心血管疾病患者阻塞性睡眠呼吸暫停評估與管理專家共識

心血管疾病患者阻塞性睡眠呼吸暫停評估與管理專家共識（2024版）目錄01LOREMCVD患者OSA評估與管理02LOREM采集病史時詳細(xì)詢問OSA和CVD危險因素及合并癥03LOREMCVD患者OSA的診斷04LOREMCVD患者OSA的治療05LOREM結(jié)論與展望01CVD患者OSA評估與管理證據(jù)質(zhì)量分級采用國際通用的分級評估、制定和評價（GRADE）方法對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級，分為“高、中、低和極低”四個等級，分別用A~D表示。推薦意見分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”，所有推薦意見通過德爾菲（Delphi）法達(dá)成相關(guān)推薦意見的共識，意見表決通過電子系統(tǒng)采用無記名投票的方式進(jìn)行。達(dá)成共識的原則是每條推薦意見投票參與率>75%，若表決意見（1）+（2）占比>80%，則該推薦意見獲得通過，推薦強(qiáng)度為強(qiáng)推薦。若該推薦意見始終無法通過，則由專家組協(xié)商決定去除或暫時擱置，上述表決意見（1）+（2）占比之和，代表各推薦意見的“共識水平”。共識涵蓋了CVD患者合并OSA的篩查、診斷、治療和隨訪，經(jīng)過多次討論和投票表決，最終對常見的17個臨床問題形成17條推薦意見。推薦意見協(xié)商決定涵蓋的內(nèi)容共識原則CVD患者OSA評估與管理02采集病史時詳細(xì)詢問OSA和CVD危險因素及合并癥體格檢查：在CVD患者的體格檢查中，需要仔細(xì)評估BMI、頸圍、腰圍、顱面部形態(tài)、鼻腔和咽腔阻塞情況。超重或肥胖：超重或肥胖是OSA患者的常見表現(xiàn)，表現(xiàn)為BMI升高、頸圍增粗、腰圍增大等。臨界值：在亞洲人群中，BMI判別超重的臨界值低于WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)。顱面部結(jié)構(gòu)異常：顱面部結(jié)構(gòu)異常和鼻咽腔軟組織增生肥大可導(dǎo)致上呼吸道變窄，常見于小下頜、下頜后縮、舌體肥大、懸雍垂和軟腭肥大、扁桃體腫大、上顎高拱以及硬腭狹窄等。改良的Mallampati分級：改良的Mallampati分級可用于評估上呼吸道狹窄程度，一般認(rèn)為Ⅲ級或IV級均為OSA高危人群。0102030405體格檢查123臨床上常用的OSA篩查量表包括STOP-Bang問卷、柏林問卷和Epworth嗜睡量表。OSA篩查量表由8個問題組成，每個問題1分，總分≥3分時提示OSA中高危可能。STOP-Bang問卷包含三個類別的問題，患者在兩個及以上類別中回答陽性，則認(rèn)為OSA高度可能。柏林問卷量表評分03柏林問卷的限制柏林問卷的篩查較為復(fù)雜，包含較多條目，臨床應(yīng)用受到一定的限制。01Epworth嗜睡量表通過0~3分的等級評估8種白天活動中的嗜睡程度，總得分越高表示日間嗜睡越嚴(yán)重。02Meta分析結(jié)果STOP-Bang問卷的靈敏度為0.93，而柏林問卷的靈敏度僅為0.49，特異度均較差。量表評分臨床接受度STOP-Bang問卷操作簡便、易于使用，在臨床上接受度高，具有更高的靈敏度。OSA篩查量表的選擇STOP-Bang問卷更適合于CVD患者的OSA篩查，但具體使用應(yīng)根據(jù)臨床情況和患者特點(diǎn)選擇合適的量表。ESS評分的局限性僅用ESS評分預(yù)測OSA風(fēng)險可能導(dǎo)致假陰性結(jié)果，因為OSA嚴(yán)重程度并非總與嗜睡程度正相關(guān)。量表評分03CVD患者OSA的診斷010203睡眠呼吸監(jiān)測睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備需要記錄吸氣流、呼吸運(yùn)動、血氧飽和度和心電圖，同時必須記錄睡眠體位，并有專業(yè)人員整夜值守。