心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房課件

病例資料

患者黃長(zhǎng)生，男，83歲，因突發(fā)頭昏、言語不利、左側(cè)偏癱1小時(shí)于6月12日18:20入院。入院癥見：頭昏，意識(shí)模糊，言語不利，吐字含糊不清，回答尚切題，左側(cè)偏癱，活動(dòng)障礙。精神差，二便未排。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。

既往史：冠心病心肌缺血型心房顫動(dòng)，腦梗塞遺留左側(cè)肢體乏力。

過敏史：無

陽性體征：雙肺呼吸音粗，少許干性啰音，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力2級(jí)，CT示：右側(cè)枕葉及丘腦區(qū)新見斑片狀低密度陰影，左肺上葉后段、左下葉北段及雙側(cè)下葉后段見斑片狀低密度陰影。心電圖示：心房顫動(dòng)，ST-T改變。6月13日查血常規(guī)wbc13.12×10^9/L,L5.2%,N89.9%.血清鉀3.21mmol/L,腦鈉肽5081pg/ml。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)—中經(jīng)絡(luò)（肝腎陰虛，風(fēng)陽上擾）

西醫(yī)診斷：1.腦梗塞2.腦萎縮3.冠心病心肌缺血型

心功能Ⅲ級(jí)

房顫并快速心室率補(bǔ)充診斷肺部感染

1心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房治療情況1、中藥湯鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，治法滋養(yǎng)肝腎，平息內(nèi)風(fēng)。2、護(hù)胃、抗凝、抗血小板聚集，護(hù)心，擴(kuò)心、腦部血管，改善腦部供血、代謝及對(duì)癥支持。3、拉西地平降壓，美托洛爾抗心衰，阿司匹林抗血小板聚集，非那雄胺治前列腺增生。4、一級(jí)護(hù)理病重，心電監(jiān)護(hù)，測(cè)脈搏，心率血壓Q2h，記24小時(shí)尿量，低鹽低脂飲食。5、運(yùn)用中醫(yī)特色技術(shù)，有耳穴壓豆，穴位貼敷，艾條灸。2心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房床旁查看病人1、望：望神、望舌、望形體、望呼吸。2、聞：3、問：意識(shí)、飲食、二便、睡眠、中醫(yī)特色技術(shù)操作的效果及有無不良反應(yīng)。4、切：心臟聽診（四個(gè)區(qū)）、測(cè)血壓、脈搏、肢體肌力。

健康指導(dǎo)（護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任與病人溝通）：耳穴壓豆處疼痛時(shí)可隨時(shí)調(diào)節(jié)手法力度，堅(jiān)持每日按壓3~5次，可自行按摩百會(huì)、囟會(huì)、神腕，印堂等穴位；注意飲食清淡，少鹽，多食水果、蔬菜和含纖維素的食物，注意預(yù)防便秘；定時(shí)翻身，輕拍背部，幫助其咳嗽排痰，防止墜積性肺炎的發(fā)生；由于局部循環(huán)受阻皮膚營(yíng)養(yǎng)發(fā)生障礙，故應(yīng)注意皮膚、會(huì)陰部的護(hù)理及壓瘡預(yù)防。定時(shí)用35%紅花乙醇按摩受壓部位，變換體位，并用溫水擦身等以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，活血化瘀。保持皮膚干燥，床單位平整，及時(shí)更換濕污的衣被。協(xié)助患者正確變換體位，避免推、拉、扯、等動(dòng)作，預(yù)防壓瘡勤換內(nèi)衣褲，勤剪指甲，取下義齒，加床欄。安置癱瘓肢體于功能位，以防范強(qiáng)直性痙攣。平放患肢，手關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)稍屈；下肢用夾板、支架將足底墊起，使踝關(guān)節(jié)呈90度，避免肩關(guān)節(jié)內(nèi)收，足下垂及下肢外旋。3心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房責(zé)任護(hù)士匯報(bào)護(hù)理內(nèi)容、提出護(hù)理難點(diǎn)1.護(hù)理措施及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)2.床邊體查結(jié)果：

①目前情況①軀體移動(dòng)障礙與肢體活動(dòng)障礙有關(guān)②中醫(yī)操作后的效果

②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

③語言溝通障礙④知識(shí)缺乏與對(duì)病情及治療不了解有關(guān)⑤有皮膚受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

⑥有外傷的危險(xiǎn)⑦有誤吸的危險(xiǎn)⑧潛在并發(fā)癥——腦疝⑨潛在并發(fā)癥——墜積性肺炎⑩潛在并發(fā)癥——泌尿系感染

3.健康指導(dǎo)：4.提出護(hù)理難點(diǎn)：

①生活起居①排便護(hù)理

②飲食指導(dǎo)②偏癱的恢復(fù)③情志護(hù)理③情志的護(hù)理

④用藥指導(dǎo)

