《藥學(xué)綜合知識(shí)與技能》課件-第六章 高血壓的藥物治療與用藥指導(dǎo)

第六章

高血壓的藥物治療與用藥指導(dǎo)學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握高血壓的藥物治療目標(biāo)、基本原則和常用降壓藥物的合理使用；2.熟悉高血壓的定義、分類、臨床表現(xiàn)；3.了解高血壓的病因、發(fā)病機(jī)制；4.會(huì)運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)高血壓患者提供用藥指導(dǎo)和健康教育，保證患者用藥安全。目錄

Contents延時(shí)符一、高血壓的定義、分類二、高血壓的藥物治療三、用藥注意事項(xiàng)與患者教育延時(shí)符一、高血壓的定義、分類（一）高血壓的定義

在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。延時(shí)符一、高血壓的定義、分類（二）高血壓的分類1.根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制分類2.根據(jù)血壓水平分類根據(jù)血壓升高水平，將高血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。

原發(fā)性高血壓：約占高血壓患者的95%，主要與遺傳、環(huán)境（如飲食、肥胖、精神應(yīng)激等）有關(guān)。繼發(fā)性高血壓：約占高血壓患者的5%，是由某些確定的疾病或病因而引起，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎動(dòng)脈狹窄等疾病引起。延時(shí)符一、高血壓的定義、分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓＜120 和＜80

正常高值120～139和（或）80～89

高血壓≥140和（或）≥90

1級(jí)高血壓（輕度）140～159 和（或）90～99

2級(jí)高血壓（中度）160～179 和（或）100～109

3級(jí)高血壓（重度）≥180 和（或）≥110

單純收縮期高血壓≥140和

＜90

注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的級(jí)別作為標(biāo)準(zhǔn)。表6-1血壓水平分類和定義延時(shí)符一、高血壓的定義、分類其他心血管危險(xiǎn)因素和疾病史血壓（mmHg）SBP130～139或DBP85～89SBP140～159或DBP90～99SBP160～179或DBP100～109SBP≥180或DBP≥110無(wú)低危中危高危1～2個(gè)其他危險(xiǎn)因素低危中危中/高危很高?！?個(gè)其他危險(xiǎn)因素，靶器官損害或CKD3期，無(wú)并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)分為低危、中危、高危和很高危4個(gè)層次。表6-2高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層延時(shí)符一、高血壓的定義、分類（三）高血壓的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥1.一般癥狀

大多無(wú)明顯癥狀，可有頭暈、頭脹、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸、視力模糊、鼻出血等。2.主要并發(fā)癥（1）心臟

左心室肥厚、冠心病、心衰、心肌梗死（2）腎臟蛋白尿、管型尿、血尿、腎衰竭（3）腦

腦出血、腦卒中（4）血管和視網(wǎng)膜

視網(wǎng)膜病變、眼底出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫延時(shí)符二、高血壓的藥物治療（一）高血壓的治療目標(biāo)

原發(fā)性高血壓的治療目標(biāo)是降低血壓，使血壓降至正常范圍，防止或減少發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥，降低病殘率和病死率。

一般高血壓患者：應(yīng)降至＜140/90mmHg；

老年高血壓患者：建議控制在＜150/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或冠心病的高血壓患者：控制目標(biāo)值為＜130/80mmHg。延時(shí)符二、高血壓的藥物治療（一）降壓藥物應(yīng)用的基本原則5項(xiàng)基本原則：1.小劑量開始，逐步增加劑量；2.優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，每天給藥一次；3.聯(lián)合用藥，增加降壓效果且不增加不良反應(yīng)；4.個(gè)體化治療，選擇適合患者的降壓藥物；5.考慮用藥成本。延時(shí)符二、高血壓的藥物治療（三）常用降壓藥物的種類及合理使用1.常用降壓藥物的種類及合理使用