標(biāo)準(zhǔn)PSG標(biāo)準(zhǔn)PSG是各類CVD患者確診OSA的金標(biāo)準(zhǔn)，與AASM和美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會的相關(guān)指南一致。OSA高風(fēng)險人群對于OSA高風(fēng)險人群，特別是有嚴(yán)重心肺疾病、神經(jīng)肌肉疾病引起的呼吸肌無力、長期服用阿片類藥物、腦卒中史、嚴(yán)重失眠等伴發(fā)疾病的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮通過標(biāo)準(zhǔn)PSG進(jìn)行診斷。睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備種類PSG的不足之處01標(biāo)準(zhǔn)PSG存在設(shè)備與環(huán)境要求高、分析技術(shù)復(fù)雜、費(fèi)用較高、“首夜效應(yīng)”等不足之處，難以滿足龐大的OSA人群篩查和診斷的臨床需求。便攜式PSG02Ⅱ型全指標(biāo)便攜式PSG記錄的參數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)PSG相同，要求記錄至少7個指標(biāo)，除可使用心率監(jiān)測替代心電圖記錄外，睡眠體位記錄也不是必需，且無需人工值守。改良便攜式睡眠呼吸暫停監(jiān)測03Ⅲ型改良便攜式睡眠呼吸暫停監(jiān)測更為簡便和經(jīng)濟(jì)，不受床位限制，對患者的睡眠干擾小，無需技術(shù)人員值守，需記錄至少4個指標(biāo)。睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備種類單或雙生物指標(biāo)記錄設(shè)備Ⅳ型單或雙生物指標(biāo)記錄設(shè)備要求至少監(jiān)測血氧飽和度、氣流或呼吸運(yùn)動中的一項，其設(shè)備小巧、便攜且?guī)缀醪挥绊懰?，患者接受度高。PSG技術(shù)醫(yī)師使用PM通常需要經(jīng)過睡眠醫(yī)學(xué)培訓(xùn)并掌握PSG技術(shù)的醫(yī)師來判讀結(jié)果，以確保準(zhǔn)確性和可靠性。睡眠呼吸監(jiān)測設(shè)備種類必須篩查診斷OSA的患者：難治性高血壓、心房顫動和肺動脈高壓患者應(yīng)進(jìn)行OSA的篩查和診斷，以降低心血管事件風(fēng)險。OSA的診斷方法：OSA的診斷依賴于患者癥狀、體征、篩查量表和客觀睡眠呼吸監(jiān)測結(jié)果，根據(jù)AASM指南，滿足一定條件可診斷為OSA。OSA在高血壓患者中的患病率：OSA在高血壓患者中的患病率為30%~50%，而在難治性高血壓患者中高達(dá)80%，因此OSA是難治性高血壓的篩查項目。OSA對高血壓的影響：OSA可通過間歇性低氧、交感神經(jīng)激活等機(jī)制參與高血壓的發(fā)生和進(jìn)展，而難治性高血壓患者的水鈉潴留可加重OSA，形成惡性循環(huán)。高血壓伴OSA的風(fēng)險：高血壓伴OSA的患者常出現(xiàn)晝夜血壓節(jié)律異常，增加靶器官損害和心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險，因此需積極治療以降低風(fēng)險。0102030405診斷流程04CVD患者OSA的治療一般治療對于CVD患者合并OSA，除優(yōu)化CVD治療外，還應(yīng)改變生活方式，包括戒煙、戒酒、慎用鎮(zhèn)靜安眠類藥物、控制體重、規(guī)律睡眠以及改變睡姿等?？