心肺復(fù)蘇,電除顫重點講解

2015國際心肺復(fù)蘇指南乳山市中醫(yī)院喬志春

心搏呼吸驟停的原因心源性：冠心病、心律失常突然的意外事件如：窒息、溺水嚴(yán)重的酸中毒、高血鉀、低血鉀各種原因引起的休克和中毒手術(shù)及其他臨床診療操作中的意外事件麻醉意外心臟驟停的嚴(yán)重后果以分秒計算：3-5秒…….黑蒙5-10秒…….昏厥、意識喪失15秒…….出現(xiàn)阿斯綜合癥30秒…….60秒瞳孔散大4分鐘…….開始出現(xiàn)腦死亡6分鐘…….開始出現(xiàn)腦細胞死亡10分鐘…….腦死亡，植物狀態(tài)黃金4分鐘2024/5/30開始搶救時間

成功率

<

4分50%4—6分10%

>6分4%>10分0.09%時間與搶救成功率

心肺復(fù)蘇的國民普及率美國：迄今已有5000萬人（占全國1/4的人口）接受這一救生術(shù)，每年平均20萬猝死者接受現(xiàn)場心肺復(fù)蘇初級技術(shù)，其中7萬人獲救。挪威：在1965年就把心肺復(fù)蘇初級技術(shù)放入學(xué)校課程中，全國200人口中有40萬人受訓(xùn)，在15年中就有1000名溺水者經(jīng)現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后獲救。日本：消防廳每年印發(fā)急救手冊、舉辦急救知識講座等方式進行教育，聽眾每年達15萬人。德國：把是否掌握心肺復(fù)蘇初級救生術(shù)作為駕駛員獲得駕駛執(zhí)照的依據(jù)之一。中國：心肺復(fù)蘇的普及率不到1%，我國猝死搶救成功率還不到萬分之一。

2015年10月15日，新版《美國心臟學(xué)會CPR和ECC指南》隆重登場。時隔5年，AHA會對指南的哪些部分進行更改？是否提出了顛覆性的觀點？在新的心肺復(fù)蘇指南中強調(diào)如何做到快速行動、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團隊協(xié)作來增加心臟驟停患者的生存幾率.

2024/5/302.生存鏈「一分為二」

AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。2024/5/30院外急救

手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用2024/5/30院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。

心肺復(fù)蘇兩個階段基本生命支持高級生命支持

（胸外心臟擠壓，開放氣道,人工呼吸，除顫）是最重要，最基本的內(nèi)容。心肺復(fù)蘇的基本程序為

1、判斷患者有無意識2015版要求一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)，醫(yī)護人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請求支援。及早啟動EMS一定要確認環(huán)境安全??！2、判斷有無脈搏

3、呼救：啟動急救系統(tǒng)2024/5/304、按壓的頻率下面進行心肺復(fù)蘇操作（影響因素：技術(shù)操作規(guī)范、人員數(shù)量、男女性別、施救者體力、急救設(shè)備等）

2015版心肺復(fù)蘇注意事項

C----胸外心臟按壓（2015年版指南要求事項）按壓平面:仰臥位硬質(zhì)平面或地面按壓部位:

胸骨下1/2按壓手法:掌根著力，雙手緊扣重疊上翹。2024/5/30別再使勁按了！費勁！按壓姿勢

雙臂伸直垂直向下以髖關(guān)節(jié)位支點2024/5/303、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。2024/5/304、按壓的頻率2024/5/304、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。新指南規(guī)定：胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%2024/5/305、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。不得要領(lǐng)

A----開放氣道仰頭抬頦法托頜法

A----清除口腔異物

B-----口對口人工呼吸吹氣口型:全口相對，完全吻合密閉。

吹氣壓力:防止漏氣、捏閉鼻孔（一捏一松）。吹氣力度:自然吸氣，避免吸氣過深。吹氣力量:適力吹入，避免過度通氣。吹氣時間:持續(xù)一秒。吹氣有效:胸廓起伏。吹氣頻率:每6-8秒進行1次呼吸。口對鼻呼吸：當(dāng)不能進行口對口呼吸時，應(yīng)給予口對鼻呼吸，如溺水、口腔外傷?？趯γ嬲趾粑?/p>

D----defibrillation(除顫)

即利用醫(yī)療器械或特定藥品終止心臟顫動（heartfibrillation）的過程。在醫(yī)學(xué)上，“除顫”一詞通常特指用除顫器以對心臟放電的方式終止心室顫動（VentricularFibrillation,VF）的操作。除顫依方法不同可以分為三類：1、電除顫——通過除顫器放電除顫2、藥物除顫——通過注射藥物影響心臟電活動除顫3、手法除顫——心前區(qū)叩擊2024/5/30

D----defibrillation(除顫)還是先除顫？指南中指出：“有除顫心律表現(xiàn)者應(yīng)首選除顫。對于沒有除顫心律表現(xiàn)者,在除顫前推薦做CPR1.5~3分鐘。...強調(diào)只除顫1次,立即行CPR,因為除顫浪費時間,導(dǎo)致胸外有效按壓中斷...僅給1次,然后繼續(xù)做胸外按壓”。其中有三處重點：①在AED示知“建議除顫”時首選除顫；②否則（無除顫心律，多為心電直線）先做5個周期CPR再考慮除顫；③強調(diào)1次除顫后不做生命評估，馬上接著做CPR，5個周期后再評估。2024/5/30電除顫首要地位的原因心臟驟停心電圖表現(xiàn)1.心室顫動或撲動，約占91%；2.心電機械分離，有寬而畸形、低振幅的QRS，頻率20～30次/分，不產(chǎn)生心肌機械性收縮；3.心室靜止，呈無電波的一條直線，或僅見心房波。心室顫動超過4分鐘仍未復(fù)律，幾乎均轉(zhuǎn)為心室靜止。2024/5/30