五大類（1）鈣通道阻滯劑（CCB）（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）（3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（4）利尿劑（5）β受體阻斷劑（6）其他：α受體阻斷劑、腎素抑制劑、中樞作用藥延時(shí)符（1）鈣通道阻滯劑（CCB）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)鈣通道阻滯劑二氫吡啶類足踝部水腫，頭痛，面部潮紅氨氯地平2.5～101左旋氨氯地平1.25～51硝苯地平10～302～3硝苯地平緩釋片10～201硝苯地平控釋片30～601非洛地平緩釋片2.5～101尼群地平20～60非二氫吡啶類房室傳導(dǎo)阻滯，心臟功能抑制維拉帕米40～1203維拉帕米緩釋片120～2401地爾硫卓緩釋片90～3601～2抑制血管平滑肌及心肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，血壓下降。降壓迅速、穩(wěn)定，作用較強(qiáng)，對(duì)血脂、血糖等代謝無(wú)明顯影響，可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用。用于中、重度高血壓的治療，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈粥樣硬化及周圍血管病患者。延時(shí)符（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25～3002～3依那普利5～401～2貝那普利5～401～2培哚普利4～81雷米普利2.5～51賴諾普利5～201福辛普利5～401降壓作用：ACEI抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶使血管緊張素Ⅱ生成減少，抑制肽酶使緩激肽降解減少，血管擴(kuò)張，血壓降低，用起效緩慢，在3～4周時(shí)達(dá)最大作用。單用降壓作用明確，對(duì)糖脂代謝無(wú)不良影響。適應(yīng)癥：伴慢性心力衰竭、左心室肥大、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者。禁忌證：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。（3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑血鉀升高，血管水腫氯沙坦25～1001纈沙坦80～1601厄貝沙坦150～3001替米沙坦20～801坎地沙坦8～161奧美沙坦酯20～401降壓作用：ARB通過(guò)阻斷血管緊張素Ⅱ受體，更有效阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構(gòu)作用。特點(diǎn)：起效緩慢，持久、平穩(wěn)，3～4周達(dá)到最大作用，持續(xù)達(dá)24小時(shí)以上，可與大多數(shù)降壓藥物合用。禁忌癥：與ACEI相同。不引起刺激性干咳，長(zhǎng)期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀及肌酐水平變化。（4）利尿劑口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)利尿藥血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪6.25～251吲達(dá)帕胺0.625～2.51吲達(dá)帕胺緩釋片1.51袢利尿藥血鉀降低呋塞米20～802保鉀利尿藥血鉀升高阿米洛利5～101～2氨苯蝶啶25～1001～2醛固酮受體拮抗劑血鉀升高，男性乳房發(fā)育螺內(nèi)酯20～401～3降壓作用：通過(guò)利鈉排水，減少細(xì)胞外液容量，降低外周血管阻力而使血壓降低。特點(diǎn)：降壓作用緩和持久，服藥2～3周后作用達(dá)高峰。適應(yīng)癥：適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。禁忌癥：糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)者禁用；對(duì)高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。（5）β受體阻斷劑口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數(shù)主要不良反應(yīng)β受體阻斷劑支氣管痙攣，心臟功能抑制比索洛爾2.5～101酒石酸美托洛爾50～1001～2阿替洛爾50～1001～2α、β受體阻斷劑直立性低血壓，支氣管痙攣卡維地洛25～501～2拉貝洛爾200～6002阿羅洛爾10～202降壓作用：β受體阻斷劑通過(guò)抑制過(guò)度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。特點(diǎn)：降壓作用緩慢，1～2周內(nèi)起作用，適用于輕、中度高血壓。

禁忌癥：急性心力衰竭、高度心臟傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘患者。二、高血壓的藥物治療2.降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用（1）聯(lián)合用藥適應(yīng)證：血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高危人群。（2）聯(lián)合用藥方法：兩藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)互相抵消或減輕。主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案：D-CCB+ARB；D-CCB+ACEI；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；D-CCB+噻嗪類利尿劑；D-CCB+β受體阻斷劑?？梢钥紤]使用的聯(lián)合治療方案：利尿劑+β受體阻斷劑；α受體阻斷劑+β受體阻斷劑；D-CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案：ACEI+β受體阻斷劑；ARB+β受體阻斷劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+β受體阻斷劑。三、用藥注意事項(xiàng)與患者健康教育（一）特殊人群的降壓治療與用藥指導(dǎo)

1.老年高血壓主要目標(biāo)是保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。血壓控制目標(biāo)：150/90mmHg以下；能夠耐受可降至140/90mmHg以下，避免過(guò)快、過(guò)度降低血壓。常用藥物：CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體阻斷劑，長(zhǎng)效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。2.妊娠期高血壓

妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。降壓目的是減少母親危險(xiǎn)、保證母兒安全和妊娠的順利進(jìn)行，血壓≥150/100mmHg時(shí)開始藥物治療，目標(biāo)：控制在130～140/80～90mmHg。非藥物治療（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、情緒放松）是最有效的辦法和措施。常用藥物：硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪和硝苯地平。嚴(yán)重先兆子癇的首選硫酸鎂，β受體阻斷劑長(zhǎng)期使用會(huì)引起胎兒生長(zhǎng)遲緩，鈣通道阻滯劑與硫酸鎂有協(xié)同作用，可導(dǎo)致低血壓，不能合用。妊娠期間禁用ACEI、ARB，因可引起胎兒生長(zhǎng)遲緩、羊水過(guò)少或新生兒腎衰竭。三、用藥注意事項(xiàng)與患者健康教育（一）特殊人群的降壓治療與用藥指導(dǎo)

3.兒童及青少年高血壓

首選改善生活方式，若無(wú)效再用藥物治療，首選藥物ACEI、ARB和CCB。4.高血壓并發(fā)癥

高血壓合并腦血管病患者：減少腦卒中，降壓過(guò)程應(yīng)緩慢、平穩(wěn)，不減少腦血流量。高血壓合并心肌梗死和心力衰竭患者：首選CEI或ARB和β受體阻斷劑；高血壓合并冠心病患者：選用長(zhǎng)效CCB或β受體阻斷劑。高血壓合并慢性腎功能不全患者：早期、中期首選ACEI或ARB，可延緩腎功能惡化；腎病晚期不用ACEI或ARB，可使腎功能惡化。高血壓并2型糖尿病患者：首選ACEI或ARB。高血壓急癥：選用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等，靜脈注射給藥。高血壓腦病：脫水劑甘露醇或快速利尿劑如呋塞米靜脈注射。三、用藥注意事項(xiàng)與患者健康教育（二）高血壓患者健康教育健康生活方式是高血壓防治的基石延時(shí)符本節(jié)重點(diǎn)小結(jié)1.高血壓是導(dǎo)致心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素，治療目標(biāo)是使血壓降至正常范圍，防止或減少發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥，降低病殘率和病死率。

一般降壓目標(biāo)是在140/90mmHg以下。2.應(yīng)用降壓藥物的基本原則：小劑量開始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥、個(gè)體化治療、考慮成本。3.五大類常用抗高血壓藥物：CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻斷劑。4.高血壓患者健康生活方式：低脂低鹽飲食，適度運(yùn)動(dòng)，控制體重，戒煙限酒，心理平衡。02延時(shí)符第二節(jié)血脂異常目錄

Contents03延時(shí)符血脂異常分類血脂異常的危險(xiǎn)分層血脂異常的藥物治療脂質(zhì)代謝和血脂異常血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱由于脂質(zhì)難溶于水，在血漿中必須與蛋白質(zhì)結(jié)合以脂蛋白的形式存在血漿脂蛋白分為：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）血脂異常和脂蛋白代謝紊亂與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)，增加心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。血脂異常的分類血脂異常作為脂質(zhì)代謝障礙的表現(xiàn)，屬于代謝性疾病，少數(shù)為全身性疾病所致（繼發(fā)性），多數(shù)是遺傳缺陷與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果（原發(fā)性）。原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常可同時(shí)存在。原發(fā)性血脂異常繼發(fā)性血脂異常血脂異常的分類分型TC（總膽固醇）TG（甘油三酯）HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V低高密度脂蛋白血癥