刂莆ｋU因素是管理OSA的關(guān)鍵，包括戒煙、戒酒，慎用鎮(zhèn)靜安眠類藥物，并密切監(jiān)測使用情況和藥物濃度，適時調(diào)整劑量。對超重或肥胖的OSA患者，實施全面的減重干預(yù)，包括低熱量飲食、運(yùn)動及行為干預(yù)，以降低OSA嚴(yán)重程度，改善心血管和代謝指標(biāo)。建立規(guī)律的睡眠時間，確保充足的睡眠時長，睡前限制飲酒和含咖啡因的飲料，避免睡前情緒激動，保持臥室環(huán)境舒適。包括側(cè)臥位睡眠、適當(dāng)抬高床頭，以減少仰臥位的睡眠時間。對于心力衰竭合并OSA患者，側(cè)臥睡姿尤其適用于仰臥時AHI是側(cè)臥位AHI兩倍以上的患者?？刂莆ｋU因素規(guī)律睡眠改變睡姿控制體重一般治療010203無創(chuàng)CPAP治療對于12CVD患者合并OSA，首選無創(chuàng)CPAP治療。氣道正壓通氣是治療OSA的一線手段，CPAP是最常采用的治療模式，輸送的氣道正壓在整個呼吸周期中保持恒定。確定CPAP水平CPAP的最佳固定壓力水平可通過標(biāo)準(zhǔn)PSG監(jiān)測下的壓力滴定來確定。壓力滴定通常從低水平壓力開始，逐漸增加1~2cmH2O，每級壓力維持至少5min，直至消除上氣道阻塞。提高舒適度在滴定過程中應(yīng)進(jìn)行呼氣相減壓和濕化處理，以提高患者舒適度和耐受性。對存在嚴(yán)重肺大皰或肺氣腫、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、顱腦外傷、鼻咽腔感染患者，應(yīng)仔細(xì)評估后再考慮是否應(yīng)用CPAP。氣道正壓通氣治療CPAP對高血壓和心房顫動研究表明，CPAP治療可降低24小時平均血壓和舒張壓，改善心房顫動患者的預(yù)后，降低發(fā)展為永久性心房顫動的風(fēng)險。CPAP對心力衰竭國際指南推薦使用CPAP改善心力衰竭合并OSA患者的睡眠質(zhì)量和日間嗜睡，同時有助于改善血液動力學(xué)，減少靜脈回流、降低右心室前負(fù)荷和左心室后負(fù)荷，改善肺血管阻力和心室舒張功能。CPAP的療效評估一項全球多中心隨機(jī)對照試驗評估了CPAP的療效，結(jié)果顯示CPAP聯(lián)合常規(guī)治療可進(jìn)一步改善患者的睡眠質(zhì)量和日間嗜睡，但并未顯著降低心血管事件的發(fā)生率。氣道正壓通氣治療口腔矯治器在CVD合并OSA中的應(yīng)用：在CVD合并OSA患者中應(yīng)用口腔矯治器的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限，應(yīng)用范圍較小?？谇怀C治器的定制與效果：口腔矯治器應(yīng)由口腔科醫(yī)生開具處方并進(jìn)行個體化定制，其效果優(yōu)于半預(yù)成產(chǎn)品?？谇怀C治器的治療效果：對于中重度OSA患者，口腔矯治器的治療效果有限，可能需要與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用?？谇怀C治器治療OSA的機(jī)制：口腔矯治器治療OSA的主要機(jī)制是通過舌頭保持裝置和下頜前移裝置來改變上氣道的解剖結(jié)構(gòu)?？谇怀C治器的適用人群：口腔矯治器通常適用于單純鼾癥、輕至中度OSA患者或不能耐受CPAP治療的患者?？谇怀C治器