除顫波形和能量級別雙相波：首次能量150---200J(未確定首次最佳能量)單相波：首次能量360J

后續(xù)電擊能量未確定，至少不低于首次能量兒童（1-8歲）使用劑量：對于兒童患者，尚不確定最佳除顫劑量?？梢允褂?/p>

2至4J/kg

的劑量作為初始除顫能量，對于后續(xù)電擊，能量級別應(yīng)至少為4J/kg并可以考慮使用更高能量級別，但不超過10J/kg

或成人最大劑量

除顫電極板位置

使用除顫器時電極板安放的位置有兩種。一種稱為前后位，即一塊電極板放在背部肩胛下區(qū)；另一塊放在胸骨左緣3~4肋間水平。有人認為這種方式通過心臟電流較多，使所需用電能較少，潛在的并發(fā)癥也可減少。選擇性電復(fù)律術(shù)宜采用這種方式。另一種是一塊電極板放在胸骨右緣2~3肋間（心底部）。另一塊放在左腋前線內(nèi)第5肋間（心尖部）。這種方式迅速便利，適用于緊急電擊除顫。兩塊電極板之間的距離不應(yīng)＜l0cm。一般常規(guī)電極板（用于除顫）的放置位置為胸前心尖—心底放置法，即后面提到的那種方法。

除顫操作主要步驟1、體位：患者平臥于病床上或地下，將胸前衣物解開并移走其他異物，特別是金屬類的物品，如項鏈、紐扣等。2、電極板的準(zhǔn)備：電極板上均勻涂上導(dǎo)電糊，或包裹4—5層紗布后在鹽水中浸濕。3）電極板的位置：一個電極板置于右鎖骨內(nèi)側(cè)正下方，另一電極板放在左乳頭的左下方，兩個電極的距離至少在10cm以上。

心前區(qū)捶擊前胸錘擊不應(yīng)用于非目擊院外心臟驟停前胸錘擊可以考慮用于在沒有除顫儀的情況下，不穩(wěn)定的室速病人中。但也不能延誤CPR和電擊。方法：手握空心拳，以魚際面從20厘米的高度，快速垂直落下，擊打胸骨下端1-2次，每次1-2秒。力量中等（能量約等于10-30j）觀察心電圖的變化，若無效，則改行胸外心臟按壓，不能耽誤時間。下面介紹2015版與2010版指南中其他與我們相關(guān)的變化點（拋磚引玉，全版請自學(xué)指南）

高級生命支持：

高級生命支持：

低溫療法

低溫療法

心肺復(fù)蘇的有效指標(biāo)自主呼吸及心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動也是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復(fù)。按壓時可捫及大動脈搏動。收縮壓達60mmHg以上。發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象。

終止復(fù)蘇的指標(biāo)復(fù)蘇成功：自主呼吸及心跳已恢復(fù)良好，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失敗：自主呼吸及心跳一直未恢復(fù)，腦干反射全部消失，心肺復(fù)蘇操作已達30min以上，心電圖成直線，醫(yī)生判斷已臨床死亡。特出情況：溺水、觸電、新生兒搶救時間應(yīng)延長1-2小時。2024/5/30院內(nèi)復(fù)蘇的成功率影響因素

在醫(yī)院或加強監(jiān)護病房可立即進行搶救的條件下，復(fù)蘇的成功率主要取決于病人在心臟驟停前的臨床情況：若為急性心臟情況或暫時性代謝紊亂，則預(yù)后較佳；若為慢性心臟病晚期或嚴(yán)重的非心臟情況（如腎功能衰竭、肺炎、敗血癥、糖尿病或癌癥），則復(fù)蘇的成功率并不比院外發(fā)生的心臟驟停的復(fù)蘇成功率高。后者的成功率主要取決于心臟驟停時心電活動的類型，其中以室性心動過速的預(yù)后最好（成功率達67%），心室顫動其次（25%），心室停頓和電機械分離的預(yù)后很差。高齡也是影響復(fù)蘇成功的一個重要因素。哪幾種情況可以不予CPR1、實施CPR會對實施者本人產(chǎn)生嚴(yán)重的損傷或致死性的風(fēng)險。2、明顯的不可逆的死亡征象如：尸僵、尸斑、斷頭、橫斷尸或腐尸等。3、具備有效簽名和日期不希望復(fù)蘇聲明的。

2024/5/30《美國急診臨床365問》之心肺復(fù)蘇2024/5/30一、心臟驟停復(fù)蘇過程中氣管插管后，急救人員應(yīng)該多久給一次通氣？

在氣管插管后，管理呼吸道人員要在不影響胸外按壓前提下，每6～8秒鐘給一次通氣，即每分鐘8～10次2024/5/30二、如宮底高度在肚臍（孕20周）的孕婦發(fā)生心臟驟停，在行心肺復(fù)蘇的同時，要及時考慮行剖宮產(chǎn)。這一操作僅僅是為了盡力挽救胎兒嗎?

行剖宮產(chǎn)是對胎兒的挽救，但對心臟驟停的孕婦也是有益的。在一組這種病例的系列報告中，20個孕婦中有12個在剖宮產(chǎn)后立即出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)2024/5/30三、心肺復(fù)蘇指南中不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉，但下面3種情況除外，它們是哪3種情況？除了已知患者存在代謝性酸中毒、高鉀血癥和三環(huán)類抗抑郁藥中毒3種情況外，美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇指南（ACLS)不建議常規(guī)使用碳酸氫鈉2024/5/302024/5/30