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文檔簡介
急性心肌梗死護理查房ICU急性心肌梗死護理查房ICU急性心肌梗死護理查房ICU
是心肌缺血壞死在冠狀動脈病變的基礎上,發(fā)生冠狀動脈急劇下降或中斷,使相應的心肌嚴重而持久的急性缺血導致的心肌壞死。其病變大多數為冠狀動脈粥樣硬化,少數為其他病變,如急性冠狀動脈栓塞。什么是心肌梗死?急性心肌梗死護理查房ICU病因與發(fā)病機制
冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上,并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內血栓形成,動脈內膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣,使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時,如該動脈與其他冠狀動脈間側支循環(huán)原先為充分建立,即可導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。
1h以上即可致心肌壞死,在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上,發(fā)生心排血量驟降(出血、休克或嚴重那個的心律失常)或左心室負荷劇增(重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時)也可使心肌嚴重持久缺血,引起心肌壞死、飽餐(特別是進食多量脂肪時)血脂升高,血液粘稠度增高,引起局部血流緩慢,血小板易于聚集而致血栓形成,睡眠時迷走神經張力增高,使冠狀動脈痙攣,都可加重心肌缺血而致壞死,心肌梗死即可發(fā)生于頻發(fā)心絞痛的病人,也可發(fā)生在原來并無癥狀者中。急性心肌梗死護理查房ICU
按臨床過程和心電圖的表現,本病可分為急性、亞急性和慢性三期,但臨床癥狀主要出現在急性期中,部分病人還有一些先兆表現。
心肌梗死如何分期??!急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
梗死的面積大小、部位、冠張動脈側支循環(huán)密切相關。(一)先兆/前驅癥狀
50%-80%的患者在發(fā)病前數日有乏力,胸部不適,活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀,其中以發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度較劇烈、持續(xù)時間久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。同時心電圖示ST段一過性明顯抬高或壓低,T波倒置或增高等。急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
1、疼痛是最先出現的癥狀,多發(fā)生于清晨,疼痛部位和性質與心絞痛相同,但誘因多不明顯,且常發(fā)生安靜時,程度較重,持續(xù)時間較長,可達數小時或更長,休息和哈弗硝酸甘油片多不能夠緩解。少數患者無疼痛,一開始及表現為休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部,被誤認為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥;部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方,被誤認為骨關節(jié)疼痛。(二)癥狀急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
2、全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等,由壞死物質被吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24-48小時出現,程度與梗死范圍常呈正相關,體溫一般在38℃左右,很少達到39℃,持續(xù)約一周。(二)癥狀急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
3、胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴有頻繁惡心、嘔吐和上腹部脹痛,與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低、組織灌注量不足等有關。腸脹氣亦不少少見,重癥者可發(fā)生呃逆。(二)癥狀急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
