醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級(jí)別申請(qǐng)書申請(qǐng)單位名稱：申請(qǐng)手術(shù)專科（專業(yè)）:申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別:_聯(lián)系人姓名:職務(wù):電話手機(jī):傳真:郵政編碼:電子郵箱:核發(fā)執(zhí)業(yè)許可證的部門:申請(qǐng)日期:xx市衛(wèi)生局制xx年12月填寫說明一、在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀《xx市醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)級(jí)別審核辦法》和本填寫說明。申請(qǐng)書各項(xiàng)內(nèi)容必須實(shí)事求是，逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，表達(dá)明確、嚴(yán)謹(jǐn)。A4復(fù)印紙電子打印，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請(qǐng)資格。二、申請(qǐng)資料填寫的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為申請(qǐng)之日?！敖辍敝干暾?qǐng)前一年算起的三年（不含申請(qǐng)當(dāng)年）；開業(yè)不滿三年及獲準(zhǔn)開展超范圍手術(shù)不滿三年的按實(shí)際情況填寫（含申請(qǐng)當(dāng)年）。有明確時(shí)間要求的，按要求填寫。三、醫(yī)院類別、所有制形式和執(zhí)業(yè)地點(diǎn)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記內(nèi)容填寫。四、科室負(fù)責(zé)人、專科人員“本?？乒ぷ髂晗蕖睆膶？婆嘤?xùn)（進(jìn)修）之日算起，?？婆嘤?xùn)（進(jìn)修）需在二級(jí)甲等以上醫(yī)院進(jìn)行，并不得少于半年。五、本?？婆嘤?xùn)（進(jìn)修）情況中“手術(shù)例數(shù)”指在培訓(xùn)（進(jìn)修）地開展的手術(shù)例數(shù)。六、輔助人員“專業(yè)”指麻醉專業(yè)或護(hù)理專業(yè)。七、科室設(shè)置、專用設(shè)備設(shè)施及工作基礎(chǔ)中“必備設(shè)備、應(yīng)有設(shè)備”指開展超范圍手術(shù)必須配備及應(yīng)當(dāng)配備的設(shè)備，“搶救設(shè)備”指搶救室配備的搶救設(shè)備。八、科室設(shè)置、專用設(shè)備設(shè)施及工作基礎(chǔ)中“目前已開展手術(shù)”指根據(jù)醫(yī)院等級(jí)獲得的手術(shù)權(quán)限及以往經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)的手術(shù)權(quán)限，不僅限定于此次申請(qǐng)?？?。九、手術(shù)室“輔助用房”指預(yù)麻醉室、麻醉恢復(fù)室、無(wú)菌物品存放室等，填寫時(shí)按潔凈等級(jí)填寫輔助用房名稱。十、醫(yī)院不設(shè)置消毒供應(yīng)室，由所在地衛(wèi)生行政部門設(shè)置消毒供應(yīng)中心集中統(tǒng)一配供的，消毒供應(yīng)室基本情況可不填寫，但需所在地衛(wèi)生行政部門出具相關(guān)證明。十一、上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)院“指導(dǎo)性質(zhì)”填寫對(duì)口支援、科室領(lǐng)建、醫(yī)療集團(tuán)等。十二、上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師“學(xué)術(shù)任職”指國(guó)家級(jí)、省級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)委員以上任職，或市級(jí)醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)委員會(huì)副主委以上任職，或核心期刊、統(tǒng)計(jì)員期刊編委以上任職。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院類別中醫(yī)（綜合性）醫(yī)院所有制形式非營(yíng)利性執(zhí)業(yè)地址醫(yī)院等級(jí)批準(zhǔn)時(shí)間批準(zhǔn)機(jī)關(guān)總占地面積編制床位數(shù)實(shí)際開放床位數(shù)總建筑面積總建筑面積與開放床位比（M2/床）服務(wù)地域范圍（鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道及面積）和人口數(shù)人員編制數(shù)現(xiàn)有工作人員總數(shù)衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員總數(shù)百分比（％）衛(wèi)技人員與開放床位比（人/床）開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生比（人/床）開放床位與護(hù)理人員比（人/床）年門診人次（申請(qǐng)前一年）年出院人次（申請(qǐng)前一年）開放床位使用率（％）（申請(qǐng)前一年）開放床位周轉(zhuǎn)次數(shù)（次/年）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色科室情況（包括：?？魄闆r、擁有特色、技術(shù)支持、獲準(zhǔn)時(shí)間等）二、申請(qǐng)單位相關(guān)專科（專業(yè)）基本情況（一）科室負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)學(xué)歷學(xué)位最高學(xué)位學(xué)士工作年限專長(zhǎng)本單位工作年限本?？