心肺復蘇技術(shù)院內(nèi)

心肺復蘇技術(shù)首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院劉穎青2011年9月16日2005年前后發(fā)表的研究表明盡管在實施2005指南后心肺復蘇質(zhì)量已提高且存活率已上升，但胸外按壓的質(zhì)量仍然需要提高各個急救系統(tǒng)(EMS)中的院外心臟驟停存活率相差較大對于大多數(shù)院外心臟驟停者，均未由任何旁觀者對其進行心肺復蘇。2010指南提出基礎(chǔ)生命支持一些重要問題的變更給出更改復蘇操作或復蘇培訓內(nèi)容的指導建議提出有關(guān)重視心臟驟停后治療的建議，以提高心臟驟停的存活率。培訓、實施和團隊心肺復蘇程序的這一根本性更改將需要對所有曾學習過心肺復蘇的人員重新進行培訓心血管急救成人生存鏈立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)盡早進行心肺復蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級生命支持綜合的心臟驟停后治療強調(diào)心臟驟停后治療的重要性BLS—簡單卻最重要的核心從A-B-C更改為C-A-B成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒)改變理由-1A-B-C中，開放氣道、人工呼吸、尋找防護裝置或者收集并裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓被延誤。更改為C-A-B可以盡快開始胸外按壓，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒），因通氣延遲時間最少。重要性：減少開始首次胸外按壓的時間據(jù)報告：心臟驟停CPR存活率最高者均屬被目擊的VF或無脈搏性室性心動過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。改變理由-2導致多數(shù)院外心臟驟停者沒有經(jīng)旁觀者進行心肺復蘇一個障礙可能是A-B-C程序，該程序的第一步是施救者認為最困難的步驟，即開放氣道并進行人工呼吸。如果先進行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實施心肺復蘇。不足50％的心臟驟停者能得到目擊者實施CPR。但非專業(yè)人員實施占主流。開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR。取消“看、聽和感覺呼吸”*

取消心肺復蘇程序中“看、聽和感覺呼吸”。檢查是否發(fā)生心臟驟停時快速檢查呼吸；進行第一輪胸外按壓。第一輪胸外按壓30次后，單人施救者開放患者的氣道并進行2次人工呼吸。強調(diào)胸外按壓*

2010（新）：旁觀者，未經(jīng)CPR培訓者，應(yīng)對突然倒地者行Hands-Only?（單純胸外按壓）的心肺復蘇。強調(diào)在胸部中央“用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度的指示操作。施救者實施單純胸外按壓直至AED到達并能供使用，或者急救人員接管患者。經(jīng)過培訓非專業(yè)施救者，有能力行人工呼吸時，應(yīng)按照30次按壓對應(yīng)2次呼吸的比率進行按壓和人工呼吸。直至AED到達且可供使用，或者急救人員已接管患者。核心：多按壓、少通氣即使最佳狀況下CPR產(chǎn)生的心輸出量也小于正常值的20%。每次正壓通氣時心、腦血流量即刻減少。胸部按壓/通氣比率應(yīng)至少30:2最近的動物實驗證明，胸部按壓/通氣比率從15:2增至30:2，頸總動脈血流量增加1倍，心輸出量增加25%，且不影響氧合和酸堿平衡。

理由-1雖然尚無人體或動物實驗研究證據(jù)證明實施心肺復蘇時先進行30次按壓而不是2次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以為心臟和大腦提供重要血流。對院外成人心臟驟停的研究表明，如果有旁觀者嘗試進行胸外按壓，比較不進行胸外按壓，可以提高存活率。胸外按壓可以立即開始，而擺好頭部位置并盡可能密封以進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。

理由-2單純胸外按壓（僅按壓）對于未經(jīng)培訓的施救者更容易實施便于調(diào)度員通過電話進行指導心臟病因?qū)е碌男呐K驟停，單純胸外按壓與同時進行按壓和人工呼吸的心肺復蘇的存活率相近。但是對經(jīng)過培訓的非專業(yè)施救者，仍然建議同時實施按壓和通氣。胸外按壓速率≥100次/分*

2010（新）：非專業(yè)施救者和醫(yī)務(wù)人員以每分鐘至少100次按壓的速率進行胸外按壓較為合理。2005（舊）：以每分鐘大約100次的速率按壓。

理由-每分鐘實際胸外按壓次數(shù)：按壓速率、按壓中斷的次數(shù)、持續(xù)時間決定。（如開放氣道、人工呼吸、行AED分析）胸外按壓次數(shù)重要性：對于能否恢復ROSC、存活后是否有良好神經(jīng)系統(tǒng)功能非常重要。足夠的胸外按壓：足夠的按壓速率、盡可能減少步驟的中斷。

如果按壓速率不足或頻繁中斷，會減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)。在大多數(shù)研究中：明確給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓則會降低存活率。動物實驗證明，延誤或中斷胸外按壓會降低存活率，所以在整個復蘇過程中應(yīng)盡可能避免延誤或中斷。關(guān)于按壓頻率實踐表明：每分鐘按壓次數(shù)是自主循環(huán)恢復以及神經(jīng)系統(tǒng)完好的決定因素2005年研究表明：胸部按壓80次/分與ROSC相關(guān)2006年報告：院外CA連續(xù)胸部按壓100次/分不間斷，能提高神經(jīng)系統(tǒng)完好率。胸外按壓幅度*