降低

血脂異常的臨床分型和WHO表型家族性高脂血癥血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的危險(xiǎn)分層-ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)極高危：ASCVD患者符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評(píng)估10年ASCVD發(fā)病危險(xiǎn)ASCVD：急性冠狀動(dòng)脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運(yùn)重建術(shù)后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等血脂異常的危險(xiǎn)分層血脂異常的治療目標(biāo)血清TG的合適水平為＜1.7mmol/L（150mg/dl）。TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時(shí)，首先應(yīng)用非藥物干預(yù)措施，TG水平2.3~5.6mmol/L（200~500mg/dl），為了防控ASCVD危險(xiǎn)，雖然以降低LDL-C水平為主要目標(biāo)，但同時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)非-HDL-C需達(dá)到基本目標(biāo)值。經(jīng)他汀治療后，如非-HDL-C仍不能達(dá)到目標(biāo)值，可在他汀類基礎(chǔ)上加用貝特類、高純度魚油制劑。TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），應(yīng)首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物（如貝特類、高純度魚油制劑或煙酸）。治療性生活方式干預(yù)調(diào)脂藥物治療降低TG藥物貝特類非諾貝特?zé)熕犷惏⑽裟靖呒兌若~油制劑n-3脂肪酸制劑降低膽固醇藥物他汀類辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀膽固醇吸收抑制劑依折麥布普羅布考膽酸螯合劑考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊多廿烷醇調(diào)脂藥物禁忌證藥物絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證他汀類膽汁淤積和活動(dòng)后肝病肌病，懷孕及哺乳期婦女貝特類藥物嚴(yán)重腎病和嚴(yán)重肝病。兒童、孕婦和哺乳期婦女。煙酸慢性肝病和嚴(yán)重痛風(fēng)潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥膽酸螯合劑異常β脂蛋白血癥和TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)；TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)膽固醇吸收抑制劑活動(dòng)性肝病普羅布考QT間期延長(zhǎng)，調(diào)脂藥物的聯(lián)用聯(lián)用降高膽固醇他汀+依折麥布聯(lián)用降高甘油三酯混合型高脂血癥TC為主:他汀TG為主:貝特TC/TG：他汀+n-3脂肪酸制劑

他汀+煙酸

他汀+貝特（早晚分服）肌病肝毒性用藥注意事項(xiàng)與患者教育1．用法非諾貝特、他汀類藥物、依折麥布、煙酸緩釋片一般一日一次，苯扎貝特、阿昔莫司、膽酸螯合劑和其它類降脂藥一般一日多次服用。貝特類藥物與餐同服，辛伐他汀、煙酸緩釋劑最好睡前服用長(zhǎng)效他汀每天任意時(shí)間服用阿昔莫司應(yīng)在餐后服用。膽酸螯合劑服用前1～4小時(shí)或4小時(shí)后服其他藥物，必要時(shí)補(bǔ)充維生素A、D、K。用藥注意事項(xiàng)與患者教育2．劑型選擇微?；姆侵Z貝特

半乳糖制劑，禁用于患有先天性半乳糖癥，葡萄糖或半乳糖吸收障礙綜合征，或乳糖酶缺乏癥患者。

輔料腎功能不全患者發(fā)生蓄積氟伐他汀片睡前服用

氟伐他汀緩釋片每天任意時(shí)間03延時(shí)符第三節(jié)糖尿病目錄

Contents02延時(shí)符糖尿病的概述糖尿病臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥糖尿病的藥物治療用藥注意事項(xiàng)與患者教育04延時(shí)符一、糖尿病的概述糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是一組由多病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）利用缺陷所引起糖尿病分型可包括以下四型：1型糖尿?。═1DM）：胰島β細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏。2型糖尿?。═2DM）：占糖尿病患者90%以上，常因胰島素抵抗伴胰島素進(jìn)行性分泌不足導(dǎo)致血糖升高。妊娠糖尿病：妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。其他特殊類型糖尿?。喊ɑ蛉毕荨⒁认俨∽儯ㄒ认傺?、胰腺創(chuàng)傷、胰腺腫瘤）、內(nèi)分泌疾?。◣?kù)欣綜合征、甲亢等）、藥物、感染等引起的糖尿病。二、糖尿病臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥一般癥狀三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。眼房水、晶狀體滲透壓改變而引起屈光改變致視物模糊1型糖尿病多數(shù)青少年起病

較急血糖顯著升高，經(jīng)常出現(xiàn)酮癥酸中毒，胰島功能基本喪失，需要終生應(yīng)用胰島素2型糖尿病多見成年人，起病隱匿緩慢常在40歲后起病，常有家族史，與肥胖癥、血脂異常、高血壓等同時(shí)或先后發(fā)生，較少出現(xiàn)酮癥酸中毒。（二）主要并發(fā)癥急性嚴(yán)重代謝紊亂