4心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房討論階段

護(hù)士長(zhǎng)：責(zé)任護(hù)士在臨床工作中能按照護(hù)理方案對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，對(duì)病人的癥狀改善取得比較好的效果，沒有護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，下面我們就病人的護(hù)理措施與護(hù)理難點(diǎn)進(jìn)行一個(gè)討論。飲食的總原則：

清淡，易消化為原則，多食水果、蔬菜和含纖維素的食物，忌甘甜、甜膩、辛辣、助火生痰之品。結(jié)合患者的中醫(yī)辨證分型，患者宜多食蘿卜、冬瓜、絲瓜、赤小豆等化痰利水之品。羅秋瑩：排便護(hù)理：可予腹部按摩，或按揉關(guān)元，大腸俞、脾俞、七海、足三里等穴位，每天1次，每次10~15分鐘；或以蜂蜜水沖飲、番瀉葉泡茶；或用大黃、芒硝、皂角各15克，水煎成200ml，用紗布或棉球蘸取藥液涂于臍腹部，已促進(jìn)腸蠕動(dòng)。排便時(shí)，告知病人切勿努責(zé)，以免發(fā)生意外，加重病情。

5心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房討論階段

護(hù)士長(zhǎng)：生活起居方面還有什么補(bǔ)充？

向美娜：結(jié)合患者的實(shí)際情況與發(fā)病季節(jié)，做好夏季養(yǎng)生的健康教育。

1、病室應(yīng)清潔、安靜，空氣流通、涼爽、但要避免病人直接吹風(fēng)，以免外邪侵入。以自然光線為主，可偏暗，室溫24~28°。保持空氣濕度50%-60%,室內(nèi)有空調(diào)裝置。注意夜間睡眠和午睡，午睡時(shí)間不宜過長(zhǎng)，會(huì)影響心腦供血，太短疲勞得不到恢復(fù)，時(shí)間30分左右為宜。

2、急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)，特別要求頭部制動(dòng)，其去枕平臥；病人不宜頻繁更換體位，宜臥氣墊床。

6心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房討論階段護(hù)士長(zhǎng)：情志護(hù)理是重點(diǎn)也是難點(diǎn)，大家對(duì)情志方面有什么補(bǔ)充？黃夢(mèng)：耐心做好情志調(diào)暢、給予疏導(dǎo)、解釋和安慰，使病人了解有關(guān)疾病的調(diào)護(hù)知識(shí)，解除其緊張、恐懼、急躁情緒。尤其強(qiáng)調(diào)制怒，從而使氣血運(yùn)行流暢，減少復(fù)發(fā)因素。為避免病人情緒激動(dòng)，消除不穩(wěn)定的情緒，也可選用針對(duì)性的情志療法，如看電視、聽廣播，做保健，以分散其對(duì)疾病的注意力，感受生活的樂趣；

多與病人接觸交流，了解其心理動(dòng)態(tài)情緒，鼓勵(lì)家屬多探視；向病人解釋所患疾病的性質(zhì)、預(yù)后、治療方案及目的，消除其緊張情緒，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；患者從正常人突然喪失活動(dòng)能力及語言能力，以至喪失生活自理及工作能力，在感情上難以承受，故常出現(xiàn)抑郁、焦慮等情緒變化，喜怒無常，甚至人格改變，因多安慰鼓勵(lì)病人配合治療及康復(fù)鍛煉。盡量避免讓病人情緒激動(dòng)。江燕群；指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法。如音樂療法，談心釋放法，轉(zhuǎn)移法?；颊邞?yīng)忌暴怒、驚恐、過度思慮以及過喜。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，親朋好友多探視，多給予情感支持。

7心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房討論階段下面再談?wù)動(dòng)盟幍淖o(hù)理，江燕群補(bǔ)充下江燕群1）溶栓抗凝藥物：嚴(yán)格把握適應(yīng)癥、禁忌癥嚴(yán)格掌握劑量監(jiān)測(cè)意識(shí)和血壓、監(jiān)測(cè)出凝血功能，防治出血傾向和顱內(nèi)出血防治栓子脫落2）擴(kuò)血管藥物：副作用：頭面部脹痛、顏面發(fā)紅、血壓降低監(jiān)測(cè)血壓緩慢滴注囑病人或家屬勿自行調(diào)節(jié)滴速3）利尿脫水藥物：劑量不宜過大、時(shí)間不宜過長(zhǎng)、防脫水過度致血容量不足和電解質(zhì)紊亂，定期復(fù)查電解質(zhì)4）低分子右旋糖酐、尿激酶：過敏試驗(yàn)8心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房討論階段護(hù)士長(zhǎng)：對(duì)于中風(fēng)患者偏癱的護(hù)理是關(guān)鍵，下面請(qǐng)黃馨頤來說說。黃馨頤：