乒ぷ髂晗蘼毞Q獲得職稱時(shí)間1.何時(shí)何地開始從事本專科工作2.本?？婆嘤?xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師?？剖中g(shù)獨(dú)立操作例數(shù)專科手術(shù)參與例數(shù)其他需說明情況個(gè)人?？乒ぷ骱?jiǎn)述（含主要科技成就）：其他近三年內(nèi)是否發(fā)生三級(jí)以上醫(yī)療事故：是（）否（√）（二）專科人員（指注冊(cè)在本單位的醫(yī)師；合同制醫(yī)師從申請(qǐng)日算起合同期2年以上）學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士本科專科及以下人員情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱工作年限本?？乒ぷ髂晗蓿ㄈ┹o助人員（指注冊(cè)在本單位的麻醉醫(yī)師及?？谱o(hù)理人員）主要人員情況姓名性別年齡學(xué)歷職稱專業(yè)本專科工作年限（四）科室設(shè)置、專用設(shè)備設(shè)施及工作基礎(chǔ)科室設(shè)置獨(dú)立病區(qū)1個(gè)獨(dú)立病床43張搶救室1間搶救病床2張?jiān)O(shè)備設(shè)施情況設(shè)備名稱型號(hào)及產(chǎn)地臺(tái)數(shù)必備設(shè)備中心負(fù)壓吸引及引流裝置中心吸氧裝置手術(shù)器械、器械車、換藥車呼叫系統(tǒng)心電圖機(jī)快速血糖儀微量注射泵輸液泵血壓計(jì)體溫計(jì)體重計(jì)移動(dòng)床單元消毒設(shè)備擔(dān)架、輪椅中醫(yī)治療設(shè)備搶救車應(yīng)有設(shè)備防褥瘡氣墊心電監(jiān)護(hù)儀搶救設(shè)備搶救車心肺復(fù)蘇板簡(jiǎn)易呼吸氣囊目前已開展手術(shù)情況手術(shù)級(jí)別手術(shù)?？瞥秶中g(shù)獲準(zhǔn)時(shí)間開展手術(shù)例數(shù)手術(shù)成功率三腹腔鏡下子宮手術(shù)三腹腔鏡下附件手術(shù)三宮腔鏡下子宮病損電切術(shù)三宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)三陰式全子宮切除及陰道部分閉合術(shù)三經(jīng)腹全子宮切除術(shù)三盆腔膿腫切開引流術(shù)三宮頸Leep術(shù)三、手術(shù)室基本情況潔凈等級(jí)手術(shù)室個(gè)數(shù)總面積（m2）輔助用房總面積（m2）Ⅰ530ⅡⅢⅣ粘貼手術(shù)室平面圖四、手術(shù)室設(shè)備設(shè)施基本情況設(shè)備設(shè)施名稱型號(hào)臺(tái)數(shù)其中購(gòu)置時(shí)間價(jià)格（萬(wàn)元）進(jìn)口國(guó)產(chǎn)宮、腹腔鏡系統(tǒng)麻醉咽喉鏡高頻電刀麻醉機(jī)病人監(jiān)護(hù)儀高清腹腔鏡頭麻醉機(jī)除顫儀電動(dòng)手術(shù)臺(tái)電動(dòng)吸引器高頻電刀多參數(shù)床邊監(jiān)護(hù)儀多參數(shù)床邊監(jiān)護(hù)儀多參數(shù)床邊監(jiān)護(hù)儀麻醉咽喉鏡動(dòng)靜兩用空氣消毒機(jī)麻醉機(jī)電動(dòng)手術(shù)臺(tái)自動(dòng)跟蹤頭燈電切鏡五、消毒供應(yīng)室基本情況粘貼消毒供應(yīng)室平面圖六、上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)院及指導(dǎo)醫(yī)師基本情況（一）上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)院基本情況上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)院名稱醫(yī)院類別醫(yī)院等級(jí)指導(dǎo)性質(zhì)是否簽訂協(xié)議開展本?？剖中g(shù)年限本?？聘备咭陨下毞Q人數(shù)近三年開展手術(shù)例數(shù)手術(shù)成功率（二）上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師基本情況A（超過2人的可復(fù)印本表填寫并插于本表后，用C、D表示）姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)學(xué)歷學(xué)位本?？乒ぷ髂晗蘼毞Q獲得職稱時(shí)間學(xué)術(shù)任職是否在申請(qǐng)單位辦理多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)近三年開展手術(shù)例數(shù)手術(shù)成功率（二）上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師基本情況B姓名性別出生年月畢業(yè)學(xué)校醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)學(xué)歷學(xué)位本專科工作年限職稱獲得職稱時(shí)間學(xué)術(shù)任職是否在申請(qǐng)單位辦理多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)近三年開展手術(shù)例數(shù)手術(shù)成功率七、申請(qǐng)超范圍手術(shù)的可行性報(bào)告應(yīng)包括目的和意義（醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、業(yè)務(wù)量、服務(wù)半徑?？萍膊“l(fā)病率、醫(yī)療需求等）、開展專科手術(shù)的條件（科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)施設(shè)備、輔助科室等）、實(shí)施方案（主要技術(shù)方法、本市開展情況、本單位現(xiàn)有技術(shù)水平、上級(jí)指導(dǎo)情況、人員培養(yǎng)計(jì)劃等）、質(zhì)量控制方法與程序、主要風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)急對(duì)策等我院為國(guó)家二級(jí)甲等中醫(yī)院，服務(wù)xx西南片45萬(wàn)余人。