外科手術(shù)手術(shù)指征評估15CVD患者合并OSA，需嚴(yán)格評估手術(shù)指征和心血管風(fēng)險，確?；颊甙踩＝馄式Y(jié)構(gòu)評估部分患者存在鼻咽腔/顱面部的解剖結(jié)構(gòu)或功能異常，需在耳鼻喉科/頭頸外科進(jìn)行評估，確定手術(shù)適應(yīng)證。外科手術(shù)種類外科手術(shù)包括鼻腔手術(shù)、扁桃體及腺樣體切除術(shù)、懸雍垂腭咽成形術(shù)等，可改善OSA嚴(yán)重程度。外科減重手術(shù)對于BMI≥35kg/m2的病態(tài)肥胖OSA患者，生活方式干預(yù)效果有限，可考慮外科減重手術(shù)。舌下神經(jīng)刺激舌下神經(jīng)刺激治療通過固定于舌下神經(jīng)遠(yuǎn)端的電極放電刺激頦舌肌，使舌體前伸以擴(kuò)大舌后氣道，改善OSA嚴(yán)重程度。聯(lián)用氣道正壓通氣減重手術(shù)可改善OSA嚴(yán)重程度、日間嗜睡癥狀、代謝指標(biāo)等，聯(lián)用氣道正壓通氣治療效果更佳。外科手術(shù)去腎神經(jīng)術(shù)對于難治性高血壓合并中重度OSA患者，去腎神經(jīng)術(shù)有助于改善血壓和OSA嚴(yán)重程度。外科治療局限性外科手術(shù)在CVD合并OSA患者中應(yīng)用較少，有效性證據(jù)有限。需綜合評估患者情況和意愿，嚴(yán)格評估手術(shù)指征和心血管風(fēng)險。外科手術(shù)藥物治療個體化治療方案個體化治療方案的效果CPAP治療CVD合并OSA的治療策略SGLT2i的作用目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持使用特定藥物治療OSA，包括刺激呼吸驅(qū)動的藥物、降低上氣道塌陷性的藥物、抗毒蕈堿藥物或去甲腎上腺素能藥物。鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）主要用于治療糖尿病、心力衰竭和慢性腎臟病，但也可降低OSA患者的AHI、改善胰島素抵抗、炎癥狀態(tài)和內(nèi)皮功能。包括積極治療原發(fā)CVD、重視生活方式的改變、首選氣道正壓通氣治療、根據(jù)個體臨床和病因情況選擇口腔矯治器或外科手術(shù)。推薦對CVD合并OSA的患者采取多學(xué)科個體化治療方案，在優(yōu)化CVD治療的基礎(chǔ)上，遵循多學(xué)科個體化聯(lián)合治療原則，針對性地進(jìn)行OSA的治療。個體化治療方案可顯著降低急性冠狀動脈綜合征合并OSA患者的腦利鈉肽水平、心血管死亡風(fēng)險評分和主要不良心血管事件的發(fā)生率。對于使用CPAP治療的患者，建議復(fù)查睡眠呼吸監(jiān)測，評估治療效果并調(diào)整方案，遠(yuǎn)程醫(yī)療和可穿戴式智能設(shè)備可幫助實時動態(tài)監(jiān)測療效并提高治療依從性。藥物治療05結(jié)論與展望CVD與OSA的關(guān)系CVD與OSA關(guān)系密切，為減輕疾病負(fù)擔(dān)、改善病情嚴(yán)重程度，并降低心血管事件等不良預(yù)后風(fēng)險，臨床實踐中應(yīng)提高對CVD患者合并OSA的篩查意識和診治能力。未來的研究應(yīng)致力于優(yōu)化OSA患者的心血管風(fēng)險評估，細(xì)化臨床表型和內(nèi)型的識別，早期發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險患者并啟動個體化治療。結(jié)合人工智能技術(shù)和大數(shù)據(jù)，開發(fā)更精準(zhǔn)的篩查和危險分層工具，提供更多耐受性好、成本效益高的治療選擇，倡導(dǎo)多學(xué)科合作，進(jìn)一步優(yōu)化CVD患者OSA的評估與管理。優(yōu)化OSA患者的心血管風(fēng)險評估精準(zhǔn)的篩查和危險分層工具結(jié)論與展望THANKS感謝觀看免責(zé)聲明本賬號所分享的圖片和文字，不做任何醫(yī)療建議與引導(dǎo)，不保證正確性、有效性，也不構(gòu)成對您的任何建議，只做設(shè)計制作思路分享，請在專業(yè)人員的指導(dǎo)下決策。在應(yīng)用或參考本演示文稿中的任何信息時，應(yīng)結(jié)合當(dāng)前的臨床指南、專家共識以及患者的具體病情進(jìn)行綜合評估。