4、心律失常見于75%-95%的患者,多發(fā)生在起病1-2天,而以24小時內最常見,可伴乏力、頭暈、暈厥等癥狀。各種心律失常中以室性心律失常最多,尤其是室性期前收縮,如室性期前收縮頻發(fā)(每分鐘5次以上),成對出現或呈短陣室性心動過速,多源性或落在前一心搏的易損期(R在T波上),常為心室顫動的先兆。室顫是急性心肌梗死早期,特別是入院前主要的死因。房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見,室上性心律失常則較少見,多發(fā)生在心力衰竭這中。前壁心梗如發(fā)生房室傳導阻滯表明根斯范圍廣泛,情況嚴重。(二)癥狀急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
5、低血壓和休克疼痛期中血壓下降常見,未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓任低于80mmHg,有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至暈厥這,則為休克表現。休克多在起病后數小時至數日內發(fā)生,見于月20%的患者,主要是心源性,為心肌廣泛(40%以上)壞死,心排血量急劇下降所致,神經反射引起的周圍血管擴張屬次要,有些患者尚有血容量不足的因素參與。(二)癥狀急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
5、心力衰竭主要是急性左心衰竭,可在起病最初幾天能發(fā)生,或在疼痛、休克好轉階段出現,為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致,發(fā)生率約為32%-48%。出現呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀,嚴重這可發(fā)生肺水腫,隨后可伴有頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現。右心室心梗這可一開始即出現右心衰竭表現,伴血壓下降。(二)癥狀急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
1、心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大。心率多增快,少數也可減慢。心尖區(qū)第一心音減弱,可出現第四心音奔馬律,少數有第三心音奔馬律。10%—20%患者在起病第2-3天出現心包摩擦音,未反應性纖維心包炎所致。心尖區(qū)可出現粗糙的收縮期雜音或伴有中晚期喀喇音,為心尖瓣乳頭肌功能失調或斷裂所致,室間隔穿孔時可在胸骨左緣3-4肋間新出現粗糙的收縮期雜音伴有震顫??捎懈鞣N心律失常。(三)體征急性心肌梗死護理查房ICU臨床表現
2、血壓出極早期血壓可增高外,幾乎所有患者都有血壓降低,起病前有高血壓者,血壓可降至正常,且可能不再恢復到起病前水平。3、其他可有與心律失常、休克或心力衰竭相關的其他體征。(三)體征急性心肌梗死護理查房ICU治療(一)監(jiān)護和一般治療1、休息:急性期臥床休息,保持環(huán)境安靜,減少探視,防止不良刺激,解除焦慮。2、監(jiān)測:心率、心律、呼吸、血壓、sPO2。3、吸氧:4、護理:急性期12小時臥床休息,若無并發(fā)癥,24小時內應鼓勵患者在床上進行肢體活動,若無度血壓,第3天就可以在病房內走動;梗死后第4-5天,逐漸增加活動量直至每天3次步行100-150m。5、建立靜脈通道。急性心肌梗死護理查房ICU治療(二)解除疼痛心肌再灌注治療開通梗死相關血管、恢復缺血心肌的供血是解除疼痛最有效的方法,但在在灌注治療前可選用以下藥物盡快解除疼痛。嗎啡、哌替啶、磷酸酯類藥、β受體拮抗劑。急性心肌梗死護理查房ICU治療(三)抗血小板治療(四)抗凝治療急性心肌梗死護理查房ICU治療(五)再灌注心肌治療1、經皮冠狀動脈介入術2、緊急冠狀動脈旁路搭橋術3、溶栓療法急性心肌梗死護理查房ICU治療(六)血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑(七)調脂治療(八)抗心律失常和傳導障礙急性心肌梗死護理查房ICU治療(九)抗休克治療:補充血容量、應用升壓藥、應用血管擴張劑、糾正酸中毒、避免腦缺血、保護腎功能,必要時應用洋地黃。(十)抗心力衰竭治療(十一)右心室心肌梗死的處理(十二)1、鈣通道阻滯劑;2、極化液療法(十三)恢復其處理
預后預防急性心肌梗死護理查房ICU病歷資料患者男性,48歲;因“胸悶、心前區(qū)疼痛2小時”由急診科收入院。病例特點:患者訴今日下午三點左右在活動中出現胸悶、心前區(qū)疼痛,伴壓迫感、燒灼樣疼痛。無惡心、嘔吐,無頭痛、無呼吸困難等,無左手臂、頸部、腰背部及上腹部牽扯痛、放射痛,無四肢活動不靈等,未經處理今日16:10到我院急診科就診,完善相關檢查后診斷為“1,急性下壁心肌梗死;2,高血壓病3級,極高危組?!睘檫M一步治療收住我科。起病來,患者訴心前區(qū)疼痛呈持續(xù)性,陣發(fā)性加重,無大小便失禁。急性心肌梗死護理查房ICU病歷資料既往史:有“高血壓”病史2年,但具體服藥及血壓控制情況為監(jiān)測。否認“糖尿病、冠心病”等病史,否認“肝炎、結核”等傳染病史,否認手術、外傷史,否認輸血史,預防接種史不詳。查體:平車轉入我科,T36.2℃,P:90bpm,BP:168/111mmHg,R17次/分,SPO298%神志清楚,全身皮膚黏膜濕潤,無黃染,口唇及指端無發(fā)紺,頭顱五官無畸形,雙側瞳孔等圓等大,直徑約2mm對光反射靈敏,頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,雙側胸廓對稱,雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音,心率90次/分,律齊,心音低,各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音,腹平軟,肝頸靜脈征陰性,未觸及包塊,腸鳴音約4次/分,無氣過水聲,四肢無水腫,全身無出血點,生理反射存,病理反射未引出。輔助檢查:
2014年3月13日我院急診科心電圖:1,竇性心律,2,急性下壁心梗。急性心肌梗死護理查房ICU病歷資料初步診斷:
1.急性下壁心肌梗死;
2.高血壓病3級,極高危組。診斷依據:
1.中年男性,急性起病,胸悶、心前區(qū)疼痛2小時急診入院;
2.以胸悶、心前區(qū)疼痛,伴壓迫感、燒灼樣疼痛為主要表現。
3.BP:168/111mmHg,全身皮膚黏膜濕潤,無黃染,口唇及指端無發(fā)紺,頭顱五官無畸形,雙側瞳孔等圓等大,直徑約2mm對光反射靈敏,頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張。雙側胸廓對稱,雙肺呼吸音粗,未聞及干、濕啰音,心率90次/分,律齊,心音低,各瓣膜區(qū)未聞及明顯雜音。
4.2014年3月13日我院急診科心電圖:1,竇性心律,2,急性下壁心梗。出院診斷:
1.急性下壁心肌梗死;
2.高血壓病3級,極高危組。急性心肌梗死護理查房ICU急性心肌梗死護理查房ICU特征性心電圖1,ST段弓背向上抬高2,冠狀T,T波倒置3,病理性Q波(寬而深的Q波)急性心肌梗死護理查房ICU急性心肌梗死護理查房ICU急性心肌梗死護理查房ICU病歷資料診療計劃:1.絕對臥床、嗎啡鎮(zhèn)痛、抗栓、抗凝、向患者家屬告知病情,經同意后準備使用尿激酶15萬單位靜脈溶栓心肌再灌注治療;2.嚴密觀察溶栓治療過程,預防心律失常、穩(wěn)定呼吸、血壓,定時復查心肌損傷標記物,定時復查心電圖,評估溶栓再灌注療效;3.詳細告知患者家屬患者病情及預后,并簽字。急性心肌梗死護理查房ICU病歷資料治療經過:2014年03月14日01:20患者病情危重,入科后告知患者家屬病情,排除溶栓禁忌癥,經家屬簽字同意后予18:25給予尿激酶150萬單位靜脈滴注,18:55滴注完畢,19:27左右患者出現竇性心動過緩,心率最慢52次/分,血壓122/69mmHg,面罩吸氧SPO2100%,持續(xù)不到一分鐘,未處理自主回升至72次/分,查床旁心電圖示:竇性心律。20:31再次出現心動過緩,查心電圖示:房性心律,心室率約43次/分,給予阿托品靜脈注射維持后回升至92次/分,SPO2100%,復查床旁心電圖示:竇性心律,持續(xù)約一分鐘半,期間側血壓118/62mmHg,患者無頭昏、惡心等,觀察口、鼻腔及全身皮膚黏膜無出血點,自覺心前區(qū)疼痛較前緩解。溶栓結束后反復查床旁心電圖提示,S-T段較急診科心電圖回落。分別予溶栓結束后30分鐘左右查心肌損傷標記物:CK-MB22.0U/L、Myoglob261.20ng/ml、cTnI0.32ng/ml;60分鐘左右查心肌損傷標記物:CK-MB30.8U/L、Myoglob310.40ng/ml、cTnI0.52ng/ml;120分鐘左右查心肌損傷標記物:CK-MB50.6U/L、Myoglob453.30ng/ml、cTnI1.05ng/ml,電解質K3.92mmol/L,Na136.6mmol/L,CL101.6mmol/L,Ca2.14mmol/L;結合患者臨床心電圖改變、心動過緩及心肌損傷標記物峰值提前為溶栓治療有效、心肌再灌注所致,目前治療已穩(wěn)定血液動力學,預防心律失常,穩(wěn)定患者情緒,保護胃腸道防止消化道出血,使用甲強龍減輕心肌再灌注損傷,維持電解質平衡等,嚴密觀察患者心率、心律、血壓等變化。急性心肌梗死護理查房ICU病歷資料治療經過:2014年03月14日08:20患者病情危重,神志清楚,夜間入睡可,訴胸悶、心前區(qū)疼痛已完全緩解,無頭昏、疼痛、惡心、嘔吐等,觀察口、鼻腔及全身皮膚黏膜無出血情況,面罩吸氧SPO2100%,血壓106/58mmHg,心電監(jiān)護示自主心率72次/分,律齊,無早搏等心律失常,雙側瞳孔等圓等大,直徑約2mm對光反射靈敏,頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音粗,聞無干、濕啰音,心率68次/分,律齊,心音低頓,各瓣膜區(qū)未聞雜音,無心包摩擦音,腹平軟,未觸及肝、脾腫大,腸鳴音約3-4次/分,無氣過水聲,四肢無水腫,生理反射存,病理反射未引出。