婦產(chǎn)科年門診萬(wàn)余人次，出入院4000余人次，手術(shù)量800余例，其中三級(jí)以上手術(shù)占30%。我科設(shè)置床位45張，婦產(chǎn)科?？漆t(yī)生11人，其中副主任醫(yī)師4人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師2人，均為本科以上學(xué)歷，其中2人擁有碩士學(xué)位。有兩名醫(yī)生在衛(wèi)計(jì)委內(nèi)鏡與微創(chuàng)專業(yè)技術(shù)婦科培訓(xùn)基地完成培訓(xùn)，獲結(jié)業(yè)證書，并每年參加國(guó)家、省及市級(jí)微創(chuàng)專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班。擁有美國(guó)進(jìn)口全套賽克腹腔鏡系統(tǒng)及手術(shù)器械、奧林巴斯膽道鏡，強(qiáng)生超聲刀、佳樂電刀等設(shè)備。內(nèi)科、放射科及功能科等輔助科室齊全，專業(yè)分科細(xì)致。自2012年12月以來我科開展腹腔鏡下子宮手術(shù)、附件手術(shù)300余例，宮腔鏡手術(shù)300余例，手術(shù)成功率100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。開展陰式全子宮切除及盆底手術(shù)20余例，手術(shù)成功率100%，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。各類手術(shù)嚴(yán)格按照圍手術(shù)期管理；手術(shù)室管理；手術(shù)安全核查及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；手術(shù)分級(jí)管理等實(shí)施，針對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)做好告知，制定應(yīng)急方案。故在以上工作基礎(chǔ)上，并在上級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)下開展以下四級(jí)手術(shù)（《臨床技術(shù)操作規(guī)范婦產(chǎn)科分冊(cè)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著）。1腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌分期手術(shù)：主要風(fēng)險(xiǎn)：出血、周圍組織器官損傷等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主，備輸血，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹等。2腹腔鏡深部?jī)?nèi)膜異位病灶切除術(shù)：主要風(fēng)險(xiǎn)：出血、副損傷等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主，備輸血，放置輸尿管支架，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹等。3宮腔鏡下子宮縱膈切除術(shù)：主要風(fēng)險(xiǎn)：穿孔，靜脈氣體栓塞等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主。4宮腔鏡Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術(shù)：主要風(fēng)險(xiǎn)：穿孔，靜脈氣體栓塞等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主。5宮腔鏡下子宮腔異物取出術(shù)：主要風(fēng)險(xiǎn)：穿孔，靜脈氣體栓塞等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主。6宮腔鏡重度宮腔粘連分離術(shù)：主要風(fēng)險(xiǎn)：穿孔，靜脈氣體栓塞等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主。7盆底重建術(shù)：主要風(fēng)險(xiǎn)：出血、感染、副損傷等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主等。8經(jīng)閉孔無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)：主要風(fēng)險(xiǎn)：出血、感染、副損傷等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主。9腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：出血、感染、副損傷等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主，備輸血，抗感染等。10子宮廣泛切除、盆腔淋巴結(jié)切除、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除：出血、感染、副損傷等。對(duì)策：精細(xì)操作，預(yù)防為主，備輸血，抗感染等。八、申請(qǐng)單位醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)意見醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)負(fù)責(zé)人（簽名）單位公章：年月日九、申請(qǐng)單位真實(shí)性聲明本人承諾所提供的資料（包括附件）真實(shí)、有效，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任?？剖邑?fù)責(zé)人（簽名）法定代表人(簽名)單位公章：年