包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合癥感染性疾病

腎盂腎炎、膀胱炎癤、癰慢性并發(fā)癥：（1）微血管病變（2）動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病

（3）神經(jīng)系統(tǒng)（4）糖尿病足糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血葡萄糖水平（mmol/L）1.典型糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖≥11.1或

2.空腹血糖（禁食時(shí)間大于8h）≥7.0或

3.OGTT2小時(shí)血糖≥11.1三、糖尿病的藥物治療近期目標(biāo)控制高血糖消除糖尿病癥狀防止急性嚴(yán)重并發(fā)癥遠(yuǎn)期目標(biāo)預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥提高生活質(zhì)量藥物治療患者教育飲食干預(yù)運(yùn)動(dòng)治療血糖監(jiān)測(cè)（一）1型糖尿病的藥物治療1型糖尿病患者的胰島素分泌不足，可選用胰島素注射給藥，或與α-葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類降糖藥聯(lián)合使用。（二）2型糖尿病的藥物治療

2型肥胖型糖尿病患者

二甲雙胍2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰島β細(xì)胞儲(chǔ)備功能

促胰島素分泌劑（磺酰脲類降糖藥和格列奈類）單純餐后血糖升高

α-葡萄糖苷酶抑制劑以餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高

噻唑烷二酮類糖尿病合并腎病者

格列喹酮（三）胰島素制劑種類及其特點(diǎn)T1DM各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術(shù)妊娠和分娩新發(fā)病且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病病人新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；或在糖尿病病程中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者T2DM患者β細(xì)胞功能明顯減退者某些特殊類型糖尿病(四)口服降糖藥種類及特點(diǎn)磺酰脲類促胰島素分泌劑格列奈類促胰島素分泌劑雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑胰高血糖素樣肽-1類似物（GLP-1受體激動(dòng)劑）四、用藥注意事項(xiàng)與患者教育（一）用藥注意事項(xiàng)：1.糖尿病藥物治療中應(yīng)根據(jù)患者情況，制定個(gè)體化的治療方案。2.根據(jù)不同藥物吸收、生物利用度和藥效特點(diǎn)，告知患者適宜的使用時(shí)間。3.注射胰島素時(shí)應(yīng)注意：(1)注射時(shí)宜變換注射部位，兩次注射點(diǎn)要間隔2cm，(2)未開啟的胰島素應(yīng)冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再應(yīng)用。(3)使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，可與胰島素筆一起使用或隨身攜帶，在室溫下最長(zhǎng)可保存4周。避免陽(yáng)光照射。1.建議中老年人每1-2年篩查血糖。2.關(guān)注糖尿病現(xiàn)代治療的5個(gè)方面，即飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、血糖監(jiān)測(cè)及糖尿病教育。3.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖02延時(shí)符第四節(jié)骨質(zhì)疏松癥目錄

Contents03延時(shí)符骨質(zhì)疏松癥的定義、分類骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療用藥指導(dǎo)與患者健康教育04延時(shí)符

骨質(zhì)疏松癥的定義骨質(zhì)疏松癥：骨質(zhì)疏松癥(OP)是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。05延時(shí)符

骨質(zhì)疏松癥的分類

①絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(I型)一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi)；②老年性骨質(zhì)疏松癥(II型)般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年。06延時(shí)符

骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)

（一）疼痛（二）身長(zhǎng)縮短和駝背（三）骨折（四）呼吸功能下降07延時(shí)符骨質(zhì)疏松癥的藥物治療常用治療藥物一、促進(jìn)骨礦化劑鈣劑維生素D代表藥物：維生素D、阿法骨化醇、骨化三醇。用法用量：老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d，骨化三醇0.25μg每日1次或0.25pug/d與0.5ug/d(分2次服)隔日交替服；阿法骨化醇0.25μg/d，每日1次或0.25μg/d與0.5pg/d(分2次服)隔日交替服用。代表藥物：乳酸鈣、碳酸鈣。用法用量：每日應(yīng)補(bǔ)充的元素鈣量為500～600mg