今晨復查心肌損傷標記物:CK-MB240.2U/L、Myoglob86.10ng/ml、cTnI9.48ng/ml,血常規(guī):WBC11.50*10~9/L、NE87.4%、Hb158g/L、HCT0.452/L、PLT233*10~9/L;血生化示:TP65.6g/L、ALB40.1g/L、AST103U/L、ALT43U/L、TBIL6.8umol/L、DBIL1.8umol/L、IBIL5.0umol/L、BUN6.69mmol/L、CREA86.8umol/L;K4.79mmol/L,Na136.3mmol/L;CL100.9mmol/L;感染四項:陰性;凝血功能:PT15.1、INR1.34,APTT28.2,Fib2.3,TT20.1.入科至今輸液1840ml,飲水140ml,自解小便900ml,,大便未解,注意復查床旁心電圖及床旁胸片,維持電解質平衡等,嚴密觀察患者心率、心律、血壓等變化。急性心肌梗死護理查房ICU血清心肌酶心肌肌鈣蛋白(特異性指標)肌紅蛋白(出現最早)心肌酶起病高峰恢復cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌紅蛋白2h內12h內24-48h急性心肌梗死護理查房ICU護理問題、措施1、疼痛與心肌缺血缺氧有關護理措施:休息,協助病人滿足生活需要,吸氧2-4L/分,遵醫(yī)囑擴冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律變化,并記錄。定時觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化,詢問疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時要告訴護士。指導放松技術如:深呼吸,全身肌肉放松。急性心肌梗死護理查房ICU護理問題、措施2、活動無耐力與疼痛不適,氧的供需失調,心失常,焦慮有關護理措施:急性期絕對臥床休息,根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理3、心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關護理措施:急性期絕對臥床休息,根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理。少量多餐易消化飲食,限制探視。記錄出入量,控制輸液速度。備好急救器械和藥品。急性心肌梗死護理查房ICU護理問題、措施2、活動無耐力與疼痛不適,氧的供需失調,心失常,焦慮有關護理措施:急性期絕對臥床休息,根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理3、心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關護理措施:急性期絕對臥床休息,根據病情采取循序漸進方式活動。協助病人生活護理。少量多餐易消化飲食,限制探視。記錄出入量,控制輸液速度。備好急救器械和藥品。急性心肌梗死護理查房ICU護理問題、措施5、出血與使用溶栓藥物有關6、體溫異常與心肌梗死有關7、潛在并發(fā)癥:心力衰竭快速型心律失常心臟驟停心源性休克8、焦慮、恐懼
與劇烈疼痛伴瀕死感及擔心疾病預后及治療費用有關。9、知識缺乏與醫(yī)療信息來源受限有關急性心肌梗死護理查房ICU①立即置病人于搶救室,保持相對安靜,專人護理,床邊備多參數心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機,均處于備用狀態(tài),急救車內備齊各種搶救藥品和物品。②消除病人的緊張情緒,恰當應用語言和非語言溝通,要求護士沉著冷靜,動作有條不紊,適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息,以減少心肌耗氧量。③迅速建立兩條以上靜脈通路,一條選用靜脈留置針,另一條靜脈通路可以根據血管情況選擇,因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌,不能經同一輸液管路同時給藥,同時也方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物,以備病情變化時能夠得到及時的治療,提高搶救成功率。溶栓前觀察和護理急性心肌梗死護理查房ICU④吸氧:采用鼻導管吸氧,流量4L/min~6L/min,吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益,并改善心肌的缺血缺氧,有助于減輕疼痛。⑤心電監(jiān)護:持續(xù)進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測,密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化,必要時每15min~30min記錄心電圖1次,并固定各導聯位置,以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變,為治療方案提供客觀資料。⑥積極準備藥物,正確配制藥液,保證用藥劑量準確。⑦遵醫(yī)囑立即采血化驗血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等,及時取回結果。⑧遵醫(yī)囑應用胃黏膜保護劑,以預
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