(shí)監(jiān)測(cè)氣囊內(nèi)的壓力，保持氣囊內(nèi)有足夠的壓力，以防滑脫。肝硬化伴出血護(hù)理討論邵偉偉護(hù)士：病人存在著知識(shí)缺乏，我們?cè)谧o(hù)理過(guò)程中因向她講解內(nèi)鏡下治療的目的及注意事項(xiàng)。向其介紹老病人治療的成功經(jīng)驗(yàn)，勸說(shuō)她積極地治療，規(guī)律用藥，定期復(fù)查。肝硬化伴出血護(hù)理討論史顏榧護(hù)士:患者D二聚體升高，要警惕發(fā)生血栓的危險(xiǎn)，我們應(yīng)該保持患者肢體功能位，鼓勵(lì)并督促患者在床上進(jìn)行活動(dòng)，在病情允許下，可適當(dāng)下床活動(dòng)，督促病人深呼吸，增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流，降低栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。定期復(fù)查D二聚體，觀察患者有無(wú)腦栓塞、肺栓塞、深靜脈栓塞的癥狀，必要時(shí)使用抗凝或溶栓藥物。肝硬化伴出血護(hù)理討論張茜茜護(hù)士：輸血是消化道大出血搶救的必要措施，輸血的注意事項(xiàng)我們也應(yīng)重視。輸血前必須經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤方可輸入，要進(jìn)行三查八對(duì)。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類(lèi)和劑量。嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，避免加入藥物，避免取回震蕩加溫。輸入兩個(gè)以上供血者的血液時(shí)，在兩份血液之間輸入生理鹽水，防止發(fā)生反應(yīng)。開(kāi)始輸血時(shí)速度宜慢（搶救時(shí)除外），觀察15分鐘，無(wú)不良反應(yīng)后，將速度調(diào)至要求速度。輸血袋用后低溫保存24小時(shí)，做好輸血記錄。肝硬化伴出血護(hù)理討論三、主持人總結(jié)發(fā)言護(hù)士長(zhǎng)總結(jié):大家