08延時(shí)符骨質(zhì)疏松癥的藥物治療常用治療藥物二、骨吸收抑制劑雙膦酸鹽選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑作用機(jī)制：有效抑制破骨細(xì)胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。代表藥物：雷洛昔芬用法用量：口服，60mg/次，每日1次。作用機(jī)制：能有效抑制破骨細(xì)胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。代表藥物：阿侖膦酸用法用量：口服，預(yù)防劑量為5mg/d或35mg/w，治療劑量為l0mg/d或70mg/w。09延時(shí)符骨質(zhì)疏松癥的藥物治療常用治療藥物二、骨吸收抑制劑降鈣素雌激素代表藥物：替勃龍。用法用量：口服，用量是1.25～2.5mg/次，每日一次。

代表藥物：鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素。用法用量：鮭魚降鈣素通常劑量50IU,皮下或肌注，根據(jù)病情每周2～5次；鰻魚降鈣素20IU/w，肌注。10延時(shí)符骨質(zhì)疏松癥的藥物治療常用治療藥物三、骨形成刺激劑甲狀旁腺素作用機(jī)制：具有促進(jìn)骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經(jīng)后嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險(xiǎn)。代表藥物：特立帕肽。用法用量：皮下注射，一般劑量是20μg/d。11延時(shí)符骨質(zhì)疏松癥的藥物治療聯(lián)合用藥方案老年性骨質(zhì)疏松癥“鈣劑+維生素D+阿侖膦酸鈉”三聯(lián)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥“鈣劑+維生素D+雌激素/選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑”三聯(lián)

12延時(shí)符用藥指導(dǎo)1.雌激素

(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，嚴(yán)格控制禁忌證，定期監(jiān)測(cè)血漿雌激素水平。

(2)采用聯(lián)合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯(lián)合用藥的預(yù)防或治療效果會(huì)優(yōu)于單一用藥。

(3)監(jiān)測(cè)雌激素不良反應(yīng)，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標(biāo)。13延時(shí)符用藥指導(dǎo)2.降鈣素(1)對(duì)蛋白質(zhì)過(guò)敏者可能對(duì)降鈣素過(guò)敏，用前宜做皮膚敏感試驗(yàn)，對(duì)有皮疹、支氣管哮喘者慎用。

(2)大劑量短期治療時(shí)，少數(shù)患者可出現(xiàn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。妊娠期婦女慎用。14延時(shí)符用藥指導(dǎo)

3.雙膦酸鹽

(1)為減少不良反應(yīng)，不要同時(shí)使用2種雙膦酸鹽類藥。(2)食管炎為主要不良反應(yīng)，糞潛血陽(yáng)性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應(yīng)用。為了避免消化道不良反應(yīng)也可靜脈給藥。(3)低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對(duì)雙膦酸鹽類藥過(guò)敏者禁用。(4)多價(jià)陽(yáng)離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鈣、磷等和血小板計(jì)數(shù)。15延時(shí)符用藥指導(dǎo)

3.雙膦酸鹽

(5)嚴(yán)重腎功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高濃度快速注人時(shí)，在血液中可能與鈣整合形成復(fù)合物導(dǎo)致腎衰竭。緩慢注射2～4h,可有效避免上述不良反應(yīng)出現(xiàn)。(6)不宜與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用。與抗酸藥、鐵劑或含二價(jià)金屬離子的藥物合用，會(huì)降低本藥的生物利用度。(7)用藥幾年后可能引起骨骼、關(guān)節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。(8)口服雙膦酸鹽應(yīng)于早晨空腹給藥，以避免對(duì)食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分鐘內(nèi)不宜進(jìn)食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣飲料。16延時(shí)符用藥指導(dǎo)

4.維生素D及其衍生物(1)防止出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測(cè)血鈣水平和尿鈣排量。(2)大量連續(xù)應(yīng)用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU,與中毒劑量相差甚遠(yuǎn)。一般成人超過(guò)50000IU/d,兒童超過(guò)20000IU/d，連續(xù)數(shù)月可能會(huì)發(fā)生中毒。(3)配伍禁忌:活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)；糖皮質(zhì)激素對(duì)維生素D有拮抗作用，可減少消化道對(duì)鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度；雌激素可增加鈣吸收，應(yīng)相應(yīng)減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應(yīng)予慎用；考來(lái)烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對(duì)維生素D的吸收；強(qiáng)心苷類藥物與維生素D同用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，易誘發(fā)心律失常。17延時(shí)符用藥指導(dǎo)