2010（新）：成人胸骨按下至少5厘米。嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）2005（舊）：成人胸骨按下大約4至5厘米。按壓深度≥5cm增加按壓深度5cm與增加除顫成功率是相一致的。有人研究證明：人在按壓深度達到4cm即可提高除顫成功率及ROSC。動物研究證明：按壓深度可增加動脈收縮壓，按壓深度從4cm上升到5cm可使冠狀動脈灌注壓（CPP）從7mmHg上升到14mmHg。理由按壓主要是通過增加胸廓內(nèi)壓力及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流、氧和能量。問題：雖然已建議“用力按壓”，但施救者往往沒有以足夠幅度按壓胸部。如果給出多個建議的幅度，可能會導致理解困難。所以只給出一個建議的按壓幅度?，F(xiàn)有研究表明，按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。為此2010指南給出成人胸部按壓的單次最小幅度建議值，且該建議值高于原建議值。按壓時胸壁回彈使用實時自動反饋裝置可以減少胸壁回彈不完全臨床實驗報告表明：使用了阻抗臨界裝置和完全胸壁回彈技術(shù)增加了ROSC、存活入住急診科和ICU動物實驗表明：胸壁不完全回彈，可增加胸內(nèi)壓，減少靜脈回流降低冠脈壓和腦灌流壓。胸壁回彈的重要性被強調(diào)減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負荷。最近一項隨機研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。減壓不充分（如通氣過度）致使CPR時流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術(shù)和手放置不適當可使胸部回彈不充分。環(huán)狀軟骨加壓2010（新）：不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。2005（舊）：僅在患者深度昏迷時采用環(huán)狀軟骨加壓，而且通常需要除進行人工呼吸或按壓以外的第三名施救者。理由此方法是對患者的環(huán)狀軟骨施加壓力以向后推動氣管，將食管按壓到頸椎上。環(huán)狀軟骨加壓可以防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣期間發(fā)生回流和誤吸的風險，但有可能妨礙通氣。7項隨機研究結(jié)果表明：環(huán)狀軟骨加壓可能會延誤或妨礙實施高級氣道管理，而且采用環(huán)狀軟骨加壓的情況下仍然有可能發(fā)生誤吸。培訓施救者正確使用該方法的難度很大。2010指南不建議為心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)性地采用環(huán)狀軟骨加壓。不能改變流程幾個要點溺水或其他窒息者：在EMS到達前優(yōu)先按ABC順序?qū)嵤?組，約2分鐘的CPR。新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持BLS：步驟一

對意識狀態(tài)的判斷注意周圍環(huán)境有無危險（排除危險因素）如有意識擺放安全體位于安全環(huán)境呼救若患者無反應(yīng)、無呼吸、有瀕死喘息，進入下一步。您怎么了？輕拍患者在頭部兩側(cè)呼喚患者檢查反應(yīng)同時應(yīng)快速檢查是否沒有呼吸或不能正常呼吸目視胸部5sBLS：步驟二報警！準確記錄搶救時間啟動急救系統(tǒng)并找到AEDBLS：步驟三-判斷是否有循環(huán)檢查脈搏時間＜10s。如果10秒內(nèi)沒有明確觸摸到脈搏，應(yīng)開始心肺復蘇并使用AED。非醫(yī)務(wù)人員不做此項

BLS：步驟四

開始胸外按壓-30次手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致保證手掌全力壓在胸骨上不要按壓劍突無論手指是伸直,還是交叉在一起,都應(yīng)離開胸壁按壓頻率＞100次/minBLS：步驟五

打通氣道——2種方法仰頭抬頦法推薦方法托頜法醫(yī)務(wù)人員采用方法BLS：步驟六

人工呼吸-2次人工呼吸利用供氧：最低氧氣流速為10L/min球囊裝置：潮氣量500-600ml單向閥面罩：較低潮氣量：400-600ml通氣時間1秒，見胸闊起伏。兩種情況有人工氣道者：8-10次/分,1次/每6-8s。僅給呼吸支持者：10-12次/分BLS：步驟七

按壓與通氣比30:2持續(xù)2分鐘保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣BLS：步驟八

再評價行5個按壓/通氣周期或2分鐘評價盡可能將中斷控制在10秒鐘以內(nèi)，輪換人員5s 停止CPR的情況患者復蘇帶來AED患者出現(xiàn)明顯僵尸急救員筋疲力盡AED使用恢復體位適用于心跳呼吸存在，處于昏迷狀態(tài)的病人保持側(cè)位，使頭處于引流位置。體位穩(wěn)定不壓迫胸部保證頸椎安全超過30分鐘應(yīng)當更換另外一側(cè)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)生命支持注意點繼續(xù)強調(diào)縮短從最后一次按壓到給予電擊之間的時間繼續(xù)強調(diào)給予電擊到電擊后立即恢復按壓之間的時間。進一步強調(diào)通過團隊形式給予心肺復蘇。2010CPR指南拍肩膀，呼喚傷員；并目視胸部5S叫人Call120，并拿AED檢查脈搏5S；非醫(yī)療人員可省略此步驟進行30:2的按壓通氣比例，共進行5個循環(huán)交換直到以下4個情況才停止CPR患者復蘇；2.有醫(yī)療人員帶來AED；3.急救員筋疲力盡；4.患者出現(xiàn)明顯尸僵雙人心肺復蘇第1施救者呼叫患者，并快速檢查呼吸。第1施救者評估循環(huán)開始胸外按壓第2施救者開放氣道并準備好在第1施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進行人工呼吸。有AED請使用持續(xù)5個循環(huán)或2分鐘進行輪換直到有循環(huán)。雙人心肺復蘇操作流程搶救室發(fā)現(xiàn)意識喪