1.肢體功能鍛煉護(hù)理

訓(xùn)練病人早期活動(dòng)：早期活動(dòng)可減少肺部感染和下肢靜脈血栓的發(fā)生，患者病情穩(wěn)定一周后可逐漸增加活動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉，護(hù)理人員通過按摩及被動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以活躍指頭的血液循環(huán)，刺激神經(jīng)機(jī)能從而防止或減輕肌肉骨骼皮膚的廢用性萎縮，并牽伸痙攣肌肉，保持關(guān)節(jié)韌帶及關(guān)節(jié)的正常伸展度，防止關(guān)節(jié)畸形、攣縮。鍛煉過程要循序漸進(jìn)，避免過度勞累。

1)按摩

從入院開始，患肢就處于功能位置，按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫，使皮膚和皮下組織血運(yùn)豐富，改善營(yíng)養(yǎng)，每日2次，每次15－20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩要輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。對(duì)肌張力高的肌群，用安撫性按摩使其放松；對(duì)肌張力低的肌群，則給予按摩或揉捏。2024/6/19心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房討論階段2)在床上活動(dòng)患肢：鼓勵(lì)病人鍛煉患肢，做各種活動(dòng)，如屈曲肘關(guān)節(jié)，把手挪到胸前。用手擦臉，用小球練手指的屈伸并攏分開動(dòng)作。逐漸達(dá)到能上抬癱瘓肢體，這些床上的肢體功能鍛煉為站立和行走創(chuàng)造了必要的條件。

練習(xí)坐起背部墊被褥，讓病人靠著鍛煉軀干肌肉，之后讓病人扶著床檔起坐和獨(dú)立坐起。病人在床上穩(wěn)坐后，讓其坐床沿，使雙下肢下垂并練習(xí)兩下肢活動(dòng)，準(zhǔn)備下地站立和步行。

手的靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練

用小皮球練手指的屈伸、并攏、分開等動(dòng)作；也可通過用匙、用筷、寫字、梳頭、系扣子等動(dòng)作來訓(xùn)練手指。羅秋瑩

2、站、立、走的指導(dǎo)

鍛煉站立和步行：最初由兩人扶著站立，以后可以由一個(gè)人扶著病人或讓病人自己扶著床檔或墻壁獨(dú)立站起，當(dāng)病人能獨(dú)立站立和保持體位平衡后，才能開始跨步動(dòng)作。注意不要讓病人急于行走，主要是讓病人體會(huì)邁步的感覺及保持平衡，逐步達(dá)到能自己行走，老年人可以練習(xí)扶拐或手杖行走。

康復(fù)需要注意

訓(xùn)練與休息相結(jié)合，避免過度疲勞，密切觀察病情，如有不適及時(shí)停止訓(xùn)練，預(yù)防并發(fā)癥，加強(qiáng)保護(hù)，防止受傷。在鍛煉中必須有人照顧，當(dāng)患者有獨(dú)立日常生活能力時(shí)再逐漸脫離助手。

10心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房討論階段護(hù)士長(zhǎng)：接下來向美娜來說說語言溝通障礙的護(hù)理

向美娜：失語對(duì)患者生理和心理上造成的不良影響極大，有的甚至超過運(yùn)動(dòng)功能障礙，語言練越早越好。首先幫助患者學(xué)習(xí)非語言溝通的技巧，取得患者及家屬的支持，通過語言與邏輯性的結(jié)合，訓(xùn)練患者理解語言的能力；其次借書寫方式表達(dá)，將日常用語、短語寫在卡片上，由簡(jiǎn)到繁、由易到難、由短到長(zhǎng)教他朗讀，通過以上方式幫助患者樹立信心。護(hù)士長(zhǎng)：飲食上彭易娟來補(bǔ)充下？彭易娟：

指導(dǎo)病人低鹽、低膽固醇，適量碳水化合物、豐富維生素飲食。控制總熱量，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。多吃富含纖維的食物，如各種蔬菜、水果、糙米、全谷類及豆類，可幫助排便、預(yù)防便秘、穩(wěn)定血糖及降低血膽固醇。選用植物性油脂，多采用水煮、清蒸、涼拌、燒、烤、鹵、燉等方式烹調(diào)；禁食肥肉、內(nèi)臟、魚卵、奶油等膽固醇高的食物；可多選擇脂肪含量較少的魚肉、去皮雞肉等；全蛋每周可吃1—2個(gè)。奶類及其制品、五谷根莖類、肉魚豆蛋類、蔬菜類、水果類及油脂類等六大類食物，宜多樣攝取，才能充分的獲得各種營(yíng)養(yǎng)素。2024/6/111心病科護(hù)理業(yè)務(wù)查房總結(jié)記錄1、穴位貼敷加豐隆、足三里、中脘，用于健脾化痰；加膻中、以寬胸理氣。2、艾條灸加雙足三里引火下行。3、飲食上指導(dǎo)病人吃梨膏滋陰潤(rùn)燥、玉靈膏補(bǔ)心血養(yǎng)心氣。4、情緒上護(hù)士應(yīng)多與病人溝通，采取共情、傾聽、安