4.維生素D及其衍生物(4)有高鈣、高磷和高脂血癥，動(dòng)脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝僂疾病者禁用;妊娠期使用過(guò)量可導(dǎo)致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長(zhǎng)期發(fā)生低血鈣性抽搐，應(yīng)慎用。(5)降鈣素與維生素D同用可抵消前者對(duì)高鈣血癥的療效。(6)各種非處方藥中鈣和維生素D配比不同，要求患者仔細(xì)閱讀說(shuō)明書，確認(rèn)劑量適當(dāng)。18延時(shí)符患者健康教育改善生活方式合理規(guī)律服藥預(yù)防跌倒外傷定期查骨密度02延時(shí)符第五節(jié)消化性潰瘍目錄

Contents03延時(shí)符消化性潰瘍概述治療藥物的合理使用用藥注意事項(xiàng)與患者教育04延時(shí)符消化性潰瘍概述消化性潰瘍：消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生炎性反應(yīng)與壞死、脫落、形成潰瘍，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，嚴(yán)重者可達(dá)固有肌層或更深。其中以胃、十二指腸最常見。04延時(shí)符消化性潰瘍概述病

因幽門螺桿菌感染非甾體類抗炎藥胃酸、胃蛋白酶吸煙飲食因素、遺傳應(yīng)激與心理因素04延時(shí)符臨床表現(xiàn)癥狀：上腹部有局限性壓痛或中上腹反復(fù)發(fā)作性節(jié)律性疼痛伴反酸、噯氣或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首發(fā)癥狀。并發(fā)癥主要是上消化道出血、穿孔和幽門梗阻。消化性潰瘍概述04延時(shí)符消化性潰瘍概述治療原則緩解癥狀促進(jìn)潰瘍愈合防止并發(fā)癥預(yù)防復(fù)發(fā)注意飲食、休息等一般治療

治療的重點(diǎn)在于削弱各種損害因素對(duì)胃及十二指腸黏膜的損害提高防御因子以增強(qiáng)對(duì)黏膜的保護(hù)。04延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物抑制胃酸分泌藥質(zhì)子泵抑制藥（PPI）H2受體拮抗藥（H2RA）作用機(jī)制：抑制質(zhì)子泵（H+-K+-ATP酶），抑酸強(qiáng)度高于Ｈ2受體拮抗劑，目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物。代表藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。

作用機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性拮抗胃壁細(xì)胞上H2受體。代表藥物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁等。

