基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策-城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策

醫(yī)保認(rèn)知

基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍一、醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍概述（一）醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的概念保險(xiǎn)人按醫(yī)療保險(xiǎn)合同對被保險(xiǎn)人所承擔(dān)的責(zé)任和內(nèi)容，包括責(zé)任范圍、除外責(zé)任兩部分。責(zé)任范圍是醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)。除外責(zé)任是指被保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償責(zé)任的部分。責(zé)任范圍廣義上，包括城堡對象、醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。狹義上，指的是醫(yī)療保險(xiǎn)所承擔(dān)的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容、數(shù)量、時(shí)間限制和除外責(zé)任。二、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍確定原則1.要與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及國家、用人單位和參保人員的承受能力相適應(yīng)。2.在不同時(shí)期、不同地區(qū)由不同的內(nèi)容與范圍3.屬于其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種范圍內(nèi)的醫(yī)療興廢，由相應(yīng)的保險(xiǎn)基金賠付。三、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍統(tǒng)籌基金：主要支付住院費(fèi)用、門診大病個(gè)人賬戶：主要支付普通門診費(fèi)用四、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前重點(diǎn)保障居民住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用支出逐步擴(kuò)展到門診小病即普通門診五、新型農(nóng)村合作醫(yī)療個(gè)人繳費(fèi)的一部分作為家庭賬戶，由個(gè)人用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人繳費(fèi)的其余部分及各級財(cái)政補(bǔ)助資金建立大病統(tǒng)籌基金，用于支付參合農(nóng)民大額或住院費(fèi)用的報(bào)銷。

醫(yī)療保險(xiǎn)認(rèn)知

基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇領(lǐng)取一、待遇領(lǐng)取條件（一）繳費(fèi)情況1.在職人員參保并正常繳費(fèi)中。2.退休人員在退休前，達(dá)到規(guī)定的累計(jì)繳費(fèi)年限（男職工退休前繳費(fèi)滿25年，女職工滿20年）（二）就醫(yī)情況1.就醫(yī)時(shí)必須到醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，接受基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的服務(wù)，或者是使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。2.購藥必須在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、或者在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品。醫(yī)保經(jīng)辦認(rèn)知

基本醫(yī)療保險(xiǎn)概述

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)（一）概念：1.繳費(fèi)基數(shù)，是指企業(yè)或職工用于計(jì)算社保繳費(fèi)的工資基數(shù)，將其乘以規(guī)定的繳費(fèi)比例，就得到企業(yè)或個(gè)人的應(yīng)繳費(fèi)金額。2.繳費(fèi)基數(shù)下限：以當(dāng)?shù)芈毠ど弦荒甓热司べY的60%，本人上年工資低于下限，則以下限為其繳費(fèi)基數(shù)。3.繳費(fèi)基數(shù)上線以當(dāng)?shù)芈毠ど弦荒甓热司べY的300%。本人上年工資高于上限，則以上限為其繳費(fèi)基數(shù)。（二）工資：統(tǒng)計(jì)局《關(guān)于工資組成的規(guī)定》（1990）：（1）工資的組成部分：計(jì)時(shí)工資、計(jì)件工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼、加班加點(diǎn)工資、其他,都應(yīng)計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)（2）不得計(jì)入工資總額的部分，應(yīng)該在計(jì)算繳費(fèi)基數(shù)時(shí)給予剔除.（a）國務(wù)院規(guī)定的發(fā)明進(jìn)步獎(jiǎng)\星火計(jì)劃獎(jiǎng)\科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)（b）在重大體育比賽中的重獎(jiǎng).（c）職工勞動保險(xiǎn)和職工福利方面的費(fèi)用（d）有關(guān)離休\退休\退職人員的各種支出從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例1.二、居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)居民（非從業(yè)人員）繳費(fèi)與職工不同，一般采取按年定額繳費(fèi)的方式，各級財(cái)政給予相應(yīng)的補(bǔ)助。三、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資根據(jù)《關(guān)于印發(fā)北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法的通知》：北京市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試行辦法自2014年1月1日起試行1.城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行全市統(tǒng)籌，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥；2.農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行區(qū)縣統(tǒng)籌，由各區(qū)縣新農(nóng)合基金按照當(dāng)年籌資標(biāo)準(zhǔn)5%的額度劃撥。大病保險(xiǎn)資金納入社會保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算,?？顚Ｓ谩?shí)務(wù)計(jì)算題已知：大學(xué)生小林一家為北京市民，均為城鎮(zhèn)戶籍，其中：小林20歲，是北京市某大學(xué)二年級學(xué)生，父親46歲，上月剛剛應(yīng)聘為報(bào)社的合同制工人，第一個(gè)月工資3500元，母親45歲，因身體不好近年賦閑在家無收入，爺爺70歲，2005年已從某機(jī)關(guān)退休，退休金為每月4000元，奶奶68歲，過去從未參加過基本醫(yī)療,在家無收入。請問：按照北京市的社會保險(xiǎn)政策，小林一家五口，應(yīng)該分別參加哪一種醫(yī)療保險(xiǎn)？各自應(yīng)該如何繳費(fèi)？到什么機(jī)構(gòu)繳費(fèi)?城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容安排一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)（45分）二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇計(jì)發(fā)（45分）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)目標(biāo)：重點(diǎn)：掌握城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)了解：城鎮(zhèn)職工參保人的就醫(yī)流程和手工報(bào)銷政策一、參保繳費(fèi)如何參保：