04延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物抑制胃酸分泌藥藥名生物利用度%達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）有效血藥濃度維持時(shí)間（h）相對(duì)抑酸活性劑量對(duì)肝藥酶抑制西咪替丁60~700.75~1.5251.00.4g,bid或每餐0.2g加臨睡前0.4g+雷尼替丁50~601~22~38~125.0150mgbid+/-法莫替丁431~3.52.5~4124020mgbid-尼扎替丁901~3285.0150mgbid-羅沙替丁851~348~126.075mgbid-H2受體拮抗劑的療效比較法莫替丁作用時(shí)間長(zhǎng)，每12ｈ給藥1次，能夠持續(xù)有效抑制胃酸分泌，提高胃內(nèi)pH值。04延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物抗酸藥作用機(jī)制：口服后能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，緩解疼痛和促進(jìn)潰瘍愈合。代表藥物：鋁碳酸鎂、氧化鎂、氫氧化鋁、碳酸鈣等。010204延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物胃黏膜保護(hù)藥作用機(jī)制：增加碳酸氫鹽分泌、改善黏膜血流或在黏膜表面形成保護(hù)層增強(qiáng)黏膜抵抗力。代表藥物：鉍劑、硫糖鋁、前列腺素衍生物。04延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物抗Hp感染的藥物《第四次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法。抗生素的組成方案：①羥氨芐青霉素+克拉霉素；②羥氨芐青霉素+左氧氟沙星；③羥氨芐青霉素+呋喃唑酮；④四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。療程為10d或14d04延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物抗Hp感染的藥物青霉素過(guò)敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。療程為10d或14d04延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物促胃動(dòng)力藥作用機(jī)制：加速胃排空，減少促胃液素分泌，減輕胃酸對(duì)胃粘膜的損害，用于消化性潰瘍伴有消化不良或胃潴留。代表藥物：甲氧氯普胺（胃復(fù)安）、多潘立酮（嗎丁啉）、莫沙必利。04延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物解除平滑肌痙攣藥物解除平滑肌痙攣的藥物主要有阿托品、山莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄片等。04延時(shí)符用藥注意事項(xiàng)1.必須堅(jiān)持治療4～6周，期間不宜隨意更換藥物，療程結(jié)束后及時(shí)復(fù)查。2.維持治療：正規(guī)維持治療方案：H2受體阻斷劑標(biāo)準(zhǔn)劑量的半量，睡前服用；NSAIDs潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防推薦使用PPI或米索前列醇；間隙全劑量療：當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)時(shí)，可給予1個(gè)療程的全劑量治療。按需治療：在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)給予短程治療，癥狀消失后即停藥，目的在于控制癥狀而讓潰瘍自發(fā)愈合。04延時(shí)符用藥注意事項(xiàng)3.避免同時(shí)使用對(duì)胃、十二指腸黏膜有損傷作用的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛等。4.抗酸藥：氫氧化鋁凝膠：可致便秘、導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、增加闌尾穿孔的危險(xiǎn)；碳酸氫鈉或碳酸鈣：易引起脹氣；5.鉍劑：口中可能帶有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色；療程最長(zhǎng)不得超過(guò)4周，以防體內(nèi)鉍的蓄積，損傷腎臟及中樞；04延時(shí)符用藥注意事項(xiàng)6.黏膜保護(hù)膜制劑：不要于餐后服用，應(yīng)多在上腹痛前、腹痛時(shí)臨時(shí)服用；不要與鐵劑、鈣劑及喹諾酮類等多種藥物合用，以免影響藥物吸收。7.米索前列醇：頭暈、頭痛、腹部不適、腹瀉，對(duì)子宮有收縮作用，孕婦禁用。8.潰瘍病活動(dòng)期應(yīng)停用胃黏膜損害藥物如阿司匹林。04延時(shí)符患者教育1.生活規(guī)律，按時(shí)進(jìn)餐；2.避免食用一些刺激胃酸分泌的食物；3.注意碗筷消毒或采用分餐制避免HP交叉感染；4.戒煙戒酒；5.告知患者HP根除方案的潛在不良反應(yīng)及用藥依從性的重要性。02延時(shí)符第六節(jié)慢性阻塞性肺疾病目錄

Contents03延時(shí)符慢性阻塞性肺疾病概述治療藥物的合理使用用藥注意事項(xiàng)與患者教育04延時(shí)符慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾?。?/p>

是由于慢性支氣管炎和肺氣腫導(dǎo)致氣流受限為特征的一類疾病。氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，部分患者可伴有氣道高反應(yīng)性，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。04延時(shí)符慢性阻塞性肺疾病概述病

因遺傳因素：缺乏α1-抗胰蛋白酶，與非吸煙者的肺氣腫形成有關(guān)吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素空氣污染：煙塵、二氧化硫、動(dòng)物糞便、煤炭等職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：工業(yè)廢氣等呼吸道感染及社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位04延時(shí)符慢性阻塞性肺疾病概述臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫或黏液性；合并感染時(shí)痰量增多，轉(zhuǎn)為膿痰；氣促或呼吸困難晚期伴體重下降、食欲減退，精神抑郁等。可并發(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。04延時(shí)符慢性阻塞性肺疾病概述臨床表現(xiàn)體征：桶狀胸；呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸；部分患者可聞及濕性啰音和/或干性啰音。低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺等。04延時(shí)符慢性阻塞性肺疾病概述分期1.急性加重期：患者呼吸道癥狀加重，超過(guò)日常變異水平，需要改變治療方案。2.穩(wěn)定期：

咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)到急性加重前的狀態(tài)。04延時(shí)符治療藥物的合理使用常用治療藥物支氣管擴(kuò)張劑：是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施首選吸入治療β2受體