職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工按照國家規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)職工繳費(fèi)：本人上一年月平均工資的2%。單位繳費(fèi)：全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的9%單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)的分配單位繳費(fèi)（9%）個(gè)人繳費(fèi)（2%）統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶大部分繳費(fèi)基數(shù)本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資的60%的，按后者計(jì)算；300%以上不繳費(fèi)。特殊：無法確定本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資作為繳費(fèi)工資基數(shù)。繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（續(xù)）大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金：單位繳：全部職工繳費(fèi)工資基數(shù)之和的1%；個(gè)人繳：3元。繳費(fèi)方式單位繳費(fèi)：由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托用人單位的開戶銀行以“委托銀行收款（無付款期）”的結(jié)算方式按月扣繳。個(gè)人繳費(fèi)：用人單位直接從本人工資中代扣代繳。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金組成基本醫(yī)?；饐挝焕U費(fèi)個(gè)人繳費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)利息保險(xiǎn)費(fèi)滯納金其他資金個(gè)人賬戶構(gòu)成個(gè)人賬戶個(gè)人繳費(fèi)單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶存儲額利息其他資金我的醫(yī)保繳費(fèi)額單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)的分配單位繳費(fèi)（9%）個(gè)人繳費(fèi)（2%）統(tǒng)籌基金個(gè)人賬戶大部分單位繳費(fèi)如何劃入個(gè)人賬戶

35-：0.8%*本人月繳費(fèi)工資基數(shù)35-45歲職工：1%45+：2%

70-：100元/人/月70+：110元/人/月城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策內(nèi)容安排一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)（45分）二、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療待遇計(jì)發(fā)（45分）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策學(xué)習(xí)目標(biāo)：重點(diǎn)：掌握城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)了解：城鎮(zhèn)職工參保人的就醫(yī)流程和手工報(bào)銷政策二、醫(yī)保待遇報(bào)銷范圍：藥品目錄西藥、中成藥，準(zhǔn)入法（列入甲類目錄+乙類目錄）中藥飲片：排除法診療目錄醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項(xiàng)目：手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)醫(yī)療儀器費(fèi)：B超、CT排除法醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄必需生活服務(wù)設(shè)施，如病床改善性服務(wù)設(shè)施：電視、空調(diào)報(bào)銷范圍（續(xù)）特例：急診費(fèi)搶救醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金支付范圍住院治療醫(yī)療費(fèi)急診搶救留觀醫(yī)療費(fèi)特病門診醫(yī)療費(fèi)個(gè)人賬戶支付范圍？？報(bào)銷比例練習(xí)（一）朝陽區(qū)望京醫(yī)院就醫(yī)（門診），花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用400元，其中380元為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。

假定：（1）這是李阿姨今年第一次看病，請問，這次她是否可以報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？如能報(bào)銷，金額為多少？（2）這是李阿姨今年第8次看病，前7次醫(yī)保范圍內(nèi)消費(fèi)金額累計(jì)為2000元，請問，這次李阿姨是否可以報(bào)銷醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)？如能報(bào)銷，金額為多少？住院報(bào)銷練習(xí)（二）小張是朝陽區(qū)醫(yī)保中心的一名在職職工，參加職工醫(yī)保。2015年8月初，小張因突發(fā)心臟病住院治療(在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，8月下旬出院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用3.5萬元，且全部為醫(yī)保范圍內(nèi)金額。請問：（1）假定小張是在二級醫(yī)院就醫(yī)，這次就醫(yī)的費(fèi)用是否能報(bào)銷？可報(bào)銷金額為多少？（2）假定小張是在一家三甲醫(yī)院就醫(yī)，這次是否能報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用？可報(bào)銷金額為多少？如何讀懂實(shí)時(shí)結(jié)算收費(fèi)票據(jù)？其他常見報(bào)銷問題（1）問：參保人在住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹗欠裰Ц?？答：醫(yī)保基金不予支付，但另有規(guī)定除外。其他常見報(bào)銷問題（2）問：參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹗欠裰Ц叮看穑簠⒈Ｈ藷o論因何種原因，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。三、就醫(yī)管理1.參保人前往哪些醫(yī)院就醫(yī)時(shí)可享受基本醫(yī)保待遇？Case1小李是百度的一名在職職工，參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2015年9月21日早晨，小李騎電動自行車去單位上班，路上不小心與一輛飛馳而過的貨車相撞，小李頭部輕傷，并被貨車司機(jī)送往附近的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用2000元，請問，小李的醫(yī)療費(fèi)用是否可以由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷？Case2香港購物，期間突發(fā)急性腸炎，在香港住院治療五天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用5000元人民幣。請問，王老師此次的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？2.參保人哪些醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷？根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，下列醫(yī)療